病例分析：重癥胰腺炎課件

1、一例急性胰腺炎患者病例分析（續(xù)）病情回顧患者：女 48歲 體重60kg 身高158cm主訴 上腹痛一天現(xiàn)病史 患者于入院前一天上午出現(xiàn)腹痛，就診于我院門診，檢查胃鏡未見明顯異常，下午6：00起腹痛逐漸加重，為全腹疼痛，以左上腹為主，伴氣短、心慌，活動(dòng)后加重。入院當(dāng)天16時(shí)腹痛難以忍受，遂來我院急診，化驗(yàn)提示：淀粉酶測定827U/L；血清脂肪酶2000.0U/L；中性粒細(xì)胞百分比88.6%；白細(xì)胞14.2109/L；立位腹平片未見氣液平面，腹部彩超提示:膽囊結(jié)石，膽囊炎，膽囊周圍滲液，胰腺改變，以“急性胰腺炎”收治入院。既往史 平素健康，否認(rèn)食物藥物過敏史診斷 急性胰腺炎、膽石癥體溫：36.8，

2、脈搏：96次/分，呼吸：21次/分，血壓：116/79mmHg白細(xì)胞 14.2109/L病情回顧 全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）:指感染或非感染因素作用于機(jī)體而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征。敗血癥也可以指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥。臨床特征：持續(xù)高代謝、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)、過度的炎癥反應(yīng)病情回顧胰腺炎分級(jí)術(shù)語定義輕度AP(MAP)無器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥。通常在12周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。中度AP（MSAP）伴有一過性的器官功能衰竭（48小時(shí)內(nèi)自行恢復(fù)），或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭。重度AP（SAP）伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48小時(shí)以上，不能

3、自行恢復(fù)的呼吸、循環(huán)、腎臟功能衰竭，可累及一個(gè)或多個(gè)器官）。病情回顧禁食水、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、胃腸減壓、測血糖等抑酸-埃索美拉唑粉針（NS100ml）40mg 靜脈輸液抑制胰酶分泌-生長抑素粉針（NS50ml）3000ug 泵內(nèi)注入抑制胰酶活性-烏司他丁粉針（5%GS500ml）20wu 靜脈輸液 加貝酯粉針（5%GS250ml）0.3g 靜脈輸液 1/日抗感染-左氧氟沙星氯化鈉注射液 0.3g 靜脈輸液 替硝唑氯化鈉注射液 0.8g 靜脈輸液 1/日保肝-異甘草酸鎂注射液（10%GS250ml）150mg 靜脈輸液 丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉針（NS100ml）1g 靜脈輸液 1/日補(bǔ)液-葡萄糖氯化

4、鈉注射液 500ml 靜脈輸液 +維生素C 2.5g +氯化鉀注射液 10mlContents液體復(fù)蘇 營養(yǎng)支持 12液體復(fù)蘇為什么補(bǔ)補(bǔ)什么補(bǔ)多少補(bǔ)什么復(fù)蘇液體的選擇先鹽后糖，先晶體后膠體，維持正常體液滲透壓，見尿補(bǔ)鉀，后期注意營養(yǎng)支持，補(bǔ)液速度上，應(yīng)先快后慢，注意監(jiān)測調(diào)整。進(jìn)行等滲晶體液補(bǔ)液治療時(shí)，首選乳酸林格氏液（有條件推薦，證據(jù)質(zhì)量等級(jí)中等） 2013年美國大學(xué)胃腸病學(xué)會(huì)急性胰腺炎診治指南補(bǔ)什么乳酸鈉林格液成分：100ml氯化鈉0.6g、氯化鉀0.03g、氯化鈣0.02g、乳酸鈉0.31g比生理鹽水成分完全，可代替生理鹽水使用，以調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)及酸堿平衡。乳酸生成后或再被轉(zhuǎn)化為糖原或丙

5、酮酸，或進(jìn)入三羧酸循環(huán)被分解為水及二氧化碳，因此乳酸鈉的終末代謝產(chǎn)物為碳酸氫鈉，可糾正代謝性酸中毒。高鉀血癥伴酸中毒時(shí)，乳酸鈉可糾正酸中毒并使鉀離子自血及細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。不良反應(yīng)：低鈣血癥、心率加速、血壓升高、體重增加、水腫、血鉀濃度下降補(bǔ)多少除非患者合并心血管疾病和/或腎臟疾病，否則均應(yīng)給予大量補(bǔ)液治療，每小時(shí)輸注等滲晶體液250-500ml。在最初的12-24小時(shí)內(nèi)，早期大量靜脈補(bǔ)液治療對患者有益，此后再進(jìn)行補(bǔ)液治療，患者獲益就不大了（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量等級(jí)中等）。在住院最初6小時(shí)和其后的24-48小時(shí)內(nèi)，應(yīng)頻繁對患者進(jìn)行液體需求情況的再評估。大量補(bǔ)液的目的是降低患者血清尿素氮的水平（

6、強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量等級(jí)中等）。2013年美國大學(xué)胃腸病學(xué)會(huì)急性胰腺炎診治指南液體復(fù)蘇補(bǔ)液葡萄糖氯化鈉注射液 500ml +維生素C 2.5g+氯化鉀注射液 10ml 靜脈輸液轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì) 500ml 靜脈輸液5%葡萄糖注射液 250ml +三磷酸腺苷二鈉氯化鎂粉針 0.3g 靜脈輸液50%葡萄糖注射液 60ml 泵內(nèi)注入 6/日液體復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：尿素氮24h出入量 入量：3210ml 出量：2850mlContents液體復(fù)蘇 營養(yǎng)支持 12營養(yǎng)組成葡萄糖脂肪乳氨基酸維生素微量元素營養(yǎng)支持脂肪乳在胰腺炎患者中的使用研究證實(shí)十二指腸內(nèi)注入脂肪有明顯刺激胰液分泌，但靜脈輸注脂肪乳劑并不增加胰液分

7、泌。對于血脂正常,由脂肪提供30%50%的非蛋白熱卡是安全的，由糖混合供能，可提供必需脂肪酸。脂肪乳劑在急性胰腺炎病人中應(yīng)用的安全問題，關(guān)鍵在于嚴(yán)密的血脂監(jiān)測。營養(yǎng)支持MSAP或SAP患者常先施行腸外營養(yǎng)，待患者胃腸動(dòng)力能夠耐受，及早（發(fā)病48h內(nèi)）實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。 中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：Harris-Benedict公式 女性（BEE）=655.1+9.563W+1.85H-4.676A =1297（kcal）SIRS患者熱卡消耗為Harris-Benedict公式的1.5-2倍：1950-2600（kcal）營養(yǎng)支持轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì) 500ml 靜脈輸液

8、50%葡萄糖注射液 60ml 泵內(nèi)注入6/日5%葡萄糖注射液 100ml +組合維生素粉針1盒 靜脈輸液復(fù)方氨基酸注射液（15-HBC）250ml+丙氨酰谷氨酰胺注射液 10g 靜脈輸液10%葡萄糖注射液 250ml +異甘草酸鎂注射液 150mg 靜脈輸液5%葡萄糖注射液 500ml +烏司他丁粉針 0.3g 靜脈輸液5%葡萄糖注射液 250ml +加貝酯粉針 0.3g 靜脈輸液5%葡萄糖注射液 250ml +三磷酸腺苷二鈉氯化鎂粉針 0.3g 靜脈輸液4kcal/g（25+25+180+5）g=940kcal4kcal/g（17.25g+10g）=109kcal4kcal/g（10+5+5+5）g=100kcal1149（kcal）過程監(jiān)護(hù)葡萄糖的攝入量：7g/kg/d（4.3g/kg）高濃度（25，50