經(jīng)合組織OECD國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)課件

1、經(jīng)合組織（OECD）國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的 經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)中國可借鑒的經(jīng)驗(yàn)世界衛(wèi)生組織駐華代表處 湯勝藍(lán)/china1情況概述:經(jīng)濟(jì)合作發(fā)展組織國家的衛(wèi)生改革：中國可借鑒的經(jīng)驗(yàn)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的特征衛(wèi)生保健系統(tǒng)的財(cái)政來源 這些國家的費(fèi)用控制措施提高基層機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率保證衛(wèi)生保健服務(wù)的公平性和可及性提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度質(zhì)量管理、安全和服務(wù)費(fèi)用控制過程中政府的作用上述各項(xiàng)內(nèi)容中國可以采納的經(jīng)驗(yàn)http:/china21. 經(jīng)濟(jì)合作發(fā)展組織國家衛(wèi)生體制改革的特征全民覆蓋為特征的衛(wèi)生保健服務(wù)： 政府承擔(dān)主要責(zé)任為公共衛(wèi)生系統(tǒng)提供充足的財(cái)政支持：在公眾中建立社會(huì)健

2、康保險(xiǎn)機(jī)制從利用稅收建立的國家衛(wèi)生服務(wù)體系中獲得支持私人保險(xiǎn): 主要形式（瑞士、美國）- 服務(wù)選擇多樣性的提高和服務(wù)及時(shí)性的提高（英國、愛爾蘭、澳大利亞等國）衛(wèi)生系統(tǒng)的籌資方式對服務(wù)公平性的影響充分依靠納稅系統(tǒng)和社會(huì)保險(xiǎn)，不再以個(gè)人支付為主要支付形式更方便地獲得衛(wèi)生服務(wù)，服務(wù)公平性的提高個(gè)人保險(xiǎn)金的繳納和服務(wù)費(fèi)用的分擔(dān)會(huì)對衛(wèi)生保健服務(wù)的公平性造成影響3經(jīng)濟(jì)合作發(fā)展組織國家衛(wèi)生系統(tǒng)的特征公共整合工作模式（澳大利亞、北歐國家、20世紀(jì)90年代前的英國）財(cái)政支持與服務(wù)提供相結(jié)合:以政府部門形式運(yùn)作 員工薪水由政府支付和面向全人口的服務(wù)覆蓋服務(wù)費(fèi)用控制比較容易對提高效率、產(chǎn)出、服務(wù)質(zhì)量和對病人要求的回

3、應(yīng)速度的激勵(lì)作用較弱 合同（購買服務(wù)）模式（20世紀(jì)90年代英國、日本、新西蘭）從公立和私立衛(wèi)生服務(wù)提供方購買服務(wù)對病人需求應(yīng)答效率的提高很難控制服務(wù)費(fèi)用水平私人保險(xiǎn)/服務(wù)提供方的模式（瑞士和美國）可承受的保險(xiǎn)金額度服務(wù)選擇性的提高費(fèi)用控制較弱42. 經(jīng)濟(jì)合作發(fā)展組織國家衛(wèi)生系統(tǒng)的財(cái)政支持來源20世紀(jì)60至70年代衛(wèi)生支出的快速增長80年代有所降低，到了90年代經(jīng)濟(jì)合作發(fā)展組織國家提高對衛(wèi)生服務(wù)部門的公共支出歷年平均衛(wèi)生總費(fèi)用(THE) : 占國民生產(chǎn)總值8.4% 土耳其這一支出額度為GDP的2.0%,美國達(dá)到了GDP的13.2% 歷年衛(wèi)生總費(fèi)用中的平均公共支出額： 占國民生產(chǎn)總值6.2% 大

4、部門歐盟國家達(dá)到了6%以上，最低的波蘭也達(dá)到了4.2%土耳其為1.5%,韓國為2.6%;美國為5.9%政府承擔(dān)的公共支出部分占整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用支出的百分比接近75%多數(shù)歐盟國家超過了70%最低的是希臘和瑞士，達(dá)到了56%；荷蘭達(dá)到63%美國和韓國為44%在社會(huì)逐漸富裕的情況下加大國民生產(chǎn)總值中對衛(wèi)生保健的投入比例是可行的。53. 經(jīng)濟(jì)合作發(fā)展組織的費(fèi)用控制措施歐洲地區(qū)衛(wèi)生支出額度增加的兩個(gè)主要原因是：技術(shù)因素：衛(wèi)生保健費(fèi)用額度提高有一半的情況是因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)原因人口老齡化在20世紀(jì)80年代，歐盟成員國采取了三套措施來控制衛(wèi)生保健服務(wù)的費(fèi)用:制定有關(guān)衛(wèi)生保健服務(wù)價(jià)格和投入規(guī)模的規(guī)定設(shè)置衛(wèi)生保健費(fèi)用

5、的最高額度限制：總額控制或分部門控制通過在提高有限范圍內(nèi)的費(fèi)用共付比例把費(fèi)用轉(zhuǎn)移到私營部門中 http:/china6一. 衛(wèi)生保健價(jià)格和投入規(guī)模的規(guī)定價(jià)格控制 薪酬上的控制措施，有公共部門參與的系統(tǒng)尤其要進(jìn)行控制（丹麥、芬蘭、愛爾蘭、西班牙、瑞典和英國）在服務(wù)購買者和提供者雙方進(jìn)行價(jià)格和費(fèi)用控制(比利時(shí)、法國、盧森堡、德國、奧地利、匈牙利) 由行政手段確定藥品價(jià)格 (除德國和瑞典外，其他歐盟國家藥物價(jià)格均受此價(jià)格制度制約) 按病種付費(fèi) (DRG)價(jià)格和服務(wù)總量控制價(jià)格作為總服務(wù)量中的一項(xiàng)(德國 門診醫(yī)療服務(wù); 奧地利 醫(yī)院服務(wù))減少額外供應(yīng)和總量的邊際成本http:/china71 對衛(wèi)生保

6、健服務(wù)價(jià)格、服務(wù)量以及投資規(guī)模進(jìn)行規(guī)制規(guī)模控制醫(yī)學(xué)院入學(xué)人數(shù)的限制（大部分歐盟國家均制定）要求人力資源規(guī)劃部門根據(jù)不同年齡層次的衛(wèi)生服務(wù)需要進(jìn)行規(guī)劃技術(shù)水平的提高可以降低病人的平均住院時(shí)間相應(yīng)降低了各家醫(yī)院的住院病床數(shù)- 控制高技術(shù)醫(yī)療器械的購買量服務(wù)提供方的反應(yīng)降低了費(fèi)用控制措施的效果服務(wù)量的擴(kuò)大提供費(fèi)用較高的服務(wù)把病人的病情歸類到收費(fèi)較高的病種提供沒有具體價(jià)格控制制度的服務(wù)對服務(wù)提供方來說，價(jià)格和薪酬的控制都將產(chǎn)生負(fù)面的、長期的影響人手短缺影響了服務(wù)的靈活性和服務(wù)提供能力的提高h(yuǎn)ttp:/china8二.預(yù)算限制預(yù)算限制措施在公共整合模式（丹麥、新西蘭、英國）或單一支付國家（加拿大）中最為

7、有效預(yù)算流程對費(fèi)用控制起關(guān)鍵作用預(yù)算限制措施在醫(yī)院中更為有效指導(dǎo)性預(yù)算：在建立社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)的國家中實(shí)施（比利時(shí)、法國、盧森堡、荷蘭） 用事前預(yù)算代替服務(wù)收費(fèi)的支付模式（即向服務(wù)提供方支付服務(wù)費(fèi)用）使激勵(lì)措施的實(shí)行受到限制，不利于提高服務(wù)效率三. 把費(fèi)用轉(zhuǎn)移到私營部門共同支付費(fèi)用：規(guī)定不能報(bào)銷的藥品種類和可以共同支付藥費(fèi)的藥品種類增加了服務(wù)接受者（病人和貧困人口）的負(fù)擔(dān)，限制了服務(wù)可及性的提高 94. 經(jīng)濟(jì)合作發(fā)展組織國家在加強(qiáng)微觀層面效率上采取的措施 門診服務(wù)充分發(fā)揮住院治療外的醫(yī)療服務(wù)方式（門診、醫(yī)療隊(duì)等），有利于控制整體的服務(wù)費(fèi)用，提高經(jīng)濟(jì)效益和技術(shù)效率 在一些歐盟國家采取了鼓勵(lì)開業(yè)醫(yī)生充

8、分發(fā)揮其“看門人”的作用（法國、挪威、英國）全科醫(yī)生的雇傭手段：薪水 (希臘、芬蘭、冰島), 薪水和服務(wù)收費(fèi)相結(jié)合支付 (挪威)薪水和按人頭收費(fèi)相結(jié)合 (葡萄牙)按人頭收費(fèi)和服務(wù)收費(fèi)結(jié)合 (奧地利、丹麥、愛爾蘭、意大利、荷蘭、英國)收取服務(wù)費(fèi) (德國) 過分依靠服務(wù)費(fèi)用支付服務(wù)提供方酬勞會(huì)引發(fā)供方誘導(dǎo)需求的提高不同支付方式結(jié)合的支付方法不斷得到應(yīng)用http:/china10提高微觀層面的效率醫(yī)院購買者(開業(yè)醫(yī)生資金持有者、初級醫(yī)生、保險(xiǎn)公司、病人) / 供方分離 負(fù)責(zé)預(yù)算的政府部門：負(fù)責(zé)控制整體服務(wù)費(fèi)用，提高效率病人：加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)可及性關(guān)鍵問題：（1）服務(wù)購買者可以獲得充足的信息（2）服

9、務(wù)提供者和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的增加以及競爭的不斷加劇（3）行政費(fèi)用醫(yī)院服務(wù)的購買和支付制度國際贈(zèng)款/預(yù)算公共參與支付的方法和把費(fèi)用控制措施和診斷相關(guān)組支付方式相結(jié)合（價(jià)格和服務(wù)量）每天床費(fèi)支付 (瑞士): 按固定費(fèi)率收取床位費(fèi)按不同的病例收取費(fèi)用：按病種收費(fèi)(DRGs) 服務(wù)費(fèi)用: 為了避免供方單方提高服務(wù)費(fèi)用，歐盟國家沒有采取使用服務(wù)費(fèi)用支付服務(wù)提供者酬勞的方式保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間競爭的加劇 (荷蘭：新改革) 11提高微觀層面的效率藥品措施嚴(yán)格的藥品審批流程并制定嚴(yán)格的投入銷售前的藥品審批制度，審查藥品安全性和費(fèi)用-使用效果比例是否合理價(jià)格控制 藥品批發(fā)和零售的價(jià)格控制制度（歐盟國家廣泛實(shí)施，歐盟國家藥品價(jià)格

10、的交叉）藥品銷售： 根據(jù)國家規(guī)定由專業(yè)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生服務(wù)提供者和使用者進(jìn)行管理藥品批發(fā)商的數(shù)量有所減少藥品的合理使用診斷操作指南（歐盟國家廣泛采納）開具處方的預(yù)算情況和數(shù)據(jù)作為反饋提供給醫(yī)生和其他衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用支付相比，藥品費(fèi)用的共同支付措施實(shí)施的范圍是最廣的。12提高微觀層面的效率技術(shù)上的變化對每種疾病的健康結(jié)果帶來主要影響也是衛(wèi)生費(fèi)用上升的主要原因通過上市前的把關(guān)來決定某項(xiàng)新技術(shù)的安全性，并進(jìn)行費(fèi)用-效果核算（在歐盟各成員國廣泛實(shí)施）預(yù)算額度限制 加強(qiáng)醫(yī)院對新技術(shù)選擇引進(jìn)的能力（在歐盟廣泛實(shí)施；在英國采納的資本支付與此相似）通過中央委員會(huì)購買高技術(shù)設(shè)備（荷蘭）http:/china13保證衛(wèi)生

11、保健服務(wù)的公平獲得作為政策目標(biāo)的全民覆蓋意味著每個(gè)人在需要的時(shí)候都可以獲得價(jià)格合適、適宜的衛(wèi)生保健服務(wù)歐洲貧困國家也采取了這一政策（摩爾多瓦和吉爾吉斯斯坦）(比利時(shí)、芬蘭、希臘、葡萄牙、西班牙）歐洲國家普遍采納的實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的途徑有：強(qiáng)制的保險(xiǎn)覆蓋建立基本醫(yī)療服務(wù)包降低弱勢群體的費(fèi)用分擔(dān)比例服務(wù)提供方支付方式強(qiáng)調(diào)的是預(yù)付、費(fèi)用分擔(dān)方式，并取消病人付費(fèi)支付方式http:/china14 保證衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性許多國家相繼發(fā)覺全面綜合性的保險(xiǎn)服務(wù)覆蓋并不能充分保證衛(wèi)生服務(wù)公平性和可及性的雙重結(jié)合。因此，就需要分別解決如下問題：服務(wù)提供者和服務(wù)項(xiàng)目的短缺或分布不平衡社會(huì)文化對服務(wù)的障礙大多數(shù)經(jīng)

12、濟(jì)合作發(fā)展組織國家和歐盟國家，甚至在某些較為貧窮的國家，其全體國民都可以享受到衛(wèi)生服務(wù)個(gè)人支付的衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例：大部分歐盟國家的個(gè)人支出在整個(gè)費(fèi)用中的比例低于23% (最高為瑞士，達(dá)到了33%)個(gè)人支付的衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用占家庭消費(fèi)支出的比例：在大多數(shù)歐盟國家這一比例在3%以下，（最高為瑞士，達(dá)到了6%）http:/china15覆蓋程度和組織架構(gòu)提高預(yù)付額，降低個(gè)人 支付額財(cái)政保障缺失覆蓋水平達(dá)到中等程度 全民 覆蓋個(gè)人支付 混合支付、社區(qū)、集體、企業(yè)為單位的健康保險(xiǎn)、社會(huì)健康保險(xiǎn)覆蓋、一定額度的稅收為基礎(chǔ)的財(cái)政支持備選方案：稅務(wù)財(cái)政支持社會(huì)健康保險(xiǎn)稅收財(cái)政支持和多種形式健康保險(xiǎn)結(jié)合

13、的覆蓋方式http:/china16全民覆蓋根據(jù)經(jīng)濟(jì)合作發(fā)展組織各國的經(jīng)驗(yàn)，全民覆蓋有許多優(yōu)點(diǎn)：通過使所有公民可以不因費(fèi)用過高問題而享受衛(wèi)生服務(wù)，來促進(jìn)國家生產(chǎn)能力和人口健康水平提高建立預(yù)防服務(wù)系統(tǒng)可以降低未來衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用全民覆蓋可以降低過去為承擔(dān)不起服務(wù)費(fèi)用的患者設(shè)立的保障網(wǎng)絡(luò)的數(shù)量由于對入保人的資格審定在全民覆蓋狀況下已經(jīng)沒有必要（所有人員不必再分類獲取服務(wù)），因此可以降低行政費(fèi)用降低逆選擇問題的數(shù)量，把這些問題納入健康保險(xiǎn)計(jì)劃提高社會(huì)公平性http:/china176. 提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度經(jīng)濟(jì)合作發(fā)展組織的政策制定者逐漸致力于解決：衛(wèi)生保健服務(wù)中技術(shù)誤用和技術(shù)質(zhì)量不過關(guān)問題患者安

14、全和醫(yī)療失誤問題提高服務(wù)責(zé)任制(1) 發(fā)展信息系統(tǒng)，公布有關(guān)衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院績效、個(gè)體服務(wù)提供者、健康保險(xiǎn)計(jì)劃的情況，提高整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)績效把診斷相關(guān)組作為質(zhì)量保證的手段（捷克）資金獎(jiǎng)勵(lì)（英國）(2)制度的規(guī)范化和專業(yè)機(jī)構(gòu)的參與(3)強(qiáng)制認(rèn)證為提高質(zhì)量設(shè)定目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)(4)規(guī)定患者權(quán)限187. 政府在支付、服務(wù)提供和規(guī)制中的作用政府用稅收收入支付服務(wù)提供者的酬勞和衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用：英國、芬蘭、丹麥、愛爾蘭、瑞典、挪威、西班牙政府利用稅收收入支付服務(wù)提供者的酬勞；私立部門服務(wù)提供者：加拿大政府通過非營利機(jī)構(gòu)收集經(jīng)營者和工作人員提供的資料對服務(wù)的提供和支付進(jìn)行監(jiān)督（疾病/保險(xiǎn)資金）：德國、法國

15、、荷蘭政府為沒有參加私人保險(xiǎn)計(jì)劃的人員提供安全保障服務(wù)：瑞士政府對服務(wù)質(zhì)量、安全性、費(fèi)用控制進(jìn)行規(guī)制或進(jìn)行監(jiān)督 http:/china198. 中國可借鑒的經(jīng)驗(yàn)中國政府在規(guī)制方面發(fā)揮的作用較弱 (費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量和安全方面) 保險(xiǎn)覆蓋面不夠廣且服務(wù)不夠完整城市：55%覆蓋了保險(xiǎn)服務(wù)：包括職工基本保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)和非商業(yè)健康保險(xiǎn)農(nóng)村：45%，自愿參加，主要針對大病，報(bào)銷水平較低（30%）無論是政府（勞動(dòng)和社會(huì)保障部、民政部）還是農(nóng)村的（農(nóng)村合作醫(yī)療）“保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)”與相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)提供者都沒有較大的交涉力提供者全部都是公立機(jī)構(gòu)，但是員工工資50%到90%是靠服務(wù)收費(fèi)支付的: 臨床治療服務(wù)量的增加，預(yù)

16、防和基本保健服務(wù)提供不足大處方開藥，不必要的層層診斷、重復(fù)診斷由于服務(wù)提供者收入過多依靠服務(wù)收費(fèi)，因此價(jià)格控制措施發(fā)揮不出效果http:/china20中國可借鑒的經(jīng)驗(yàn)：衛(wèi)生資源中國的衛(wèi)生費(fèi)用: 據(jù)2000年統(tǒng)計(jì)：人均45美元據(jù)2004年統(tǒng)計(jì): 人均71美元 (占國民生產(chǎn)總值的5.6%)衛(wèi)生總費(fèi)用(THE)政府17% in 2004 vs. 40% in 1980 城市保險(xiǎn)系統(tǒng)29% in 2004 vs. 40% in 1980 (Rural)個(gè)人54% in 2004 vs. 20% in 1980預(yù)計(jì)5年之內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用支出將達(dá)到GDP的8%到10%，但由于服務(wù)機(jī)制的不協(xié)調(diào)以及價(jià)格和服務(wù)

17、量的控制手段不完善，服務(wù)質(zhì)量恐怕很難提高中國藥品支出占到整個(gè)衛(wèi)生支出的44%，而在經(jīng)濟(jì)合作發(fā)展組織國家中，僅占15%http:/china21中國可借鑒的經(jīng)驗(yàn)：提高微觀層面上的效率中國在衛(wèi)生方面的公共支出經(jīng)驗(yàn)68%的公共衛(wèi)生資源提供給了城市的醫(yī)院，而投入“公共產(chǎn)品”的公共資源不足負(fù)責(zé)對衛(wèi)生服務(wù)提供財(cái)政支持的貧困地區(qū)的政府，目前面臨著嚴(yán)峻的財(cái)政困難，并無法完成其公共衛(wèi)生職能：應(yīng)該承擔(dān)的出資責(zé)任無法兌現(xiàn)醫(yī)生數(shù)量超過了護(hù)士數(shù)量： 沒有相應(yīng)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)“看門”角色；繞過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，造成過度使用三級醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)：對基層機(jī)構(gòu)缺乏信任度；費(fèi)用持續(xù)增加http:/china22中國可借鑒的經(jīng)驗(yàn)：保證

18、衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性中國的衛(wèi)生服務(wù): (1) 整體上政府資金支持不足; (2) 保險(xiǎn)覆蓋率低; (3) 服務(wù)配套不充分; (4) 報(bào)銷率低 (5) 衛(wèi)生工作人員收入依賴服務(wù)收費(fèi)上述特征造成了:三分之二以上的中國人需要由個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用中國自費(fèi)份額占衛(wèi)生總費(fèi)用的56衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用支出是致貧的重要原因之一(國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查30% ;國家發(fā)改委報(bào)告 50% ) 衛(wèi)生服務(wù)可及性極低政府明確承認(rèn)衛(wèi)生服務(wù)可及性問題很嚴(yán)重，約有40%的人口難以到醫(yī)院就診：主要原因是費(fèi)用過高（“看病貴”）http:/china23中國可以從經(jīng)合組織國家吸取的教訓(xùn)衛(wèi)生改革要循序漸進(jìn)明確改革前景，加強(qiáng)政府在衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用政府要在公共衛(wèi)生領(lǐng)域加大公共支付力度，支持保障網(wǎng)建設(shè)和衛(wèi)生服務(wù)可及性建設(shè)，尤其要加大對西部和貧困人群的支持力度 政府承擔(dān)保險(xiǎn)、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用的管理者政府對衛(wèi)生系統(tǒng)中各行動(dòng)方的活動(dòng)提供指導(dǎo)考慮全民覆蓋基本醫(yī)療服務(wù)： 建立強(qiáng)制的健康保險(xiǎn)制度提高并擴(kuò)大目前城市、農(nóng)村健康保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的水平和范圍，并把三者結(jié)合，重點(diǎn)保證貧困地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)可及性建設(shè)和貧困人口衛(wèi)生保障制定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包（包括基本醫(yī)療服務(wù)），以西部和貧困地區(qū)為重點(diǎn)24中國可從經(jīng)合組織國家吸取的教訓(xùn)改變服務(wù)提供方的支付方式: 建立預(yù)付和提前集中支付，與服務(wù)收費(fèi)相脫離以事前