神外共識(shí)解讀課件

1、神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識(shí)神外抗菌共識(shí)*制定者制定組織中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)中國(guó)病理生理學(xué)會(huì)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)參與專家國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、感染病學(xué)和微生物學(xué)等醫(yī)院感染相關(guān)領(lǐng)域的35位專家5位專家組成編寫秘書組*注：以下皆將神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識(shí)簡(jiǎn)稱神外抗菌共識(shí)為何制定神外抗菌共識(shí) 制定神外抗菌共識(shí)的原因抗菌藥物的不合理應(yīng)用導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果，主要表現(xiàn)在藥物的不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥性方面。神經(jīng)外科患者是醫(yī)院感染的高危群體。既往應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)僅推薦了針對(duì)CNS感染時(shí)應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)建議。制定神外抗菌共識(shí)的目的該共識(shí)目的在

2、于進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物在神經(jīng)外科醫(yī)院感染中的應(yīng)用?？咕幬锏呐R床應(yīng)用，可分為預(yù)防性、經(jīng)驗(yàn)性和目標(biāo)性應(yīng)用，臨床處理難點(diǎn)和不合理應(yīng)用主要集中在前兩種情況。神經(jīng)外科醫(yī)院感染治療的其他手段抗菌藥物是醫(yī)院感染治療的主要手段之一，但絕非感染治療的全部。還應(yīng)強(qiáng)調(diào)感染防控的綜合措施手衛(wèi)生學(xué)嚴(yán)格無(wú)菌操作感染灶的引流清除醫(yī)院感染的防治是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，只有在各級(jí)臨床醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)，并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)防控措施后，抗菌藥物的規(guī)范合理應(yīng)用才能逐步改善神經(jīng)外科感染總論神經(jīng)外科HAP3神經(jīng)外科SSI221目 錄神經(jīng)外科感染發(fā)生率和常見(jiàn)部位神經(jīng)外科住院患者醫(yī)院感染現(xiàn)患率為9.44%，在外科系統(tǒng)中排名第2。神經(jīng)外科ICU的醫(yī)院感染患

3、病率更高，約為20%神經(jīng)外科醫(yī)院感染常見(jiàn)部位見(jiàn)下圖，該共識(shí)就最常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）和手術(shù)部位感染（SSI）*進(jìn)行闡述。神經(jīng)外科醫(yī)院感染常見(jiàn)部位*SSI定義：是指圍手術(shù)期（個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后）發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染（如切口感染、腦膿腫、腦膜炎）神經(jīng)外科常見(jiàn)致病菌神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原菌包括G-菌、G+菌和真菌，以前兩者為主。菌屬常見(jiàn)致病菌G-菌（59.8%-80.3%）銅綠單胞菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動(dòng)桿菌G+菌（15.1%-43.1%）凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌神經(jīng)外科常見(jiàn)病原菌耐藥現(xiàn)狀病原菌較高耐藥率較低耐藥率（敏感）G-桿菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌肺炎克

4、雷伯菌等阿莫西林環(huán)丙沙星慶大霉素大部分三代頭孢菌素等碳青霉烯類頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦鮑曼不動(dòng)桿菌阿莫西林環(huán)丙沙星慶大霉素大部分三代頭孢菌素等頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉稀類G+球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌等常用抗菌藥物對(duì)萬(wàn)古霉素替考拉寧利奈唑胺神經(jīng)外科感染危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素備注侵入性操作是神經(jīng)外科醫(yī)院感染的首要危險(xiǎn)因素。侵入性操作造成的機(jī)械損傷破壞機(jī)體正常的防御和屏障機(jī)制，增加醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。意識(shí)障礙因呼吸道保護(hù)性反射減弱、胃排空延遲、顱內(nèi)壓增高發(fā)生嘔吐等，增高誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，極易并發(fā)肺部感染高齡老年患者免疫力低下，有報(bào)道神經(jīng)外科ICU60歲以上老人醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于ICU平均醫(yī)院感

5、染發(fā)生率（30.3% vs 19.1%）住院時(shí)間長(zhǎng)有研究顯示，當(dāng)住院時(shí)間30d時(shí)醫(yī)院感染發(fā)生率顯著增加（p4h）；再次手術(shù)者；NNIS危險(xiǎn)評(píng)分0分等神經(jīng)外科醫(yī)院感染的抗菌藥物應(yīng)用策略預(yù)防用藥目的：減少以手術(shù)部位感染為主的術(shù)后感染發(fā)病率選藥原則：依據(jù)術(shù)后感染最可能的致病菌種類而定，符合有效、不良反應(yīng)少、給藥方便、價(jià)格低的原則經(jīng)驗(yàn)治療對(duì)臨床診斷為醫(yī)院感染的患者，需立即進(jìn)行抗感染經(jīng)驗(yàn)治療，針對(duì)不同感染部位選擇可覆蓋主要致病菌的抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性用藥參考依據(jù)：各類感染的病原學(xué)分布和當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況既往抗菌藥物使用情況病情的嚴(yán)重度藥物的藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)（PK/PD）特點(diǎn)總 結(jié)神經(jīng)外科感染發(fā)生率在外科系

6、統(tǒng)排名第2，最常見(jiàn)的醫(yī)院感染是HAP，SSI也是神經(jīng)外科常見(jiàn)感染疾病 。神經(jīng)外科感染病原菌以G-菌和G+菌為主，舒普深能夠全面覆蓋神經(jīng)外科常見(jiàn)致病細(xì)菌，對(duì)MDR細(xì)菌也仍舊保持很高的敏感性。抗菌藥物的預(yù)防性和經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用，很大程度取決于流行病學(xué)資料，包括并發(fā)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素和細(xì)菌流行狀況。神經(jīng)外科感染總論神經(jīng)外科HAP3神經(jīng)外科SSI21目 錄神經(jīng)外科HAP定義指入院后48h或以上發(fā)生的肺炎，而且入院時(shí)不處于感染潛伏期根據(jù)發(fā)生時(shí)間分為早發(fā)性（住院4d內(nèi)）和遲發(fā)性（住院5d后），若早發(fā)性HAP存在MDR病原菌危險(xiǎn)因素，按照遲發(fā)性HAP治療發(fā)病率和病死率神經(jīng)外科HAP發(fā)病率在6.11%-6.94%，

7、高于我國(guó)平均HAP發(fā)病率2.33%HAP病死率在20%-50%，重癥HAP病死率高達(dá)70%以上神經(jīng)外科HAP的危險(xiǎn)因素分類危險(xiǎn)因素患者自身相關(guān)因素高齡意識(shí)障礙長(zhǎng)期住院應(yīng)激反應(yīng)醫(yī)源性因素H2受體阻滯劑的應(yīng)用長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗生素使用免疫抑制劑呼吸道侵襲性操作（氣管插管、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣等）感染控制措施不利神經(jīng)外科HAP常見(jiàn)病原菌常見(jiàn)病原菌神經(jīng)外科HAP混合感染比例高，有報(bào)道高達(dá)37%HAP分類主要病原菌舒普深早發(fā)性HAP肺炎鏈球菌；流感嗜血桿菌；MSSA；甲氧西林敏感腸桿菌遲發(fā)性HAP或VAP除早發(fā)性HAP的病原菌外，還包括以下：銅綠假單胞菌；肺炎克雷伯菌；不動(dòng)桿菌；嗜麥芽窄食單胞菌；MRSA；

8、早發(fā)性HAP存在MDR病原菌危險(xiǎn)因素，按照遲發(fā)性HAP治療早發(fā)性HAP如果具備以下危險(xiǎn)因素，則按照遲發(fā)性HAP治療感染MDR病原菌的危險(xiǎn)因素既往90d內(nèi)接受過(guò)抗菌藥物治療本次住院時(shí)間5d所在社區(qū)或病區(qū)的細(xì)菌耐藥率高居住在養(yǎng)老院或護(hù)理院免疫抑制疾病或免疫抑制治療HAP的臨床診斷依據(jù)以下1-4 項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后,可建立臨床診斷新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重, 并出現(xiàn)膿性痰, 伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和( 或) 聞及濕性啰音WBC 10 x 109 / L 或4小時(shí)）再次手術(shù)

9、者伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿道等感染）神經(jīng)外科SSI常見(jiàn)病原菌和抗菌治療原則常見(jiàn)病原菌2008 Mohnarin2005-2007 CHINET舒普深凝固酶陰性葡萄球菌28%42.5%金黃色葡萄球菌21.5%6.0%不動(dòng)桿菌14%11.9%肺炎克雷伯菌5.6%5.1%大腸埃希菌5.6%5.3%銅綠假單胞菌4.7%6.1%抗菌治療原則病原檢測(cè)，明確診斷藥物應(yīng)對(duì)所懷疑或已經(jīng)證實(shí)的細(xì)菌有良好的抗菌活性藥物能通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦脊液若聯(lián)合用藥，應(yīng)選擇互相有協(xié)同作用的配伍不動(dòng)桿菌感染逐年增加國(guó)外2003-2008年流行病學(xué)調(diào)查顯示：不動(dòng)桿菌感染發(fā)病率逐年增加對(duì)美國(guó)Detroit醫(yī)療中心2003年-20

10、08年就診患者鮑曼不動(dòng)桿菌流行病學(xué)調(diào)查檢出率(每1000例次)鮑曼不動(dòng)桿菌(株)： 566 593 890 751 1175 1239Reddy T. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(5):2235-8.不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率根據(jù)2011年的CHINET數(shù)據(jù)分析顯示，在常用抗菌藥物中，不動(dòng)桿菌對(duì)舒普深耐藥率最低。汪復(fù)等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2012; 12(5):321-329. 耐藥率（%）神經(jīng)外科SSI抗菌治療抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用在神經(jīng)外科，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌是最易引起SSI的病原菌。預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)本院的細(xì)菌耐藥狀況選

11、擇藥物。經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)聯(lián)合使用覆蓋G+菌和G-菌的藥物。菌屬主要病原菌推薦抗菌藥物G-菌以不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等為主對(duì)三四代頭孢、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴、碳青霉烯類坦敏感率高G+菌以葡萄球菌為主耐藥G+菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺高度敏感神經(jīng)外科SSI抗菌治療病原菌目標(biāo)治療一旦病原學(xué)檢查明確，應(yīng)該根據(jù)不同病原菌及藥敏選擇抗菌藥物。病原菌推薦抗菌藥物不動(dòng)桿菌頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素、碳青霉烯腸桿菌科ESBL+大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦ESBL-大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌三四代頭孢菌素、氨曲南銅綠假單胞菌環(huán)丙沙星

12、、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶或碳青霉烯葡萄球菌MRSA、MRCNS萬(wàn)古霉素或利奈唑胺單用或聯(lián)合利福平MSSA苯唑西林總結(jié)舒普深能夠全面覆蓋神經(jīng)外科常見(jiàn)致病細(xì)菌，對(duì)MDR細(xì)菌也仍舊保持很高的敏感性。神經(jīng)外科最常見(jiàn)的感染性疾病是HAP和SSI舒普深能有效針對(duì)神經(jīng)外科SSI常見(jiàn)病原菌，是神經(jīng)外科SSI經(jīng)驗(yàn)治療和目標(biāo)治療的共識(shí)推薦藥物。遲發(fā)性HAP或有MDR病原菌的危險(xiǎn)因素HAP的初始經(jīng)驗(yàn)治療首選舒普深；既往90d內(nèi)使用過(guò)碳青霉烯類的患者用藥時(shí)也應(yīng)考慮選擇舒普深。在神經(jīng)外科HAP病原菌目標(biāo)治療中，共識(shí)推薦舒普深可用于銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、ESBL腸桿菌科細(xì)菌引起的感染疾

13、病。為什么舒普深沒(méi)有被列入“特殊用藥”呢？2009年衛(wèi)生部38號(hào)令 （一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。 （二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。 （三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知 根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)情況，以下藥物作為“特殊使用”類別管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)具體情況增加“特殊

14、使用”類別 抗菌藥物品種。一、第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等； 二、碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕 尼培南/倍他米隆、比阿培南等； 三、多肽類與其他抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等； 四、抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑 等。2009年衛(wèi)生部38號(hào)令 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知 “特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師

15、開(kāi)具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。2009年衛(wèi)生部38號(hào)令 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。2012年衛(wèi)生部84號(hào)令 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號(hào)）舒普深的不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全可靠包括1200余例病人的臨床試驗(yàn)證實(shí)，舒普深不良反應(yīng)發(fā)生率較低不良反應(yīng)發(fā)生率為4.3*最常見(jiàn)的副作用：腹瀉、皮疹和發(fā)熱Kawada Y, Nishiura T, In b-lactamase Blacking Agents Ueda Y NeuHC(eds) University of Tokyo Press, 1986; 69-76 中途停藥率為2舒普深臨床使用耐受性好，中途停藥率低舒普深頭孢哌酮和舒巴坦的合理配伍，誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生 -內(nèi)酰胺酶的活性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他抗生素，減少了單獨(dú)應(yīng)用頭孢哌酮時(shí)對(duì)細(xì)菌耐藥的誘導(dǎo)，延緩了細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)。