神經(jīng)外科術(shù)后常見并發(fā)癥及處理課件

1、神外術(shù)后常見并發(fā)癥及處理背景 術(shù)后并發(fā)癥導致患者死亡、致殘 手術(shù)效果不僅取決于手術(shù)操作質(zhì)量，而且術(shù)后并發(fā)癥處理是否得當也極為重要。背景減少并發(fā)癥的措施：1.預見 2.告知3.避免4.救治術(shù)前評估術(shù)前對病人評估有利于預防并發(fā)癥：1.溝通交流，患者配合治療；2.評估神經(jīng)病變狀態(tài)，有無增加麻醉和手術(shù)風險；3.評估全身系統(tǒng)情況，有無對麻醉和手術(shù)的影響。術(shù)前評價神外病變術(shù)前評價：1.藥物影響：脫水藥、激素2.病變影響：SAH，垂體瘤術(shù)前評價其中全身評價包括：1.心血管系統(tǒng)2.呼吸系統(tǒng)3.泌尿系統(tǒng)4.血液系統(tǒng) 5.內(nèi)分泌系統(tǒng)神外手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率國外大樣本統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率14.3%其中顱腦手術(shù)24% 脊

2、髓手術(shù)11%REFERENCES：Rolston JD, Han SJ, Lau CY, et al.Frequency and predictors of complicationsin neurological surgery: national trendsfrom 2006 to 2011. J Neurosurg2014;120(3):736Y745. doi:10.3171/2013.10.JNS122419.常見顱腦手術(shù)并發(fā)癥顱內(nèi)血腫腦水腫 顱內(nèi)感染腦積水癲癇腦脊液漏腦梗塞 高熱靜脈竇栓塞顱內(nèi)血腫Cerebral hematoma 最常見 3-7% 非計劃再次手術(shù)主要原因之一2種

3、類型：術(shù)區(qū)血腫 遠處血腫顱內(nèi)血腫Cerebral hematoma 術(shù)區(qū)血腫 顱內(nèi)血腫Cerebral hematoma 遠處血腫 顱內(nèi)血腫Cerebral hematoma 產(chǎn)生顱內(nèi)血腫的主要原因有: (1).術(shù)中止血不徹底 (2).銀夾、動脈瘤夾欠牢固 (3).顱內(nèi)壓降低過快、硬膜剝離或頭釘穿透 (4).關(guān)顱時血壓偏低 (5).術(shù)后病人躁動，引起顱內(nèi)壓力升高 (6).腦動脈硬化、凝血機制障礙顱內(nèi)血腫Cerebral hematoma臨床表現(xiàn)： 術(shù)中原因不明的腦膨出 術(shù)后不能馬上蘇醒，或醒后意識再度惡化 術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失：偏癱,失語,瞳孔大 術(shù)后顱高壓癥體征改變：頭痛,嘔吐顱內(nèi)血腫Cer

4、ebral hematoma處理: 如出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時行頭顱CT，確診后根據(jù)血腫大小和臨床表現(xiàn)，采取相應(yīng)措施，如脫水藥物和急診開顱手術(shù)腦水腫 Cerebral edema術(shù)后常見 病因復雜 發(fā)生率不一腦水腫 Cerebral edema顱腦手術(shù)后引起繼發(fā)性腦水腫多見于: (1).術(shù)前廣泛性腦挫裂傷、腦疝、腦缺氧 (2).膠質(zhì)瘤部分切除后 (3).術(shù)中失血過多 (4).術(shù)中損傷顱內(nèi)大動脈 (5).術(shù)中損傷顱內(nèi)大靜脈或竇 (6).下丘腦手術(shù)損傷引起反應(yīng)性腦水腫腦水腫 Cerebral edema臨床表現(xiàn)： 1.術(shù)后3-5d達到高峰 2.下丘腦手術(shù)可以在術(shù)中迅速出現(xiàn)腦腫脹 3.維持5-7d，20

5、-30d恢復正常腦水腫 Cerebral edema處理原則： 病因治療 維持有效腦灌注(CPP70mmHg） 積極有效的液體管理 增加腦氧供，降低腦氧耗 降低顱內(nèi)壓(ICP450mg/L (3)CSF細菌培養(yǎng)顯陽性結(jié)果 (4)有肯定感染原因，如腦脊液漏等凡符合第(3)條即可確診；如培養(yǎng)陰性，需符合其他條件。顱內(nèi)感染 Intracranialinfection常見細菌：顱內(nèi)感染 Intracranialinfection處理：(1)病因治療 如修補腦脊液漏等(2)藥物治療 穿透BBB(3)腰穿 放出腦脊液并鞘內(nèi)給藥(4)留置腰大池 鞘內(nèi)給藥(5)營養(yǎng)支持 新鮮血漿、白蛋白、免疫球蛋白腦脊液漏

6、CSF leak主要包括：腦脊液傷口漏 累及氣竇的腦脊液漏（鼻漏、耳漏）腦脊液漏 CSF leak傷口漏:主要發(fā)生在手術(shù)切口的局部。常見原因有: (1).硬膜未縫合或縫合不夠嚴密。 (2).拔除切口引流管后未加縫。 (3).術(shù)后顱內(nèi)壓高及局部張力大,切口裂開。 (4).切口感染和局部頭皮壞死引起CSF漏。腦脊液漏 CSF leak氣竇CSF漏 漏涉及竇常見于：后顱窩-乳突氣房、前顱窩-額竇、前床突-蝶竇和各種經(jīng)眶人路累及的蝶竇及篩竇。氣竇區(qū)域的腦脊液漏識別和治療常有難度。腦脊液漏 CSF leak處理： 1.保守治療 頭高臥位 降顱壓鼻部 不沖洗不填塞 避免咳嗽噴嚏及用力大便 抗生素預防感染

7、2.手術(shù)治療(超過1月) 經(jīng)顱修補 顱外修補 皮膚漏的治療原則以對癥處理為主。必要時作腦脊液引流降顱內(nèi)壓。腦脊液漏 CSF leak預防：硬膜縫合或硬膜修補縫合氣竇骨蠟嚴密封閉帽狀腱狀縫合防治術(shù)后引起顱內(nèi)壓增高或術(shù)后腦積水癲癇 Seizures顱腦外科手術(shù)可繼發(fā)性癲癇術(shù)后癲癇有兩種: (1).早期癲癇 (2).晚期癲癇發(fā)作處理:抗癲癇藥物或癲癇病灶切除術(shù)高熱 Hyperpyrexia 術(shù)后高熱多見于: (1). 鞍區(qū)手術(shù)后, 下丘腦前部散熱中樞受損 (2).術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染或外周感染 處理: 物理降溫,頭部冰帽,頭枕冰袋,軀干和四肢酒精擦浴,抗菌素。腦梗塞 Cerebral Infarctio

8、n 術(shù)后腦梗塞是神經(jīng)外科術(shù)后較嚴重的并發(fā)癥，致殘率及死亡率較高。腦梗塞 Cerebral Infarction術(shù)后腦梗塞原因：凝血機制障礙血流動力學改變供血區(qū)血管損傷腦梗塞 Cerebral Infarction常見的臨床表現(xiàn)有：術(shù)后持續(xù)昏迷或延遲清醒顱內(nèi)壓增高肢體活動障礙失語視野缺損精神障礙腦梗塞 Cerebral Infarction術(shù)后腦梗塞的診斷：CTDSATCD腦梗塞 Cerebral Infarction處理：藥物治療 手術(shù)減壓腦梗塞 Cerebral Infarction預防：避免血液處于高凝狀態(tài)；防止血液過度濃縮、低血容量；應(yīng)用血管擴張藥物；保護血管，大、深腫瘤分塊切除。靜脈竇

9、栓塞 Cerebral vein sinus thrombosis 病因復雜，絕大部分歸結(jié)于凝血功能異常。常見病因：1.處于血液高凝狀態(tài)的妊娠和產(chǎn)褥期2.遺傳性凝血機制異常3.血液系統(tǒng)疾病4.自身免疫疾病5.惡性腫瘤6.藥物因素靜脈竇栓塞 Cerebral vein sinus thrombosis診斷：MR或MRV可明確處理:急性期行溶栓治療肝素、低分子肝素抗凝，伴有顱內(nèi)出血并不是抗凝治療的禁忌證介入取栓尿崩癥 Diabetesinsipidus中樞性尿崩 下視丘-垂體軸異常。主要見于：經(jīng)蝶垂體瘤術(shù)后，常為暫時性。損傷垂體后葉或垂體柄腦死亡后鞍區(qū)生殖細胞瘤、顱咽管瘤、前交通動脈瘤等腦外傷尤其

10、伴有顱底骨折腦炎、腦膜炎尿崩癥 Diabetesinsipidus臨床表現(xiàn)：尿滲透壓 50150mmol/L尿比重 1.0001.005尿量 250ml/h血清鈉正?；蚱吣I上腺素功能正常尿崩癥 Diabetesinsipidus鑒別中樞性尿崩及腎性尿崩：皮下注射5U垂體后葉素. 中樞性尿崩12h內(nèi)尿滲透壓加倍限水試驗尿崩癥 Diabetesinsipidus處理：1.藥物治療 彌凝片劑 ADH增強劑安妥明卡馬西平雙氫克尿塞2.靜脈補液： 基本補液用5%GNS 補K+ , 在原有補液基礎(chǔ)上，根據(jù)尿量增補相應(yīng)液體,常采用0.45%NS深靜脈血栓Deep venous thrombosis 多見下

11、肢，上肢較少見 常發(fā)生于術(shù)后長期臥床 血栓脫落造成肺栓塞 強調(diào)早期診治深靜脈血栓Deep venous thrombosis病因：手術(shù)時間長激素脫水治療腦內(nèi)致血檢形成物質(zhì)釋放 腦內(nèi)組織促凝酶原含量最高 顱腦手術(shù)可通過釋放該酶激活凝血機制，促發(fā)血栓形成深靜脈血栓Deep venous thrombosis臨床表現(xiàn)：起病急驟，主要癥狀為患肢腫脹、脹痛。患肢張力高，周徑明顯大于對側(cè)。 膚色暗紅，皮溫較對側(cè)略高。患肢淺靜脈擴張，在下肢可波及下腹壁。上述述癥狀井非特異性表現(xiàn),無癥狀并不表示 無血栓形成。深靜脈血栓Deep venous thrombosis深靜脈血栓Deep venous thrombo

12、sis診斷：超聲多普勒血流檢查 首選 準確性在95%靜脈造影 確診手段深靜脈血栓Deep venous thrombosis處理：一般處理 抬高患肢促進靜脈回流，利尿劑減輕肢體浮腫藥物治療 溶纖治療是主要治療方法，術(shù)后深靜脈血栓的溶纖治療可能引起術(shù)區(qū)出血，應(yīng)慎重權(quán)衡利弊手術(shù)治療 如介入取栓 直接清除靜脈腔內(nèi)血栓 最佳時機為發(fā)病后23d深靜脈血栓Deep venous thrombosis預防：1)物理方法：早期活動、肢體抬高、穿彈力襪，但有研究發(fā)現(xiàn)，上述方法對深靜脈血栓無預防作用。 證實有效的是使用漸進性充氣彈力襪 早期使用，術(shù)后即刻開始，持續(xù)至完全自主活動 能增加75%靜脈回流量，發(fā)生率20

13、%降至10%深靜脈血栓Deep venous thrombosis預防：2)藥物方法：包括使用能阻止血塊形成的藥物:阿司匹林、潘生丁等，但預防效果不肯定。小劑量低分子肝素右旋糖酐 但顱腦病變伴有BBB破壞時使用右旋糖酐可加重高顱壓和腦水腫，慎用。與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥經(jīng)蝶手術(shù)與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥經(jīng)蝶手術(shù)與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥經(jīng)蝶手術(shù)并發(fā)癥及處理：1.尿崩2.腦脊液鼻漏 術(shù)中立即修補 術(shù)后去枕平臥一周，適當脫水、白蛋白，放置腰大池引流 超過兩周需考慮手術(shù)修補3.鼻中隔穿孔 嚴格在粘膜下分離，若發(fā)生在中隔前面、面積較大，需修補與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥經(jīng)蝶手術(shù)4.頸內(nèi)動脈損傷 預后兇險，壓迫止血唯一

14、方法，必要時結(jié)扎頸總并終止手術(shù) 可形成假性動脈瘤和海綿竇漏 5.視力喪失 直接損傷或供血障礙與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥顱底手術(shù)顱底病變涉及腦深面與顱神經(jīng)和腦重要血管緊鄰，在此處進行手術(shù)可能引起一些特殊的并發(fā)癥，有些并發(fā)癥處理棘手，并可能危及生命。與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥顱底手術(shù)一般并發(fā)癥：腦水腫和腦挫傷 血腫腦脊液漏顱內(nèi)感染顱底骨質(zhì)缺損與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥顱底手術(shù)處理及預防： 處理：腦水腫及血腫 同其他部位 預防： 1.術(shù)中腰穿 充分的腦脊液引流。保持腦組織良好塌陷，可減少牽拉損傷 2.打開硬膜后，充分分離蛛網(wǎng)膜池.放出更多腦脊液； 3.設(shè)計入路時.盡量從顱底尋找空間，必要時磨除顱底骨質(zhì).而不要硬性抬起腦組織。 與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥顱底手術(shù)顱神經(jīng)并發(fā)癥- III 、IV、V、VI ： 巖尖部和海綿竇手術(shù)容易損傷特點：術(shù)前已破壞神經(jīng)功能的，術(shù)后多不能恢復；混合性N損傷，即使重新縫合也較難恢復；支配多組肌肉的N,一旦損傷也較難恢復。 如動眼神經(jīng)損傷后康復效果最差，向外展神經(jīng)和滑車神經(jīng)因只支配單一肌肉，恢復效果最佳。與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥顱底手術(shù)顱神經(jīng)并發(fā)癥、： 面N損傷可帶來術(shù)后生理和心理障礙。 術(shù)中應(yīng)盡量避免損傷，可采用電生理儀術(shù)中監(jiān)護神經(jīng)功能，術(shù)