疼痛及疼痛處理流程教學材料課件

1、疼痛及疼痛處理流程李菲2013年6月定 義 疼痛的分類疼痛規(guī)范化疼痛處理的原則或目的：有效緩解疼痛；盡可能減少藥物不良反應；最大程度地提高病人的軀體功能和滿意度；全面提高患者的生活質量；同時盡可能降低治療成本。疼痛（pain):是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。疼痛的分類病理學時間傷害感受性神經病理性混合性急 性慢 性癌性非癌性神經病理性疼痛是指當神經纖維受損或神經系統(tǒng)因創(chuàng)傷或疾病發(fā)生異常改變時產生自發(fā)沖動，引起的痛感會投射到神經起源部位，稱之神經病理性疼痛。其通常定位較差，可表現(xiàn)為間斷性針刺、撕裂感，或表現(xiàn)為感覺遲鈍、感覺麻木、感覺過敏或感覺異常。常需聯(lián)合用抗抑郁藥、抗驚

2、厥藥和神經阻滯等方法。急性疼痛指短期存在（少于3個月），通常發(fā)生于傷害性刺激之后的疼痛。突發(fā)性疼痛是一種特殊類型的急性疼痛，通常是指由于疼痛強度突然增加導致接受藥物治療的患者在原有鎮(zhèn)痛水平上出現(xiàn)短暫的疼痛。慢性疼痛：疼痛持續(xù)3個月即可定義為慢性疼痛。其會導致患者產生抑郁和焦慮，對身心造成極大傷害，并嚴重影響其生活質量，并可能在沒有任何確切病因和組織損傷的情況下持續(xù)存在。定義 影響癌痛治療的因素癌痛的 原因及分類癌痛癌 痛癌痛（cancer pain）:是指癌癥、癌癥相關性病變及抗癌治療所致的疼痛。影響癌痛治療的障礙因素醫(yī)務人員藥品供應管理患者及家屬對癌痛及鎮(zhèn)痛治療工作重視不夠對癌痛評估不足，未

3、常規(guī)使用疼痛評估方法。對癌痛鎮(zhèn)痛藥物及輔助用藥知識不足。主要表現(xiàn)：鎮(zhèn)痛藥物選擇及結構不合理；誤認為非阿片類藥更安全；對非阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應不夠重視；誤認為阿片類鎮(zhèn)痛藥僅限制性用于癌痛難忍的終末期癌癥患者。誤認為哌替啶是首選強效鎮(zhèn)痛藥；對阿片類鎮(zhèn)痛藥成癮及呼吸抑制等不良反應的過度恐懼；對阿片類藥物劑量滴定及個體化給藥認識不足；對鎮(zhèn)痛治療輔助用藥的選擇認識不足；鎮(zhèn)痛治療的用藥時機及綜合治療方案的制定存在較大盲目性;對鎮(zhèn)痛藥的合理應用及管理政策不熟悉，過度擔心藥物濫用及流弊。鎮(zhèn)痛藥品種還不能充分滿足臨床需要?；颊攉@取鎮(zhèn)痛藥，尤其是阿片類鎮(zhèn)痛藥不夠方便。鎮(zhèn)痛藥品的費用較高，不少患者無法承受長期鎮(zhèn)痛

4、治療的藥品費用。管理部門及管理人員過度擔心鎮(zhèn)痛藥品成癮，過度擔心藥品濫用及流弊，而忽視保障鎮(zhèn)痛藥的合理醫(yī)療用藥。缺乏癌痛及鎮(zhèn)痛治療知識。擔心過早使用鎮(zhèn)痛藥，今后無鎮(zhèn)痛藥可用。患者不愿用阿片類止痛藥的原因有：擔心用阿片類藥（不愿成為吸毒者）；害怕阿片類藥物中存在引起精神異常的成分；擔心過早用阿片類藥，今后疼痛加重則可能無法控制疼痛。害怕開始用阿片類藥就是接近死亡的信號。 擔心向醫(yī)務人員敘述疼痛，會分散醫(yī)生對抗癌治療的注意力，甚至終止抗癌治療。希望做一位好患者，擔心敘述疼痛會被認為不是堅強的好患者。誤認為疼痛意味著癌癥已發(fā)展至晚期，拒絕承認病情加重，因此不愿敘述疼痛及不愿接受鎮(zhèn)痛治療。誤認為接受強

5、阿片類治療就意味著開始吸毒及放棄抗癌治療。不愿告訴醫(yī)生止痛治療無效。宗教、社會觀念及教育的影響，認為應該忍受疼痛。癌痛的分類與處理分類和范例所占比例（%）主要處理腫瘤侵犯所致的疼痛 腫瘤侵犯骨骼 腫瘤侵犯神經叢、腦膜 腫瘤侵犯內臟、軟組織抗腫瘤治療所致的疼痛 術后疼痛 化療后疼痛 放療后疼痛 與腫瘤相關的疼痛與腫瘤或治療無關的疼痛 關節(jié)炎、風濕、痛風7080102088抗腫瘤、引流、止痛鎮(zhèn)痛、對癥處理鎮(zhèn)痛、對癥處理鎮(zhèn)痛腫瘤侵犯所致的疼痛抗腫瘤治療所致的疼痛與腫瘤相關的疼痛與腫瘤或治療無關的疼痛癌痛的原因及分類當癌細胞直接浸潤、壓迫或轉移至骨、神經、內臟器官、皮膚和軟組織時，可能引起嚴重的癌癥疼

6、痛。在因癌癥浸潤轉移直接侵犯所引起的疼痛原因中，約50%的癌痛原因是癌癥骨轉移所致，其余50%的癌痛是因腫瘤壓迫侵犯神經，或侵犯骨、腸道或軟組織所致。7080%手術、放療及化療等抗腫瘤治療可能導致患者出現(xiàn)疼痛，如手術后疤痕痛、神經損傷、幻肢痛；放療引起的疼痛；局部損害、周圍神經、纖維化、放射性脊髓炎；化療后的黏膜炎、周圍神經病變、栓塞性靜脈炎。1020%8%癌癥患者長期臥床不起、壓瘡、便秘、肌肉痙攣等可能引起疼痛。8%骨關節(jié)炎、風濕、痛風、糖尿病末梢神經痛、脊椎關節(jié)強硬癥等評估 治療護理 隨訪 處理流程計劃內容原則方法評 估動態(tài)評估疼痛 指疼痛的發(fā)作、治療效果及轉歸。相信患者主訴 醫(yī)護人員主動

7、詢問癌癥患者的疼痛病史，仔細傾聽患者關于疼痛的主訴，相信患者關于疼痛感受的敘述。由于患者對疼痛感受的描述受自身情緒、信仰、文化、社會等多方面因素影響，因此應該鼓勵患者充分講述疼痛的感受與疼痛相關的病史，并鼓勵患者積極參與疼痛評估。全面評估疼痛 包括：腫瘤及疼痛病史、性質、程度、疼痛對生活質量的影響、鎮(zhèn)痛治療史、體檢及相關檢查。疼 痛 病 史部位及范圍性 質程 度時間及頻率對生活的影響 疼痛治療史放射性及牽扯性疼痛 燒灼痛、刺痛、絞痛等NRS 、VRS、 VAS持續(xù)、間斷、慢性與發(fā)作性突發(fā)性兼有生理、心理、精神、社交 鎮(zhèn)痛藥種類、劑型、劑量、途徑、間隔、效果、反應等 腫瘤病史了解患者的腫瘤發(fā)病和

8、診斷治療過程個人史既往史患病史、有無合并疾病、重要器官功能狀況、過敏史等檢查患者神經系統(tǒng)檢查相關實驗檢查數字分級法(NRS)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無痛最痛0：無痛，1-3：輕度疼痛，4-6：中度疼痛，7-10：重度疼痛主訴評估法（VRS）0級 無痛1級（輕） 有疼痛但可忍受，生活正常， 睡眠無干擾 2級（中） 疼痛明顯，不能忍受， 要求服用鎮(zhèn)痛藥， 睡眠受干擾3級（重） 疼痛劇烈，不能忍受， 需用鎮(zhèn)痛藥物， 睡眠受嚴重干擾 可伴自主神經紊亂或被動體位。VAS視覺模擬法無痛劇痛臉評分法 治療計劃的制定需要考慮患者的疼痛強度、疼痛類型、基礎健康狀態(tài)、合并疾病，以及患者對鎮(zhèn)痛效

9、果的期望和對生活質量的要求，采用藥物、非藥物和綜合治療方法。 要重視對藥物不良反應的處理，鎮(zhèn)痛藥物與控制不良反應的藥物應合理配伍，同等考慮，決不能等患者耐受不了時才考慮處理。此外，在疼痛治療過程中，不能忽視對心理、精神問題的識別與處理。癌痛治療抗癌治療藥物治療非藥物 治療 手術放化療心理物理 三階梯止痛 止痛原則口服給藥 注意細節(jié) 個體給藥階梯給藥 按時給藥 疼痛很無奈！口服給藥是首選的給藥途徑，無創(chuàng)、簡單、安全。除非急性疼痛或口服不能耐受，考慮其他給藥途徑。 癌痛多表現(xiàn)為持續(xù)性慢性過程，按時給藥時止痛藥物可在體內達到穩(wěn)態(tài)血液濃度，有效緩解基礎性疼痛。常選擇持續(xù)鎮(zhèn)痛時間長的控緩釋型藥物。 按時

10、給藥后，患者的疼痛可緩解，出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛時，還應按需給予快速止痛治療，常選擇起效快的即釋型藥物。 第一階梯代表藥對乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生 第二階梯代表藥曲馬多、可待 因第三階梯代表藥嗎啡、羥考酮、芬太尼 三階梯止痛方案的療效 80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者的疼痛得以解除沒有痛的感覺真好！制定止痛方案前應全面評估患者的具體情況，如：肝腎功能、基礎疾病、全身狀況等，有針對性的開展個體化的止痛治療。止痛治療時的細節(jié)是指可能影響止痛效果的所有潛在的因素，既包括疼痛的全面評估、準確的藥物治療，動態(tài)隨訪等，又包括患者的心理、精神、宗教信仰、經濟狀況、家庭及社會支持等

11、諸多方面。阿片類藥物的不良反應便 秘惡心、嘔吐 過度鎮(zhèn)靜癌痛綜合癥的護理定 義護 理 癌的發(fā)生發(fā)展有一定規(guī)律，即細胞的無休止和無序的分裂，具有侵襲性和轉移性。因此，神經的受侵與破壞、骨轉移、激發(fā)感染、實質臟器被膜的牽張以及中空臟器的梗阻等，形成了臨床常見的癌痛綜合癥。骨痛綜合癥護理做好放療宣教、護理、做好護送工作。囑患者走路時謹慎，防止摔倒或被撞到；不可用力提物或高舉物品，有病變的部位盡量少承受重量，改變動作時要緩慢。病變累及脊柱時，多臥床休息，減輕脊柱的負擔，選擇硬板床。起床、翻身時要有醫(yī)護人員或家屬的幫助，軸線翻身，動作要緩慢 ，防止損傷脊髓，造成癱瘓。如已發(fā)生骨折，按骨科上石膏或牽引護理

12、。骨溶解抑制劑口服劑應空腹或飯前1小時服用，注射劑不可直接靜脈推注，必須緩慢靜脈滴注。盆腔癌痛綜合癥少進食辛辣食物，注意營養(yǎng)。保持大便通暢，養(yǎng)成良好的排便習慣。保持會陰部清潔。教會患者保持舒適的方法，如放松、變換體位、熱敷等。癌性肝痛綜合癥給患者心理安慰，提供情感支持。低流量吸氧。清淡飲食，忌油膩；有出血情況，需禁食。觀察強阿片類鎮(zhèn)痛藥的副作用。癌性腸絞痛綜合癥禁食，做好口腔護理。保持胃管通暢，有效減壓。5Fu持續(xù)化療患者要觀察消化道反應。癌性胸痛綜合癥吸氧。有胸水者可選用半臥位或坐位。癌性臂叢神經痛綜合癥觀察有無放射性肺炎的發(fā)生：咳嗽，白色泡沫痰，呼吸急促。應停止放療，給大劑量抗生素加激素聯(lián)合應用，吸氧，保暖臥床休息。放療易引起上肢淋巴水腫，抬高患肢，理療。椎體重建術的護理：術前查血常規(guī)，血小板，如局部毛發(fā)長的患者要備皮；術后臥床24小時，觀察肢體活動情況，血壓變化。癌性頭痛綜合癥吸氧，以改善腦組織缺氧。頭顱放療后急性反應期會出現(xiàn)腦水腫，致顱內壓升高，密切觀察突發(fā)性或進行性加重的頭痛、嘔吐、嗜睡等，做好患者及家屬的宣教工作。靜滴甘露醇。防墜床和跌倒，臥床休息時上床欄。護士在疼痛管理中的作用護士是疼痛