病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件-2

1、規(guī)范化病歷書(shū)寫(xiě)病歷的價(jià)值其價(jià)值具體體現(xiàn)在以下八個(gè)方面： 對(duì)病人而言 對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言 在醫(yī)療方面 在教學(xué)方面 在科研方面 在醫(yī)院管理方面 在法律證據(jù)方面 在醫(yī)療保險(xiǎn)方面病歷書(shū)寫(xiě)的意義1.臨床實(shí)踐中一項(xiàng)十分重要的工作，對(duì)一個(gè)疾病建立正確的診斷和有效的治療必須有一份完整的、真實(shí)的、系統(tǒng)的科學(xué)的病歷。2.病歷書(shū)寫(xiě)是醫(yī)生必須掌握的基本技能和基本訓(xùn)練。是臨床工作中客觀的、原始的第一手資料。3.病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量，通常視為衡量醫(yī)院醫(yī)療和管理水平的一個(gè)重要標(biāo)志。衡量要素 涉及到書(shū)寫(xiě)者的態(tài)度、專(zhuān)業(yè)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)、表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)，以及對(duì)規(guī)章制度理解執(zhí)行情況。病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量規(guī)范內(nèi)涵病歷書(shū)寫(xiě)原則客觀及時(shí)規(guī)范

2、Text原則準(zhǔn)確完整真實(shí)住院病歷入院記錄1病程記錄2出院記錄3ppthi-hoo病案首頁(yè)4入院記錄主訴 主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間，一般不得超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。 主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生的先后順序分別列出，一般不超過(guò)3項(xiàng)。 在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，如發(fā)病幾天就寫(xiě)幾天，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。停經(jīng)7月余，腹痛腹瀉2天，伴惡心嘔吐發(fā)現(xiàn)眼球棕褐色斑2年，漸長(zhǎng)大車(chē)禍傷后頭面部、左手、左肩、右下肢疼痛、流血、活動(dòng)受限4小時(shí)反復(fù)腹痛、腹脹10余年，再發(fā)腹痛伴惡心、肛門(mén)排氣、排便減少3天右肩部、雙手背部及頜面部外傷6天腰部摔傷8小時(shí)現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是指患者本次

3、疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。 內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)

4、(“”)以示區(qū)別。 發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。醫(yī)生在詢問(wèn)現(xiàn)病史及既往史過(guò)程中，一定要詳細(xì)詢問(wèn)患者入院前在家中或在本院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診過(guò)程中正在使用的所有藥品情況，包括藥品的名稱、劑量、使用方法、頻次、服藥的依從性、最后1次用藥時(shí)間等內(nèi)容并據(jù)實(shí)記錄注意既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。 既往史個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史 個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有

5、無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。體格檢查 體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。 內(nèi)容包括體溫（T）、脈搏(P)、呼吸(R)、血壓(BP)，疼痛評(píng)分，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門(mén)，外生

6、殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況 。輔助檢查 輔助檢查指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。 應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療 機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)，并加用（）標(biāo)示。 初步診斷 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 原則：一般主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫(xiě)在前面；次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫(xiě)在后面；并發(fā)癥列在有關(guān)疾病之后；伴發(fā)癥排在最后。再次或多次入院記錄再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次

7、住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。再次或多次入院記錄內(nèi)容據(jù)實(shí)書(shū)寫(xiě)，不得用“同前”或“參閱前病歷”等類(lèi)似字樣代替。 （二）病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 首次病程記錄 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師

8、書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃。病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。診斷依據(jù)及鑒別診斷: 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；并寫(xiě)出鑒別診斷進(jìn)行分析。診療計(jì)劃需提出具體的檢查及治療措施安排，注明檢查完成的具體時(shí)限由主治及以上醫(yī)師制定，制定者需確認(rèn)簽名。 診療計(jì)劃綱要： 入院時(shí)制定的出院計(jì)劃內(nèi)容包括：預(yù)計(jì)的住院天數(shù)、明確個(gè)性化的、可衡量的量化指標(biāo)在出院病程記錄中反映出院時(shí)的狀況與出院計(jì)劃中可衡量指標(biāo)的一致性擬

9、進(jìn)行的診療措施治療方案護(hù)理及生活起居的注意事項(xiàng)出院計(jì)劃日常病程記錄病程記錄要求每天記錄1次，如果就診者處于恢復(fù)期或康復(fù)治療就診者，其生命體征正常、診療方案、醫(yī)囑沒(méi)有更改，沒(méi)有檢查檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)，住院時(shí)間超過(guò)了1個(gè)月的可以3天記錄1次如實(shí)記錄就診者在住院期間的全部病情及治療情況。特別是對(duì)生命體征、病情變化、治療變化、新發(fā)現(xiàn)、診斷改變等要進(jìn)行詳細(xì)記錄和分析，對(duì)可能的預(yù)后（如合并癥等）、各種檢查的結(jié)果、新診療計(jì)劃要有分析和解釋?zhuān)粚?duì)治療效果、藥物反應(yīng)、癥狀的變化要如實(shí)記錄；臨床三級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診意見(jiàn)分析與就診者及其家屬的交流意見(jiàn)也要記錄在病程記錄中。記錄時(shí)間具體到分鐘；禁止出現(xiàn)“病情同前、病情穩(wěn)定”等字

10、眼。27間隔時(shí)間：依據(jù)患者的病情(護(hù)理級(jí)別) 病危：據(jù)病情隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，至少每天1次； 病重：至少2天記錄一次。 對(duì)病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。 會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。28 患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義內(nèi)容 上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn) 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師、副主任或主任醫(yī)師）查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。上級(jí)醫(yī)師首次查房

11、記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)（急危重癥患者24小時(shí)內(nèi)）完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，病?；颊邞?yīng)至少每天1次、病重者2天1次，一般患者應(yīng)每周2次。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄需有上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。疑難危重病例討論 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。

12、危重病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病危患者進(jìn)行病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。交(接)班記錄 交(接)班記錄是指患者主管醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由

13、交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。 交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄 轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成(緊急情況可在轉(zhuǎn)出后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫(xiě))；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情

14、況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié) 階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間超過(guò)30天時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)?；颊哌B續(xù)住院滿1個(gè)月者必須書(shū)寫(xiě)階段小結(jié)（即患者住院第31天必須寫(xiě)階段小結(jié)）。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。接班或轉(zhuǎn)科后第31天應(yīng)書(shū)寫(xiě)階段小結(jié)。搶救記錄 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)

15、實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。有創(chuàng)診療操作記錄 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。會(huì)診記錄 （另頁(yè)書(shū)寫(xiě)）會(huì)診記錄(含會(huì)診意見(jiàn))是指患者在住院期間需要其他科室協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。院內(nèi)會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)

16、會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況應(yīng)于會(huì)診結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)在病程中記錄。術(shù)前小結(jié) 術(shù)前小結(jié)是指在手術(shù)前24小時(shí)內(nèi)，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。急危手術(shù)可免寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在病程記錄中。術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄是手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)

17、師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。手術(shù)記錄 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。手術(shù)安全

18、核查記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和護(hù)士在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前及病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和護(hù)士核對(duì)、確認(rèn)并簽字。 術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是由術(shù)者或手術(shù)第一助手在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)安全核查、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血情況、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)及向患方告知手術(shù)情況等。麻醉相關(guān)記錄麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

19、的記錄。麻醉術(shù)前訪視另立單頁(yè)。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄

20、。麻醉術(shù)后訪視另立單頁(yè)。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。 各種知情同意書(shū) 手術(shù)知情同意書(shū) 麻醉知情同意書(shū) 輸血治療知情同意書(shū) 特殊檢查、特殊治療同意書(shū)其他知情同意書(shū) 醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期時(shí)間具體到分鐘患者或授權(quán)委托人簽署意見(jiàn)并簽名、填寫(xiě)日期時(shí)間具體到分鐘 （三）出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入出院一般信息包括患者一般信息及入出院日期等、入院原因、入院診斷（包括伴發(fā)疾病）、重要的體檢及其他發(fā)現(xiàn)、已經(jīng)實(shí)

21、施的診斷性和治療性操作、重要的藥品治療（包括出院帶藥）、出院診斷、治療效果、出院時(shí)狀態(tài)、出院計(jì)劃等，其中出院計(jì)劃包括：藥物指導(dǎo)（描述具體用法、用藥注意事項(xiàng)、作用、副作用）康復(fù)指導(dǎo)（包括飲食、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)計(jì)劃、切口護(hù)理及需緊急治療的情況等）出院去處及交通工具隨訪指導(dǎo)（包括隨訪醫(yī)師及聯(lián)系方式等）。死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（四）病案首頁(yè)首頁(yè)各項(xiàng)不得空缺，確無(wú)內(nèi)容時(shí)，須在該項(xiàng)目?jī)?nèi)劃“-”線凡須填寫(xiě)數(shù)字時(shí)，一律用阿拉伯?dāng)?shù)字凡欄目中有囗者，需要在囗內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)數(shù)字。欄目中沒(méi)有可填內(nèi)容者，填寫(xiě)“-”醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。用黑色碳素筆簽字。出院診斷的填寫(xiě)：指病人出院時(shí)經(jīng)治醫(yī)師所做的最后診斷 主要診斷：指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病 其他診斷