疼痛規(guī)范化治療課件

1、疼痛規(guī)范化治療綱 要疼痛控制現(xiàn)狀疼痛治療的新認識癌性疼痛全面鎮(zhèn)痛解析WHO三階梯止痛原則25年：回顧與思考WHO三階梯”止痛的制定背景資源貧乏的國家多數(shù)病人就診時其癌癥已處于晚期晚期癌癥患者已不能從預防和治愈性治療手段中獲益疼痛是其最常見的伴隨癥狀疼痛往往很劇烈嚴重影響患者的生活質(zhì)量WHO：每個國家的癌癥控制工程都須包含姑息治療服 務，所有晚期病人都要得到止痛WHO癌癥止痛專家Foley博士訪談：WHO三階梯”止痛發(fā)表20周年的成就.疼痛治療管理：1-3對癌癥患者疼痛的認識不統(tǒng)一疼痛的影響因素復雜對嗎啡成癮性的擔心鎮(zhèn)痛藥物選擇復雜缺乏統(tǒng)一的、合理用藥的指導原則對嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物的政策限制WHO癌

2、癥止痛專家Foley博士訪談：WHO三階梯”止痛發(fā)表20周年的成就.疼痛治療管理：1-3WHO“三階梯”止痛的制定背景WHO “三階梯” 止痛的發(fā)展1986年WHO發(fā)布“癌癥止痛”第一版11990年進入我國22006年：發(fā)表20周年11. WHO癌癥止痛專家Foley博士訪談：WHO三階梯”止痛發(fā)表20周年的成就.疼痛治療管理：1-32. 劉端祺,告別癌痛“三階梯”止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展.中國醫(yī)療前沿.2006，4：81-83中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物 弱阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物 強阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物 疼痛輕度中度重度疼痛消失三階

3、梯止痛方案WHO癌癥止痛專家Foley博士訪談：WHO三階梯”止痛發(fā)表20周年的成就.疼痛治療管理：1-3三階梯止痛的基本原則口服按時按階梯個體化細節(jié)花WHO癌癥止痛專家Foley博士訪談：WHO三階梯”止痛發(fā)表20周年的成就.疼痛治療管理：1-3口服給藥口服是人類攝入物質(zhì)的最佳途徑- 簡單、經(jīng)濟、易于接受口服給藥，可以最大程度避免藥物毒性和藥物依賴- 更易于控制和更有自主性口服給藥吸收影響因素少；吸收完全；調(diào)整劑量方便;患者依從性好不易成癮及產(chǎn)生耐藥Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3.

4、Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.按時給藥 即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。個體化給藥 對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準量。應該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。注意具體細節(jié) 對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應，目的是要患者能獲得最佳療效而發(fā)生的副作用卻最小?！叭A梯”止痛的主導思想足量、充分鎮(zhèn)痛強調(diào)止痛藥是大多數(shù)癌癥病人止痛的關(guān)鍵

5、正確認識阿片類藥物在疼痛治療中的作用強調(diào)強阿片藥是多數(shù)病人止痛不可缺少的藥物WHO癌癥止痛專家Foley博士訪談：WHO三階梯”止痛發(fā)表20周年的成就.疼痛治療管理：1-3止痛“三階梯” 的作用對疼痛強度進行充分評估指導合理應用止痛藥減少臨床疼痛治療中的差異提高臨床決策的質(zhì)量在普及教育，促進強阿片藥為主的藥物 應用方面起到重要作用。WHO癌癥止痛專家Foley博士訪談：WHO三階梯”止痛發(fā)表20周年的成就.疼痛治療管理：1-3三階梯治療效果循證醫(yī)學：大多數(shù)疼痛可以通過“三階梯”達到止痛的目的1一組最大病例數(shù)(1229例)的報告顯示2： 嚴格用三階梯治療，71%患者成功止痛。2005年14篇循證

6、醫(yī)學的腫瘤疼痛治療,僅2篇使用 一階梯藥物達1周至1個月1.WHO癌癥止痛專家Foley博士訪談：WHO“三階梯”止痛發(fā)表20周年的成就.疼痛治療管理：1-32. Ventafridda et al 1987“三階梯”止痛推廣20年的成就從認識到實踐都發(fā)生了翻天覆地的變化樹立了正確應用阿片類藥物治療癌痛的理念各國政府修改相關(guān)法律、法規(guī)的依據(jù)止痛藥的消耗量(嗎啡為代表)從不足2噸增加到20多噸受益患者逾數(shù)千萬影響戒毒的局面并未出現(xiàn)李曉梅,WHO三階梯止痛指南20年.中國醫(yī)療前沿.2006，4：87“三階梯”止痛在我國的推廣成就掃盲基本結(jié)束全醫(yī)療界對此原則已有所了解持續(xù)半個世紀的“度冷丁”情結(jié)被動

7、搖嗎啡年消耗量（衡量癌痛止痛水平的標志） 80年代初 目前幾千克 200余千克累計上千萬名患者獲益與國際水平相比仍明顯落后劉端祺,告別癌痛“三階梯”止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展.中國醫(yī)療前沿.2006，4：81-83目前對“三階梯”的爭論中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載是否需要第二階梯？弱阿片類藥物并不優(yōu)于足量NSAIDs 是否需要第二階梯？臨床經(jīng)驗表明：將疼痛分為三個階梯比較有用選擇范圍更大對阿片類藥物的反應由多種因素決定疼痛嚴重程度、阿片類藥物暴露史、年齡、癌癥程度、 伴發(fā)疾病等。每個人的止痛需求不同個體化1. WHO癌癥止痛專家Foley博士訪談：WHO三階梯”止痛發(fā)表20周年的成就

8、.疼痛治療管理：1-32. 李曉梅,WHO三階梯止痛指南20年.中國醫(yī)療前沿.2006，4：87“弱阿片類”和“強阿片類”的定義是否合適？命名基于臨床藥理學的研究結(jié)果阿片受體部分激動劑和純激動劑的效果不同即釋阿片與控釋阿片的作用不同阿片類藥物止痛效果、不良反應個體差異很大 所有癌癥病人如需要都必須給予提供完全激動劑1. WHO癌癥止痛專家Foley博士訪談：WHO三階梯”止痛發(fā)表20周年的成就.疼痛治療管理：1-32. 李曉梅,WHO三階梯止痛指南20年.中國醫(yī)療前沿.2006，4：87第三階梯的阿片類藥物能否作為一線治療？新病人須按照其疼痛強度進入相應階梯如病人已有重度疼痛，就應選擇第三階梯

9、的藥物而不必以第一階梯的藥物開始。1. WHO癌癥止痛專家Foley博士訪談：WHO三階梯”止痛發(fā)表20周年的成就.疼痛治療管理：1-32. 李曉梅,WHO三階梯止痛指南20年.中國醫(yī)療前沿.2006，4：87中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載嗎啡是否為最重要的第三階梯藥物？以前嗎啡是首選的阿片類藥物現(xiàn)在羥考酮芬太尼美沙酮氫嗎啡酮嗎啡一直是這些藥物進行比較的金標準1. WHO癌癥止痛專家Foley博士訪談：WHO三階梯”止痛發(fā)表20周年的成就.疼痛治療管理：1-32. 李曉梅,WHO三階梯止痛指南20年.中國醫(yī)療前沿.2006，4：87“90的癌癥病人通過系統(tǒng)治療可獲得疼痛控制”是否正確？W

10、HO止痛階梯研究：77100晚期癌痛病人可控制疼痛三階梯止痛在臨床試驗中得到檢驗1. WHO癌癥止痛專家Foley博士訪談：WHO三階梯”止痛發(fā)表20周年的成就.疼痛治療管理：1-32. 李曉梅,WHO三階梯止痛指南20年.中國醫(yī)療前沿.2006，4：87中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載是否忽略了非藥物手段治療疼痛？WHO止痛指南包含許多信息：三階梯止痛重視患者主觀因素“緩解患者的心理、社會及精神問題是非常重要的?！彼幬锛胺撬幬锸侄蜗嘟Y(jié)合藥物治療與心理輸導并重1. WHO癌癥止痛專家Foley博士訪談：WHO三階梯”止痛發(fā)表20周年的成就.疼痛治療管理：1-32. 李曉梅,WHO三階梯止痛

11、指南20年.中國醫(yī)療前沿.2006，4：87是否應將介入治療列為第4階梯？ 止痛階梯主要集中于使用藥物方法治療疼痛介入治療的討論須在使用止痛階梯的情況下考慮止痛階梯基于疼痛強度而不是治療策略根據(jù)病人需要，每個階梯都可以使用介入技術(shù)1. WHO癌癥止痛專家Foley博士訪談：WHO三階梯”止痛發(fā)表20周年的成就.疼痛治療管理：1-32. 李曉梅,WHO三階梯止痛指南20年.中國醫(yī)療前沿.2006，4：87“三階梯”止痛的新認識中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載三階梯止痛的新認識藥物治療方面：嗎啡仍然為中至重度疼痛治療的金標準強阿片類藥物用于中度癌痛取得同樣好的效果小劑量強阿片類比大劑量二階梯藥

12、物更安全、有效可兼用于二、三階梯的新止痛藥的出現(xiàn)如：羥考酮病人必須依疼痛強度進入不同的階梯需要確定哪些類型病人對何種藥物和劑型更加敏感介入治療可能適合于中重度病人,應根據(jù)病人需要選用三階梯止痛的新認識歐洲臨終關(guān)懷協(xié)會建議（英國癌癥雜志，2001）：確定嗎啡在中到重度疼痛中的金標準作用肯定和更新了WHO的指南氫嗎啡酮和羥考酮是可供選擇的有效藥物經(jīng)皮芬太尼適用于疼痛穩(wěn)定或無法口服的病人經(jīng)粘膜芬太尼和椎管內(nèi)嗎啡有一定作用中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載根據(jù)疼痛原因和強度給藥炎性痛和骨關(guān)節(jié)痛：非甾類消炎藥對不同強度疼痛都是良好選擇有環(huán)氧化酶抑制藥使用禁忌或相對禁忌的患者：曲馬多、羥考酮、氫嗎啡酮甚

13、至芬太尼都是適應癥應注意滴定劑量并預防副作用發(fā)生三階梯止痛應用藥物的新認識中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載NSAIDs類藥物的安全性令人擔憂COX2抑制劑：腎臟副作用、心肌缺血、水鈉潴留、高血壓等心血管事件COX1抑制劑：美國：死亡15000-16500人/年英國：消化道出血2000人/年大型（250000例）NSAIDs應用研究，連續(xù)用藥兩個月：20患者將發(fā)生內(nèi)窺鏡下消化道潰瘍每70名患者中有1名將發(fā)生癥狀性潰瘍每150名患者中將有1名發(fā)生出血性潰瘍每1200名患者中有1例發(fā)生致死性出血性潰瘍對阿片類藥物的新認識中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載盡早使用阿片類藥物控制癌痛2010年NC

14、CN (National Comprehensive Cancer Network) 癌痛治療臨床實踐指南ESMO(歐洲腫瘤內(nèi)科學會）癌痛治療指南國外最新文獻疼痛強度評價（疼痛強度評分方法PAIN-8)疼痛 7-10（疼痛急癥）疼痛 4-6 疼痛 1-3 短效阿片類藥物快速滴定a 開始使用腸道處理方案b需要時使用抗嘔吐方案b需要時合并使用鎮(zhèn)痛藥c心理治療d短效阿片類藥物滴定a 開始使用腸道處理方案b需要時使用抗嘔吐方案b需要時合并使用鎮(zhèn)痛藥c開始教育活動e心理治療d如果患者未接受鎮(zhèn)痛治療， 考慮NSAID對乙酰氨基酚f短效阿片類藥物滴定a 開始使用腸道處理方案b需要時使用抗嘔吐方案b需要時合并

15、使用鎮(zhèn)痛藥c開始教育活動e心理治療dPAIN-2PAIN-4 ： 快速滴定指南PAIN-4 ： 快速滴定指南或者PAIN-5 ： 緩慢滴定指南PAIN-5 ： 緩慢滴定指南24小時重新綜合評價24-48小時重新綜合評價24-72小時重新綜合評價后續(xù)治療PAIN-3癌痛控制的四個步驟(Sydney Stick Man)European Journal of Pain （2001） 5 (Suppl. A): 5-14WHO癌痛治療三階梯原則是我們進行癌痛治療的基礎(chǔ)。如何在該三階梯治療基礎(chǔ)上構(gòu)建治療原則呢？掌握緩解癌痛四步法對臨床實踐會有很大幫助中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載不應擔心阿片類藥

16、物的“成癮性”！“精神依賴”者用藥的目的是追求欣快感癌癥患者很難出現(xiàn)疼痛本身是對阿片類藥物最強的拮抗因素患者大腦優(yōu)勢興奮灶是疼痛及其對止痛的強烈要求，口服、按時、個體化口服給藥是最安全和方便的給藥途徑使用控緩釋劑型，很難形成瞬間血藥濃度高峰達不到迅速出現(xiàn)心理依賴性所需要的劑量及濃度嚴格的醫(yī)療管理和醫(yī)學監(jiān)護劉端祺,告別癌痛“三階梯”止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展.中國醫(yī)療前沿.2006，4：81-83不應擔心阿片類藥物的“成癮性”！循證醫(yī)學證據(jù)：大大低于交通事故的發(fā)生率產(chǎn)生心理依賴性的患者極其罕見劉端祺,告別癌痛“三階梯”止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展.中國醫(yī)療前沿.2006，4：81-83弱阿片藥

17、在癌痛治療中的使用日漸減少弱阿片藥增加劑量不能變成強阿片藥可待因在體內(nèi)10%-15%需轉(zhuǎn)換成嗎啡發(fā)揮作用人群中1%-29%左右缺乏此酶,更導致止痛作用減弱弱阿片藥與強阿片藥的劑量轉(zhuǎn)換是相對的,一般來說需重新滴定劑量弱阿片藥一般無控緩釋劑型,不便長期給藥速釋和控緩釋藥物的選擇對于慢性疼痛和癌痛患者：控緩釋藥物的選擇能提供更好的止痛治療癌痛是慢性和持續(xù)性需持續(xù)控制疼痛控緩釋藥物能達到更穩(wěn)定的血藥濃度能更好地減低副作用并發(fā)揮穩(wěn)定的治療效果速釋和短效藥物僅用于藥物滴定或突破痛。因爆發(fā)痛發(fā)生突然,持續(xù)時間不定,速釋藥物應選擇潛伏期短,可控性強的藥物強阿片類藥物的選擇優(yōu)先選擇口服制劑阿片類藥物輪替使用在嗎

18、啡與羥考酮、美沙酮、氫嗎啡酮、芬太尼之間進行每個階梯都要有輔助藥物治療止痛藥的不良反應或增加止痛效果1. WHO癌癥止痛專家Foley博士訪談：WHO三階梯”止痛發(fā)表20周年的成就.疼痛治療管理：1-32. 李曉梅,WHO三階梯止痛指南20年.中國醫(yī)療前沿.2006，4：87中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載關(guān)于“三階梯”止痛的思考仍有部分難治性癌癥疼痛的止痛效果不理想遵循“三階梯止痛”原則制定個體化治療方法：個體化分析診斷癌癥疼痛并個體化綜合止痛治療確定哪些類型病人對何種藥物和劑型更加敏感治療策略上“因地制宜”盡早應用鴉片類藥物阿片類藥物輪替可以增加治療效果疼痛控制現(xiàn)狀發(fā)生率高2004年歐

19、洲共同體的一項調(diào)研顯示，在30,701名反饋者中，有5,627人(18%)有中到重度疼痛;平均疼痛持續(xù)時間7年。在我國，2004年對6城市18所醫(yī)院的門診統(tǒng)計，1個月慢性疼痛門診病人達130,488人。疼痛控制現(xiàn)狀控制率低2005年一項國際調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，疼痛沒有得到有效控制的比例在歐洲為40%，日本77%，澳大利亞64%，新西蘭60%。芝加哥和布里斯班的調(diào)查都顯示，癌痛未控制的患者比例都超過50%。我國有63.4%-87%的癌痛患者未得到充分治療距WHO提出的“讓癌痛患者無痛”的號召甚遠。規(guī)范化疼痛治療的目標消除疼痛控制軀體癥狀將心理負擔降至最低最大限度地提高生活質(zhì)量孫燕，羅愛倫麻醉藥品臨床使

20、用與規(guī)范化管理培訓教材鎮(zhèn)痛治療的新理念平衡鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛的倡導疼痛生理學研究的飛速進展單一的藥物和方法不可能達到充分鎮(zhèn)痛并使不良反應減少聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案（平衡鎮(zhèn)痛）、多模式互補方法治療疼痛、通過不同鎮(zhèn)痛藥物作用的相加和協(xié)同以達到充分鎮(zhèn)痛，同時因藥物劑量的減低而使不良反應減少摘自衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓教材疼痛治療中的新認識NSAIDs長期應用的安全性對弱阿片藥物的認識WHO三階梯的更新不應擔心阿片類藥物的“成癮性”！中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載NSAIDs長期應用的安全性傳統(tǒng)的非選擇性的NSAIDs： 長期應用可伴有威脅生命的器官并發(fā)癥： 消化道出血、血小板功能

21、障礙、腎損害、 過敏反應等對乙酰氨基酚：肝臟損害長期服用NSAIDs，安全性令人擔憂-NSAIDs長期應用的安全性選擇性COX-2抑制劑雖對血小板無作用，但可引起心肌缺血、水鈉潴留、高血壓等心血管事件一項羅非昔布（萬絡）對腺瘤樣息肉的預防作用試驗，發(fā)現(xiàn)羅非昔布可明顯的增加患者心肌梗死或腦卒中的發(fā)生率FDA在2005年2月發(fā)布了有關(guān)公眾健康的建議，敦促醫(yī)生依據(jù)昔布類藥物的心血管潛在危險性和個體化治療原則，權(quán)衡藥物風險-獲益長期服用NSAIDs，安全性令人擔憂-對弱阿片藥物的認識20世紀70和80年代，臨床藥理學家廣泛使用“弱阿片藥物”和“強阿片藥物”名稱，作為臨床藥理學研究的藥物分類。弱阿片藥物

22、：可待因、曲馬多、丁丙諾菲等強阿片藥物：嗎啡、羥考酮、芬太尼等WHO三階梯原則基于這些研究，所以沿用了這些名稱。-對弱阿片藥物的認識弱阿片藥在癌痛治療中的使用日漸減少弱阿片類藥物: 以可待因為代表,用于緩解輕到中度疼痛?？纱蛟隗w內(nèi)10%-15%需轉(zhuǎn)換成嗎啡發(fā)揮作用人群中1%-29%左右缺乏此酶,更導致止痛作用減弱弱阿片藥增加劑量不能變成強阿片藥弱阿片藥與強阿片藥的劑量轉(zhuǎn)換是相對的,一般來說需重新滴定劑量弱阿片藥一般無控緩釋劑型，不便長期給藥，患者的依從性下降-對弱阿片藥物的認識大部分弱阿片類藥物只聯(lián)合使用( 如與對乙酰氨基酚聯(lián)用、且只用于急性疼痛)。雖然復合劑型中的弱阿片類藥物可能沒有封頂效

23、應, 但藥物的安全服用劑量被復合劑中的有封頂效應的成分所限制（如復方制劑的用量受其中NSAIDs類藥物的限制）。中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載 NSAIDs強阿片類輕度中度重度非阿片類藥物NSAIDs輔助用藥弱阿片類 輔助用藥NSAIDs輔助用藥一線治療輕到中度疼痛 二線治療中到重度疼痛或疼痛沒有得到控制三線治療難治性疼痛對乙酰氨基酚NSAIDs輔助用藥阿片類NSAIDs輔助用藥脊柱/硬膜外阿片類藥物可樂定局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)全麻全面鎮(zhèn)靜局部麻醉藥-WHO三階梯的更新-WHO三階梯的更新注重止痛效果的同時關(guān)注副反應進行危險因素的分層；劃分高危、低危人群重視高危人群的副反應

24、預防重視疼痛強度判斷的同時重視疼痛性質(zhì)的分類-不應擔心阿片類藥物的“成癮性”！“精神依賴”者用藥的目的是追求欣快感癌癥患者罕見出現(xiàn)疼痛是阿片類藥物副反應最強的拮抗因素口服、按時、個體化口服給藥是最安全和方便的給藥途徑使用控緩釋劑型，一般不會形成血藥濃度高峰達不到出現(xiàn)心理依賴性所需要的劑量及濃度嚴格的醫(yī)療管理和醫(yī)學監(jiān)護劉端祺,告別癌痛“三階梯”止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展.中國醫(yī)療前沿.2006，4:81-83 治愈，偶然的 緩解，經(jīng)常的 舒服，永遠的 無名氏（十六世紀）中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載Tomas Sydenham（16241689）“上帝為了緩解人類的痛苦而提供的治療中，沒

25、有一個是像阿片一樣普通而有效的”。中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載WHO（1998）消除疼痛是人權(quán)。對癌癥患者而言，不能緩解的疼痛是不可接受的，因為疼痛是可以避免的。 中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載WHO 2000年 全球新診斷癌癥 1000萬人 發(fā)展中國家 550萬人 發(fā)達國家 470萬人中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載WHO預計2020年 全球癌癥生存者 3000萬人 全球年新發(fā)病率 1530萬人 發(fā)展中國家占 930萬人 全球年死亡患者 980萬人 發(fā)展中國家占 670萬人 我國2000年城市中癌癥死亡居首位，農(nóng)村居第二位。年死亡人數(shù)140萬。中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免

26、費下載“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會議上學者提出疼痛列入第五大生命指征2002年第十屆國際疼痛大會上達成如下共識：疼痛被列入五大生命指征： 呼吸、血壓、脈搏、體溫、無痛狀態(tài)中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載重視癌痛治療無 痛人與生俱來的基本狀態(tài),基本權(quán)利,基本要求現(xiàn)代醫(yī)學的重要組成部分，尤其是腫瘤學的重要組成部分現(xiàn)代醫(yī)生的重要工作內(nèi)容，尤其是腫瘤科醫(yī)生的重要工作內(nèi)容盡早積極地控制癌痛，以防止發(fā)展為慢性難治性疼痛是一種疾病專家名言以“WHO三階梯止痛原則”為核心的規(guī)范化癌痛治療中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載癌痛的規(guī)范化治療 Good Pain Mana

27、gement定義按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會推薦的公認的疼痛處理原則及方法，進行癌痛治療原則早期、持續(xù)、有效地消除疼痛限制藥物的不良反應對疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量科學的疼痛評估傾聽與相信患者的主訴，醫(yī)務人員應教會患者及家屬對疼痛的評估方法仔細評估疼痛，通過病史、體檢、相關(guān)檢查，了解癌癥的診治及發(fā)展過程，疼痛的性質(zhì)、程度、疼痛對生活質(zhì)量的影響，藥物治療史及伴隨癥狀及體征評估每次疼痛的發(fā)生、治療效果及轉(zhuǎn)歸中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載 遵循三階梯治療原則-1口服給藥能口服的盡量口服：盡管有許多劑型的出現(xiàn),口服依然是首選給藥途徑中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載不同

28、給藥途徑的比較-1口服給藥的特點：口服是最易被普遍接受的給藥方式藥物吸收影響因素相對較少，如：胃腸蠕動，消化道PH值等吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟、方便、患者依從性強但有首過效應專家通常建議：首選，能口服的盡量口服，僅在嚴重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載不同給藥途徑的比較-2直腸給藥的特點：首過效應很少吸收影響因素有：直腸內(nèi)有無糞便，藥物在直腸中的位置等吸收較完全劑量調(diào)整較容易但一些患者無法接受專家通常建議：無法口服的患者或兒童的選擇不同給藥途徑的比較-3舌下給藥的特點：沒有首過效應藥物吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響藥物吸收較完全專家建

29、議：由于舌下給藥的藥物吸收特點，專家通常建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長期治療的需要中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載不同給藥途徑的比較-4經(jīng)皮膚給藥的特點：無首過效應藥物吸收影響因素較多，如：皮下脂肪的厚薄、外界溫度/濕度，體溫變化等。這些影響主要是個體差異造成的，醫(yī)生無法掌控吸收不完全，殘留量大40-45%不容易劑量調(diào)整對患者生活習慣有影響藥品經(jīng)濟學的劣勢專家通常建議*：不能口服時的一種選擇* 摘自Textbook of Pain譯本疼痛學遼寧教育出版社 遵循三階梯止痛原則-2按時給藥按照藥物的半衰期及作用時間，定時給藥。目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對單一按需給藥的PRN醫(yī)囑 既要

30、有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑過量鎮(zhèn)痛疼痛 遵循三階梯止痛原則-3按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物反對無計劃用藥及錯誤的處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應強阿片類藥物劑量無極限： 藥效不佳時，可增加劑量而不是 增加另一個同類藥物中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載 遵循三階梯止痛原則-4用藥個體化藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)患者疼痛強度、性質(zhì)，對生活質(zhì)量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟承受能力，個體化的選擇藥物，確定劑量中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載遵循三階梯止痛原則-5注意具體細節(jié)：目的：使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時，不良反

31、應最小，從而提高患者的生活質(zhì)量密切觀察，認真評估，耐心滴定，及時恰當?shù)仡A防、處理不良反應中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載處方內(nèi)容及形式醫(yī)囑內(nèi)容：止痛藥+輔助用藥+突發(fā)痛用藥+預防不良反應藥醫(yī)囑形式：長期醫(yī)囑處理慢性痛 短期醫(yī)囑處理突發(fā)痛中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載 控制疼痛的標準數(shù)字評估法的疼痛強度3或達到024小時疼痛危象次數(shù) 324小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù) 3嗎啡劑量滴定時間在5天以內(nèi)，最好2-3天睡眠不受疼痛影響白天安靜時無疼痛站立活動時無疼痛 規(guī)范化疼痛治療注意事項科學地評估疼痛是控制疼痛的前提初始劑量的確定也應個體化要注意鎮(zhèn)痛藥的定位、升級、劑量的調(diào)整重視對心理及精神問題的

32、處理醫(yī)生應視姑息治療為己任要認識到癌痛是總疼痛，它的特點是：引起和加重疼痛的因素除了軀體因素外，還受心理、精神、社會、經(jīng)濟因素的影響嗎啡 癌痛治療的金標準用藥中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載嗎啡首次從罌粟中提純1805年，德國藥劑師Sertrner提純了嗎啡；以希臘睡夢之神Morpheus命名距今已有200年Friedrich Wilhelm Sertrner(1783-1841)全球醫(yī)用嗎啡的消耗趨勢權(quán)威學會的推薦WHO推薦：嗎啡是治療重度癌痛的金標準用藥嗎啡的醫(yī)療消耗量是衡量一個國家癌痛控制狀況的重要指標EAPC推薦：嗎啡是治療中重度癌痛的首選用藥中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載E

33、APC（歐洲姑息治療學會）建議-1中重度癌痛治療的首選用藥是嗎啡嗎啡是“第三階梯”的標準用藥嗎啡有多種劑型嗎啡沒有“天花板效應”有更多的使用經(jīng)驗價格方面的優(yōu)勢廣泛的臨床經(jīng)驗已經(jīng)表明：對于嗎啡的擔心是沒有根據(jù)的EAPC（歐洲姑息治療學會）建議-2應用嗎啡治療癌痛最佳的給藥途徑是口服理想的情況，要備有即釋嗎啡及長效嗎啡制劑（控緩釋嗎啡）即釋片用于處理爆發(fā)痛或劑量滴定長效嗎啡用于按時給藥治療中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載美施康定的有效成份硫酸嗎啡是全球廣泛應用的嗎啡鹽中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載結(jié)構(gòu)更穩(wěn)定的硫酸嗎啡在全球得到廣泛應用嗎啡醋酸嗎啡酒石酸嗎啡鹽酸嗎啡硫酸嗎啡年17-甲基4,

34、5環(huán)氧7,8-二脫氫嗎啡喃3,6-二醇硫酸鹽五水合物（硫酸嗎啡） 硫酸嗎啡：成熟的、結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的嗎啡鹽硫酸嗎啡在全球主要國家應用情況IMS Midas database受體親合性Goldstein A. etal, Life Scl. 1974;14:614美施康定與鹽酸嗎啡緩釋片美施康定（硫酸嗎啡）鹽酸嗎啡藥物穩(wěn)定性熱分解溫度高的嗎啡更穩(wěn)定，不容易產(chǎn)生有毒性的偽嗎啡/氧化嗎啡和去甲嗎啡，其中一些衍生物有相當大的毒性，所以嗎啡制劑的穩(wěn)定性在臨床應用中有重要意義。PH低的嗎啡鹽，酸度大，易于對抗堿性腸溶液，保持穩(wěn)定結(jié)構(gòu)250度分解，PH:4.8200度分解，PH:5.0水溶性水溶性好的藥物，溶解不

35、易受胃腸食物飽和度影響，吸收更充分，更穩(wěn)定。水溶性：64.5mg/ml水溶性：57.1mg/ml制劑技術(shù)獨特的CONTIN控釋技術(shù)，溶解更充分，血藥濃度更平穩(wěn)普通緩釋片與阿片受體的作用阿片受體上有與硫酸腦苷脂（含硫酸酯基）結(jié)構(gòu)，易與硫酸嗎啡中的硫酸根進行高親和力的結(jié)合，使硫酸嗎啡效果增強。阿片受體上沒有與鹽酸根相似結(jié)構(gòu)，無法與鹽酸嗎啡進行高親和力的結(jié)合。美施康定采用獨特的CONTIN控釋技術(shù)更符合慢性癌痛治療的需要中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載口服嗎啡劑型的重要發(fā)展嗎啡控釋片的誕生：1980年全球第一個嗎啡控釋片美施康定（硫酸嗎啡控釋片），在英國正式上市硫酸嗎啡控釋片（美施康定）從出現(xiàn)以

36、來，到目前，已有近100個國家使用，是公認的全球知名品牌它的出現(xiàn)，為WHO三階梯止痛治療原則的推出及實施，奠定了堅實的物質(zhì)基礎(chǔ)自此，控緩釋長效嗎啡制劑在癌痛治療中占據(jù)了重要的位置嗎啡控釋片的誕生硫酸嗎啡控釋片（美施康定）的出現(xiàn)減少了患者用藥次數(shù)，使按時給藥，更易實行大大方便了患者，增加了順應性，減少了護理成本血藥濃度平穩(wěn)，減小了血藥濃度波峰及波谷的變化，不良反應及耐藥性更少發(fā)生，更不易“成癮”與既往的即釋制劑相比，美施康定有更多的劑量規(guī)格（國外共有7個劑量規(guī)格），方便使用第一個嗎啡控釋片美施康定所采用先進、獨特的“CONTIN”控釋技術(shù)硫酸嗎啡控釋片（美施康定）薄膜包衣蠟質(zhì)顆粒壓縮成片纖維顆粒

37、藥物活性物質(zhì)纖維顆粒的水合作用蠟質(zhì)溶蝕外層包衣溶解硫酸嗎啡（活性成分）釋放Thirlwell et al,1989服藥后時間CONTIN控釋技術(shù)保證血藥濃度相對平穩(wěn)口服控釋制劑治療癌痛的優(yōu)勢減少用藥次數(shù)，方便患者長期服用延長藥物有效作用時間，改善夜間睡眠藥物有效成分等量釋放，血藥濃度平穩(wěn)血藥濃度穩(wěn)定，減少不良反應和耐藥性的發(fā)生，更 不易“成癮”因此，口服控釋嗎啡更適合慢性癌痛長期治療的需要口服嗎啡治療癌痛臨床應用的前景中國腫瘤醫(yī)學論壇大量醫(yī)學資料免費下載 中國醫(yī)用嗎啡用量趨勢（千克）數(shù)據(jù)來源：SFDA中國醫(yī)用嗎啡消耗絕對量不足中國醫(yī)用嗎啡人均消耗量不足類別國家數(shù)人口醫(yī)療消耗量百萬KgMg/人A271049.726.72541224.2192.8B672886.773.319610.687.2C-1295.332.92530.1950.9A:發(fā)達國家，B：發(fā)展中國家，C：中國A:B=35.6;A:C=124.1;B:C=3.5近二十年全球麻醉藥品用藥趨勢，蔡志基2002年發(fā)達及發(fā)展中國家的嗎啡醫(yī)療消耗量比較我國嗎啡的臨床應用潛力巨大人均標準（mg/人）嗎啡年消耗量（kg）0.195（中國）2530.68（發(fā)展中）884.01.00（上海）1271.74.555790.910.0012727