留賓鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施計(jì)劃方案

1、27/27南溪縣留賓鄉(xiāng)衛(wèi)生院2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施方案為貫徹落實(shí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，根據(jù)縣衛(wèi)生局、縣婦幼保健院與縣疾病預(yù)防控制中心要求，結(jié)合我鄉(xiāng)、我院的實(shí)際情況，制定2011年留賓鄉(xiāng)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施方案，具體內(nèi)容 如下：組織領(lǐng)導(dǎo)。成立我院“基本公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組”，由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，落實(shí)專人負(fù)責(zé)各項(xiàng)工作，具體名單與分工見(jiàn)附件一。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)。一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍與非戶籍居民。以036個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等人群為重點(diǎn)。二、居民健康檔案的建立1.轄區(qū)居民到我院接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主

2、要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。同時(shí)為服務(wù)對(duì)象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。2.通過(guò)入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由我院組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫相應(yīng)記錄。3.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。有條件后錄入計(jì)算機(jī)，建立電子化健康檔案。三、居民健康檔案的內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。1.個(gè)人基本情況包括XX、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況與其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)

3、等。3.重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的036個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會(huì)診記錄等。5.農(nóng)村地區(qū)在居民個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上可增加家庭成員基本信息和變更情況,與家庭成員主要健康問(wèn)題,社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況,農(nóng)村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設(shè)置等信息。四、居民健康檔案的使用1.已建檔居民到我院復(fù)診時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，與時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。2.入戶開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過(guò)程中記錄

4、、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。3.對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。4.所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、與時(shí)歸檔。5.農(nóng)村地區(qū)建立居民健康檔案與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相結(jié)合。五、要求1、確定建檔對(duì)象流程圖與居民健康檔案管理流程圖，與時(shí)上墻，對(duì)居民進(jìn)行廣泛宣傳。2、健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過(guò)程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私。3、應(yīng)通過(guò)多種信息采集方式建立居民健康檔案。健康檔案應(yīng)與時(shí)更新，保持資料的連續(xù)性。4、統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用16位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會(huì)為單位，編制居民健康檔

5、案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的XX號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。5、按照國(guó)家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無(wú)缺失。各類檢查報(bào)告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會(huì)診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔。6、健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲(chóng)等要求妥善保管健康檔案，唐平與湯雨潔負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。7、加強(qiáng)信息化建設(shè)，時(shí)機(jī)成熟后應(yīng)利用計(jì)算機(jī)管理健康檔案。8、積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。9、2011年我院將完成健康檔案建立3005

6、份，建檔率要達(dá)到95%以上，合格率達(dá)到95%，使用率達(dá)到10%。健康教育服務(wù)一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)居民。二、服務(wù)內(nèi)容（一）宣傳普與中國(guó)公民健康素養(yǎng)基本知識(shí)與技能（試行）。配合有關(guān)部門開(kāi)展公民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)。（二）對(duì)青少年、婦女、老年人、殘疾人、036個(gè)月兒童家長(zhǎng)等重點(diǎn)人群進(jìn)行健康教育。（三）開(kāi)展合理膳食、控制體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理平衡、改善睡眠、限鹽、戒煙、限酒、控制藥物依賴等健康生活方式和可干預(yù)危險(xiǎn)因素的健康教育。（四）開(kāi)展高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌、結(jié)核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重點(diǎn)疾病健康教育。（五）開(kāi)展食品衛(wèi)生、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、

7、環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、戒毒、計(jì)劃生育等公共衛(wèi)生問(wèn)題健康教育。（六）服務(wù)形式與要求：1.提供健康教育資料（1）發(fā)放印刷資料 2011年印刷12種宣教資料，放置在候診區(qū)、診室、咨詢臺(tái)等處。（2）播放音像資料今年準(zhǔn)備6種DVD視聽(tīng)傳播資料，正常應(yīng)診的時(shí)間內(nèi)，在健教室循環(huán)播放。2.設(shè)置健康教育宣傳欄我院設(shè)置宣傳欄2個(gè)，各村衛(wèi)生室1個(gè)，每個(gè)宣傳欄的面積不少于2平方米，距地面1.51.6米高的位置。每季度更換1次健康教育宣傳欄內(nèi)容。3.開(kāi)展公眾健康咨詢活動(dòng)利用各種健康主題日或針對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)健康問(wèn)題，開(kāi)展健康咨詢活動(dòng)并發(fā)放宣傳資料。2011年開(kāi)展6次活動(dòng)。4.舉辦健康知識(shí)講座每月舉辦一次健康知識(shí)講座，引導(dǎo)居民學(xué)

8、習(xí)和掌握健康知識(shí)和必要的健康技能，促進(jìn)轄區(qū)內(nèi)居民的身心健康。村衛(wèi)生室每?jī)蓚€(gè)月舉辦1次健康知識(shí)講座。三、服務(wù)要求1、配備專（兼）職人員開(kāi)展健康教育工作，每年接受健康教育專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)不少于8學(xué)時(shí)。2、具備開(kāi)展健康教育的場(chǎng)地、設(shè)施、設(shè)備，并保證設(shè)施設(shè)備完好，正常使用。3、制定健康教育年度工作計(jì)劃，保證其可操作性和可實(shí)施性。4、健康教育內(nèi)容要通俗易懂，并確保其科學(xué)性、時(shí)效性。5、要有完整的健康教育活動(dòng)記錄和資料，包括文字、圖片、影音文件等，并存檔保存。每年做好年度健康教育工作的總結(jié)評(píng)價(jià)。6、要加強(qiáng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處、村（居）委會(huì)、社會(huì)團(tuán)體等轄區(qū)其他單位的溝通和協(xié)調(diào)，共同做好健康教育工作。7、

9、要充分發(fā)揮健康教育專業(yè)機(jī)構(gòu)的作用，接受健康教育專業(yè)機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和考核評(píng)估。8、運(yùn)用中醫(yī)理論知識(shí)，在飲食起居、情志調(diào)攝、食療藥膳、運(yùn)動(dòng)鍛煉等方面，對(duì)城鄉(xiāng)居民開(kāi)展養(yǎng)生保健知識(shí)宣教等中醫(yī)健康教育，在健康教育印刷資料、音像資料的種類、數(shù)量、宣傳欄更新次數(shù)以與講座、咨詢活動(dòng)次數(shù)等方面，應(yīng)有一定比例的中醫(yī)藥內(nèi)容。9、考核指標(biāo)：發(fā)放健康教育印刷資料的種類和數(shù)量。播放健康教育音像資料的種類、次數(shù)和時(shí)間。健康教育宣傳欄設(shè)置和內(nèi)容更新情況。舉辦健康教育講座和健康教育咨詢活動(dòng)的次數(shù)和參加人數(shù)。036個(gè)月兒童健康管理服務(wù)一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)居住的所有036個(gè)月兒童。二、服務(wù)內(nèi)容1、新生兒家庭訪視：新生兒出院后周內(nèi)，醫(yī)

10、務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)行，同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后訪視。了解出生時(shí)情況、預(yù)防接種情況，在開(kāi)展新生兒疾病篩查的地區(qū)了解新生兒疾病篩查情況等。觀察家居環(huán)境，重點(diǎn)詢問(wèn)和觀察喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸、臍部情況等。為新生兒測(cè)量體溫、記錄其出生時(shí)體重、身長(zhǎng)，進(jìn)行體格檢查，同時(shí)建立嬰幼兒保健手冊(cè)。根據(jù)新生兒的具體情況，有針對(duì)性地對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、護(hù)理和常見(jiàn)疾病預(yù)防指導(dǎo)。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長(zhǎng)盡快補(bǔ)種。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接受新生兒疾病篩查，告知家長(zhǎng)到具備篩查條件的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)補(bǔ)篩。2、新生兒滿月健康管理：新生兒滿28天后，結(jié)合接種乙肝疫苗第二針進(jìn)行隨訪。重點(diǎn)詢問(wèn)和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便

11、、黃疸等情況，對(duì)其進(jìn)行體重、身長(zhǎng)測(cè)量和發(fā)育評(píng)估。3、嬰幼兒健康管理：滿月后的隨訪服務(wù)均在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行，偏遠(yuǎn)地區(qū)可在村衛(wèi)生室進(jìn)行，時(shí)間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時(shí)，共8次。隨訪服務(wù)內(nèi)容包括詢問(wèn)上次隨訪到本次之間的兒童喂養(yǎng)、患病等情況，為兒童進(jìn)行體格檢查、生長(zhǎng)發(fā)育和心理行為發(fā)育評(píng)估，進(jìn)行心理行為發(fā)育、母乳喂養(yǎng)、輔食添加、傷害預(yù)防、常見(jiàn)疾病防治等健康指導(dǎo)。在兒童68、18、30月齡時(shí)分別進(jìn)行1次血常規(guī)檢測(cè)，對(duì)發(fā)現(xiàn)有輕度貧血兒童的家長(zhǎng)進(jìn)行健康指導(dǎo)。4、根據(jù)低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷的新生兒實(shí)際情況增加訪視次數(shù)，根據(jù)嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育狀況和健康狀況增加隨訪次數(shù)。對(duì)低體重

12、、消瘦、發(fā)育遲緩、中、重度貧血等發(fā)育異常兒童分析原因，與時(shí)轉(zhuǎn)診。5、每次預(yù)防接種前，均要對(duì)兒童進(jìn)行預(yù)防接種禁忌癥的評(píng)估。同時(shí)為滿足生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)的需要，除上述規(guī)定的訪視和隨訪時(shí)間外，在兒童每次接受免疫規(guī)劃范圍內(nèi)的預(yù)防接種時(shí)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行體重、身長(zhǎng)測(cè)量，并將結(jié)果記錄在生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖上。三、服務(wù)要求1、應(yīng)當(dāng)具備所需的基本設(shè)備和條件。2、從事兒童健康管理工作的人員（含鄉(xiāng)村醫(yī)生）應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受過(guò)兒童保健專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。3、按照國(guó)家有關(guān)兒童保健工作規(guī)范的要求進(jìn)行兒童健康管理。4、通過(guò)婦幼衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)掌握轄區(qū)中的適齡兒童數(shù)，必要時(shí)可通過(guò)婦幼衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)外的途徑收集、核對(duì)兒童數(shù)。5、加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，

13、提高服務(wù)質(zhì)量，使更多的兒童家長(zhǎng)愿意接受服務(wù)。6、兒童健康管理服務(wù)在時(shí)間上應(yīng)與預(yù)防接種程序時(shí)間相結(jié)合。7、每次服務(wù)后與時(shí)記錄相關(guān)信息，納入兒童健康檔案。8、考核指標(biāo)：新生兒訪視率、兒童健康管理率、兒童系統(tǒng)管理率。孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)所有孕產(chǎn)婦。二、服務(wù)內(nèi)容（一）孕12周前為孕婦建立孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)，進(jìn)行1次孕早期隨訪。1.孕婦健康狀況評(píng)估：詢問(wèn)既往史、家族史等，觀察體態(tài)、精神等，并進(jìn)行一般體檢、婦科檢查和血常規(guī)檢查，有條件的地區(qū)建議進(jìn)行血型、尿常規(guī)、肝功能、陰道分泌物、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)、HIV抗體檢測(cè)等實(shí)驗(yàn)室檢查。2.開(kāi)展孕早期個(gè)人衛(wèi)生、心理和營(yíng)養(yǎng)保健指導(dǎo)，特別要強(qiáng)調(diào)避免致畸因素和疾

14、病對(duì)胚胎的不良影響，同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。3.根據(jù)檢查結(jié)果填寫第一次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表，對(duì)具有妊娠危險(xiǎn)因素和可能有妊娠禁忌癥與嚴(yán)重并發(fā)癥的孕婦，與時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，并在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。（二）孕1620周、2124周各進(jìn)行1次產(chǎn)前隨訪，對(duì)孕婦的健康狀況和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。1.孕婦健康狀況評(píng)估：通過(guò)詢問(wèn)、觀察、一般體格檢查、產(chǎn)科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)孕婦健康和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育狀況進(jìn)行評(píng)估，識(shí)別需要做產(chǎn)前診斷和需要轉(zhuǎn)診的重點(diǎn)孕婦。2.對(duì)未發(fā)現(xiàn)異常的孕婦，除了進(jìn)行孕期的個(gè)人衛(wèi)生、心理、運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)外，還應(yīng)進(jìn)行預(yù)防出生缺陷的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。3.開(kāi)展自

15、我監(jiān)護(hù)方法指導(dǎo)、分娩準(zhǔn)備教育和母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，并落實(shí)孕24周后到有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)繼續(xù)進(jìn)行產(chǎn)前檢查和住院分娩。4.對(duì)發(fā)現(xiàn)有異常的孕婦，要與時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。出現(xiàn)危急征象的孕婦，要立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)急診。（三）孕2536周、3740周各進(jìn)行1次產(chǎn)前隨訪，重點(diǎn)孕婦應(yīng)在有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行，并酌情增加次數(shù)。1.詢問(wèn)前次產(chǎn)前檢查之后有無(wú)特殊情況出現(xiàn)，特別要關(guān)注孕期并發(fā)癥和合并癥的表現(xiàn)特征。2.測(cè)量體重與血壓，檢查有無(wú)水腫與其他異常，建議復(fù)查血常規(guī)和尿常規(guī)。3.復(fù)查胎位，聽(tīng)胎心率，測(cè)宮底高度、腹圍，并注意胎兒大小與孕周是否相符。4.對(duì)孕婦進(jìn)行孕期保健教育，并督促做好自我監(jiān)測(cè)。（四）

16、產(chǎn)后訪視：在得到分娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)產(chǎn)婦分娩的信息后，應(yīng)于37天內(nèi)到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視，進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo),同時(shí)進(jìn)行新生兒訪視。1.通過(guò)觀察、詢問(wèn)和檢查，了解產(chǎn)婦一般情況、乳房、子宮、出血和惡露、會(huì)陰或腹部傷口恢復(fù)等情況。2.對(duì)康復(fù)正常與出現(xiàn)母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)后便秘、痔瘡、會(huì)陰傷口等問(wèn)題的產(chǎn)婦要進(jìn)行產(chǎn)褥期保健指導(dǎo)和相關(guān)問(wèn)題處理。3.發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)后感染、產(chǎn)后出血、子宮復(fù)舊不佳、妊娠合并癥未恢復(fù)者以與產(chǎn)后抑郁等問(wèn)題的產(chǎn)婦，應(yīng)與時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療。4.通過(guò)觀察、詢問(wèn)和檢查了解新生兒的基本情況。 （五）產(chǎn)后42天健康檢查。1.為正常產(chǎn)婦做產(chǎn)后健康檢查，異常產(chǎn)婦到原分娩醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)

17、檢查。2.通過(guò)詢問(wèn)、觀察、一般體檢和婦科檢查，必要時(shí)進(jìn)行輔助檢查對(duì)產(chǎn)婦康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。3.對(duì)已康復(fù)者進(jìn)行性保健、避孕、生殖道感染、純母乳喂養(yǎng)6個(gè)月等方面的指導(dǎo)。三、服務(wù)要求 （一）開(kāi)展孕產(chǎn)婦健康管理的機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備所需的基本設(shè)備和條件。（二）從事孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)工作的人員（含鄉(xiāng)村醫(yī)生）應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受過(guò)孕產(chǎn)婦保健專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。（三）按照國(guó)家有關(guān)孕產(chǎn)婦保健工作規(guī)范的要求進(jìn)行孕產(chǎn)婦健康管理工作。（四）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、婦聯(lián)、計(jì)生等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦人口信息。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的育齡婦女愿意接受服務(wù)，提高早孕建冊(cè)率。（六）將每次隨訪服務(wù)的信息與檢查結(jié)果

18、準(zhǔn)確、完整地記錄在孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)和孕產(chǎn)婦健康檔案上。（七）積極運(yùn)用中醫(yī)藥方法（如飲食起居、情志調(diào)攝、食療藥膳、產(chǎn)后康復(fù)等），開(kāi)展孕期、產(chǎn)褥期、哺乳期保健服務(wù)。（八）考核指標(biāo)：早孕建冊(cè)率、產(chǎn)前健康管理率、產(chǎn)后訪視率。老年人健康管理服務(wù)一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)65歲與以上常住居民。二、服務(wù)內(nèi)容（一）每年進(jìn)行1次老年人健康管理，包括健康體檢、健康咨詢指導(dǎo)和干預(yù)等。（二）生活方式和健康狀況評(píng)估：包括體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀和既往所患疾病、治療與目前用藥等情況。（三）體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等檢查以與視力、聽(tīng)力和活動(dòng)能力的一般檢

19、查。（四）輔助檢查：每年檢查1次空腹血糖。（五）告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。1.對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對(duì)存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查。3.告知居民進(jìn)行下一次健康檢查的時(shí)間。（六）對(duì)所有老年居民進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防與防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)。三、服務(wù)要求（一）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。（二）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年居民愿意接受服務(wù)。（三）預(yù)約65歲與以上居民接受健康管理。對(duì)行動(dòng)不便、臥床居民可提供預(yù)約上門健康檢查。（

20、四）每次健康檢查后與時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案，具體內(nèi)容詳見(jiàn)城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。（五）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。（六）考核指標(biāo)：老年居民健康管理率、健康體檢表完整率。預(yù)防接種服務(wù)一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)06歲兒童和其他重點(diǎn)人群。二、服務(wù)內(nèi)容（一）兒童預(yù)防接種證（卡）管理。與時(shí)為轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個(gè)月的06歲兒童建立預(yù)防接種證和預(yù)防接種卡等兒童預(yù)防接種檔案。（二）根據(jù)國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，對(duì)適齡兒童進(jìn)行常規(guī)接種。根據(jù)傳染病控制需要，開(kāi)展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗強(qiáng)化免疫、查漏補(bǔ)種和應(yīng)急接種工作。（三）采取預(yù)約、通知單、 、手機(jī)短信、網(wǎng)絡(luò)、口頭、廣播通

21、知等適宜方式，通知兒童監(jiān)護(hù)人，告知接種疫苗的種類、時(shí)間、地點(diǎn)和相關(guān)要求。（四）接種前的工作。接種工作人員在對(duì)兒童接種前應(yīng)查驗(yàn)兒童預(yù)防接種證（卡、?。┗螂娮訖n案，核對(duì)受種者XX、性別、出生日期與接種記錄，確定本次受種對(duì)象、接種疫苗的品種。詢問(wèn)受種者的健康狀況以與是否有接種禁忌等，告知受種者或者其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以與注意事項(xiàng)，可采用書面或（和）口頭告知的形式，并如實(shí)記錄告知和詢問(wèn)的情況。（五）接種時(shí)的工作。接種工作人員在接種操作時(shí)再次查驗(yàn)核對(duì)受種者XX、預(yù)防接種證、接種憑證和本次接種的疫苗品種，核對(duì)無(wú)誤后嚴(yán)格按照預(yù)防接種工作規(guī)范規(guī)定的接種月（年）齡、接種部位、接種途徑、

22、安全注射等要求予以接種。（六）接種后的工作。告知兒童監(jiān)護(hù)人，受種者在接種后應(yīng)留在留觀室觀察30分鐘。接種后與時(shí)在預(yù)防接種證、卡（簿）上記錄，有條件的地區(qū)錄入計(jì)算機(jī)并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。與兒童監(jiān)護(hù)人預(yù)約下次接種疫苗的種類、時(shí)間和地點(diǎn)。（七）處理、報(bào)告和登記疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)。如發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，接種人員應(yīng)按照預(yù)防接種工作規(guī)范的要求進(jìn)行報(bào)告和處理。同時(shí)應(yīng)與時(shí)向所在地的縣級(jí)衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告，并填寫疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)報(bào)告卡。三、服務(wù)要求（一）接種單位要求。接種單位必須為區(qū)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的預(yù)防接種單位，并具備有疫苗儲(chǔ)存和運(yùn)輸管理規(guī)范規(guī)定的冷藏設(shè)施、設(shè)備和冷鏈管理制度并按照要

23、求進(jìn)行疫苗的領(lǐng)發(fā)和冷鏈管理，保證疫苗質(zhì)量。（二）接種人員要求。承擔(dān)預(yù)防接種的人員應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士或者鄉(xiāng)村醫(yī)生資格，并經(jīng)過(guò)縣級(jí)或以上衛(wèi)生行政部門組織的預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后持證方可上崗。（三）主動(dòng)發(fā)現(xiàn)預(yù)防接種對(duì)象。積極通過(guò)民政、公安部門等多種渠道，采取各種辦法，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)未建卡建證的兒童。（四）接種服務(wù)。每半年對(duì)責(zé)任區(qū)內(nèi)兒童的預(yù)防接種卡進(jìn)行1次核查和整理。合理安排接種門診日。（五）考核指標(biāo)：建證率、接種率。傳染病報(bào)告和處理服務(wù)一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)法定傳染病病人、疑似病人、密切接觸者與相關(guān)人群。二、服務(wù)內(nèi)容（一）發(fā)現(xiàn)、登記規(guī)范填寫門診日志、入/出院登記本、X線室或化驗(yàn)室檢

24、測(cè)結(jié)果登記本。首診醫(yī)生在診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)傳染病病人、疑似病人后，按照要求填寫中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡。（二）報(bào)告1.報(bào)告程序與方式在規(guī)定時(shí)間內(nèi)使用傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)告。根據(jù)疫情，當(dāng)懷疑有傳染病暴發(fā)流行的可能時(shí)，應(yīng)依據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。2.報(bào)告時(shí)限發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人以與按照甲類管理的傳染病時(shí)，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時(shí)，應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)將傳染病報(bào)告卡通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)告。對(duì)其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報(bào)告的傳染病病原攜帶者，在診斷后應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。3.

25、做好傳染病報(bào)告的訂正工作，對(duì)漏報(bào)的傳染病病人，應(yīng)與時(shí)補(bǔ)報(bào)。（三）處理1.病人處置。對(duì)傳染病患者，原則上要求就地隔離治療，不具備隔離條件和相應(yīng)救治能力的單位，應(yīng)將病人與其病歷記錄復(fù)印件一并轉(zhuǎn)移至具備相應(yīng)救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.消毒處理。依照法律、法規(guī)的規(guī)定，對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以與醫(yī)療廢物，實(shí)施消毒和無(wú)害化處置。3.病人的流行病學(xué)調(diào)查和隨訪。協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好流行病學(xué)調(diào)查和重點(diǎn)管理的傳染病居家病人的隨訪工作。4.密切接觸者管理。協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)查找密切接觸者，按照有關(guān)要求做好管理工作。（四）協(xié)助上級(jí)專業(yè)防治機(jī)構(gòu)做好結(jié)核病和艾滋病患者的宣傳、指導(dǎo)服務(wù)以與非住院病人的治

26、療管理工作，相關(guān)技術(shù)要求參照有關(guān)規(guī)定。三、服務(wù)要求（一）建立健全傳染病報(bào)告管理制度。配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告管理工作，定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、技能的培訓(xùn)。（二）傳染病病種報(bào)告、報(bào)告卡填寫等工作按照國(guó)家法律、法規(guī)與有關(guān)管理規(guī)范執(zhí)行。（三）做好相關(guān)服務(wù)記錄，傳染病報(bào)告卡應(yīng)至少保留3年。 （四）考核指標(biāo)：）傳染病疫情報(bào)告率、傳染病疫情報(bào)告與時(shí)率。高血壓患者健康管理服務(wù)一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲與以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）高血壓篩查1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲與以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室就診時(shí)為其測(cè)量血壓。2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張

27、壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，與時(shí)轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（二）對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供4次面對(duì)面的隨訪。1.測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥與處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理

28、的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.詢問(wèn)患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。 6.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)。（1）對(duì)血壓控制滿意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同

29、類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以與出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。7.對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（三）高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。老年患者進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。三、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)

30、合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、 追蹤和家庭訪視等方式。（三）可通過(guò)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)診與門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對(duì)于血壓值為130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建議每半年測(cè)量1次血壓。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國(guó)高血壓防治指南對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后與時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。（七）考核指標(biāo)：高血壓患者健康管理率、高血壓患者規(guī)范管理

31、率、管理人群血壓控制率。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲與以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）型糖尿病篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（二）對(duì)確診的2型糖尿病患者，要提供每年4次的面對(duì)面隨訪。1.測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（每

32、分鐘心率超過(guò)100次/分鐘）；體溫超過(guò)39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期與哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。4.詢問(wèn)患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。6.根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，

33、預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以與出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。7.對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（三）2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)

34、能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查，老年患者進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。三、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、 追蹤和家庭訪視等方式。（三）要以轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)診、門診服務(wù)、常規(guī)化驗(yàn)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病情況。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后與時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。（

35、七）考核指標(biāo)：糖尿病患者健康管理率、糖尿病患者規(guī)范健康管理率、管理人群血糖控制率。重性精神疾病患者管理服務(wù)一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺(jué)、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等。二、服務(wù)內(nèi)容（一）建立健康檔案在將重性精神疾病患者納入管理的時(shí)候，除需要由家屬提供來(lái)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立居民健康檔案。除個(gè)人基本信息外，還包括患者監(jiān)護(hù)人XX、監(jiān)護(hù)人 、初次發(fā)病時(shí)間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對(duì)家庭社會(huì)的影響、關(guān)鎖情況等。（二）隨訪對(duì)于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，與時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。具體內(nèi)容如下:1.危重情況緊急處理：詢問(wèn)和檢查有無(wú)出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為，以與急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病。若有，對(duì)癥處理