福州行政復(fù)議法律文書示范文本（試行）

1、行政復(fù)議法律文書示范文本（試行）一、行政復(fù)議申請(qǐng)1.行政復(fù)議申請(qǐng)書2.口頭申請(qǐng)行政復(fù)議筆錄3.行政復(fù)議代表人推選書4.行政復(fù)議授權(quán)委托書5.法定代表人身份證明書6.第三人參加行政復(fù)議申請(qǐng)書7.接收行政復(fù)議申請(qǐng)材料回執(zhí)8.行政復(fù)議文書送達(dá)地址確認(rèn)書1.行政復(fù)議申請(qǐng)書（公民/法人或其他組織）申請(qǐng)人：（姓名） ，性別： ，出生日期： ，民族： ，身份證（其他有效證件）號(hào)碼： ，工作單位： ，住址（聯(lián)系地址）： ，郵政編碼： ，電話： 。代表人：（姓名） 、（姓名） ?！旧暾?qǐng)人：（法人或其他組織名稱），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼： ， 住所地（聯(lián)系地址）： ，郵政編碼： ，電話： 。法定代表人或主要負(fù)責(zé)人：（姓

2、名） ，職務(wù)： ?！课写砣耍海ü裥彰?，性別： ，出生日期： ，民族： ，身份證（其他有效證件）號(hào)碼： ，工作單位： ，住址（聯(lián)系地址）： ，郵政編碼： ，電話： ?！疚写砣耍海蓭熜彰?，工作單位： ，聯(lián)系地址： ，郵政編碼： ，電話： 。】被申請(qǐng)人：（機(jī)關(guān)名稱） ，住所地（聯(lián)系地址）： 。法定代表人：（姓名） ，職務(wù)： ?！镜谌耍簠⒄丈暾?qǐng)人、被申請(qǐng)人】行政復(fù)議請(qǐng)求：申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人作出的（具體行政行為） ，請(qǐng)求撤銷該具體行政行為（變更、確認(rèn)違法、行政賠償）。事實(shí)和理由：申請(qǐng)人于 年 月 日通過 方式得知該具體行政行為，特申請(qǐng)行政復(fù)議，主要事實(shí)和理由如下： ?！拘姓?fù)議請(qǐng)求

3、：申請(qǐng)人曾要求被申請(qǐng)人履行 法定職責(zé)，請(qǐng)求責(zé)令被申請(qǐng)人履行該項(xiàng)法定職責(zé)。事實(shí)和理由：申請(qǐng)人于 年 月 日通過 方式要求被申請(qǐng)人履行法定職責(zé)，被申請(qǐng)人未依法履行，申請(qǐng)人特申請(qǐng)行政復(fù)議，主要事實(shí)和理由如下： ?！看酥拢ㄐ姓?fù)議機(jī)關(guān)）附件：1.行政復(fù)議申請(qǐng)書副本 份 2.申請(qǐng)人身份證明材料復(fù)印件 3.其他有關(guān)材料 份 4.授權(quán)委托材料（有委托代理人的） 申請(qǐng)人（簽名或蓋章）： 年 月 日 2.口頭申請(qǐng)行政復(fù)議筆錄時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分地點(diǎn)： 申請(qǐng)人：（姓名） ，性別： ，出生日期： ，民族： ，身份證（其他有效證件）號(hào)碼： ，工作單位： ，住址（聯(lián)系地址）： ，郵政編碼： ，電話： 。

4、代表人：（姓名） 、（姓名） 。【申請(qǐng)人：（法人或其他組織名稱），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼： ， 住所地（聯(lián)系地址）： ，郵政編碼： ，電話： 。法定代表人或主要負(fù)責(zé)人：（姓名） ，職務(wù)： 。】委托代理人：（公民姓名） ，性別： ，出生日期： ，民族： ，身份證（其他有效證件）號(hào)碼： ，工作單位： ，住址（聯(lián)系地址）： ，郵政編碼： ，電話： ?！疚写砣耍海蓭熜彰?，工作單位： ，聯(lián)系地址： ，郵政編碼： ，電話： ?！勘簧暾?qǐng)人：（機(jī)關(guān)名稱） ，住所地（聯(lián)系地址）： 。法定代表人：（姓名） ，職務(wù)： 。 【第三人：參照申請(qǐng)人、被申請(qǐng)人】行政復(fù)議請(qǐng)求： 。事實(shí)和理由： 。 以上筆錄經(jīng)本人核對(duì)，確

5、認(rèn)無誤。 申請(qǐng)人（簽名或蓋章）： 年 月 日 記錄人（簽名或蓋章）： 年 月 日3.行政復(fù)議代表人推選書經(jīng)民主合議，現(xiàn)推選（姓名） 、（姓名） 、（姓名） （不超過5人）為申請(qǐng)人不服（被申請(qǐng)人） 作出的（具體行政行為） 【不履行 法定職責(zé)】向（行政復(fù)議機(jī)關(guān)名稱） 申請(qǐng)行政復(fù)議一案的代表人，代表人權(quán)限為： 。代表人（簽名或蓋章）： 申請(qǐng)人（簽名或蓋章）： （或附后申請(qǐng)人簽名名單） 年 月 日（代表人權(quán)限提示：行政復(fù)議代表人的權(quán)限可以為“代為申請(qǐng)行政復(fù)議、代為承認(rèn)、變更行政復(fù)議請(qǐng)求、代為撤回行政復(fù)議申請(qǐng)、代為舉證、代為陳述申辯、代為查閱行政復(fù)議案卷、代為接收行政復(fù)議法律文書”等，具體權(quán)限由申請(qǐng)人與

6、代表人協(xié)商確定。）4.行政復(fù)議授權(quán)委托書（行政復(fù)議機(jī)關(guān)） ：申請(qǐng)人（姓名） 、（姓名） 、對(duì)（被申請(qǐng)人名稱） 作出的（具體行政行為） 【不履行 法定職責(zé)】不服申請(qǐng)行政復(fù)議一案，現(xiàn)委托（姓名） 、（姓名） 為申請(qǐng)人的委托代理人，代理權(quán)限為： 代理期限： 委托人（簽名或蓋章）： 年 月 日 （代理權(quán)限提示：行政復(fù)議代理的權(quán)限可以為“代為申請(qǐng)行政復(fù)議、代為承認(rèn)、變更行政復(fù)議請(qǐng)求、代為撤回行政復(fù)議申請(qǐng)、代為舉證、代為陳述申辯、代為查閱行政復(fù)議案卷、代為接收行政復(fù)議法律文書”等，具體代理權(quán)限由委托人與代理人協(xié)商確定。）5.法定代表人身份證明書 同志現(xiàn)任我單位 職務(wù)，是我單位的法定代表人(或主要負(fù)責(zé)人)，

7、特此證明。 單位：(全稱蓋章) 年 月 日單位住所地：聯(lián)系電話：郵編：6.第三人參加行政復(fù)議申請(qǐng)書申請(qǐng)人（公民）：（姓名） ，性別： ，出生日期： ，民族： ，身份證（其他有效證件）號(hào)碼： ，工作單位： ，住址（聯(lián)系地址）： ，郵政編碼： ，電話： 。申請(qǐng)人（法人或者其他組織）：（名稱） ，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼： ，住所地（聯(lián)系地址）： ，郵政編碼： ，電話： 。 法定代表人或主要負(fù)責(zé)人：（姓名） ，職務(wù)： 。委托代理人：（公民姓名），性別： ，出生日期： ，民族： ，身份證（其他有效證件）號(hào)碼： ，工作單位： ，住址（聯(lián)系地址）： ，郵政編碼： ，電話： 。【委托代理人：（律師姓名） ，工作單位

8、： ，聯(lián)系地址： ，郵政編碼： ，電話： ?！可暾?qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求（行政復(fù)議機(jī)關(guān)）同意申請(qǐng)人作為第三人參加（復(fù)議申請(qǐng)人）不服（復(fù)議被申請(qǐng)人）作出的（具體行政行為）提起的行政復(fù)議一案。 事實(shí)和理由： 此致（行政復(fù)議機(jī)關(guān)）附件：1.第三人參加行政復(fù)議申請(qǐng)書副本 份 2.第三人身份證明材料復(fù)印件 3.其他有關(guān)材料 份 4.授權(quán)委托書（有委托代理人的） 申請(qǐng)人（簽名或蓋章）： 年 月 日 7.接收行政復(fù)議申請(qǐng)材料回執(zhí)復(fù)議具體行政行為名稱接收申請(qǐng)材料清單序號(hào)名稱原件/復(fù)印件頁數(shù)份數(shù)12345678申請(qǐng)人： 接收人： 年 月 日 年 月 日（行政復(fù)議機(jī)關(guān)收件專用章或者行政復(fù)議專用章）注：本回執(zhí)一式兩份，一份交申請(qǐng)人，一份由復(fù)議機(jī)構(gòu)存檔。8.行政復(fù)議文書送達(dá)地址確認(rèn)書為維護(hù)行政復(fù)議當(dāng)事人合法權(quán)益，維持行政復(fù)議正常秩序，經(jīng)本人確認(rèn)，遵守以下行政復(fù)議文書送達(dá)規(guī)定：1.當(dāng)事人在送達(dá)地址確認(rèn)書中所確認(rèn)送達(dá)地址，適用行政復(fù)議期間送達(dá)相關(guān)行政復(fù)議法律文書。2.當(dāng)事人拒絕提供送達(dá)地址的，自然人以其戶籍登記中的住所地、經(jīng)常居所地或者申請(qǐng)書所留地址為送達(dá)地址；法人或者其他組織以其工商登記或者其他依法登記、備案中的住所地為送達(dá)地址