顴骨顴弓骨折手術治療21例報告

1、顴骨顴弓骨折手術治療21例報告【摘要】 目的：討論經口內前庭溝切口及下眼瞼切口行顴骨顴弓骨折的手術治療方法。方法：對在我科住院手術治療的21例顴骨顴弓骨折患者的手術及固定方法進行總結分析。結論：優(yōu)17例，良4例，優(yōu)良率達100%。結論：口內前庭溝切口及下眼瞼切口的進路具有操作難度及風險低、易于掌握、復位及固定方便可靠、經濟性高等優(yōu)點，是顴骨顴弓骨折手術的理想路徑。內固定應根據骨折類型、移位程度和手術時機等多方面因素綜合判定，固定比不固定更可靠。 【關鍵詞】 口內前庭溝切口；下眼瞼切口；顴骨顴弓骨折 顴骨顴弓是面部兩側較突出的骨性支架，位置及解剖結構特殊，易受暴力而發(fā)生骨折和移位，約占頜面骨折的

2、19%25%1，并可造成面部畸形及功能障礙。我院于2001年8月至2007年4月間對21例顴骨顴弓骨折的患者采取口內前庭溝切口、部分輔以下眼瞼切口的手術進路進行復位，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報告如下。1 臨床資料11 一般資料本組21例，男17例，女4例，年齡16歲48歲。其中交通事故8例，工傷7例，打架致傷4例，其他情況2例。 依據X線片及CT三維重建結果，參照Knight和North分類法2，（類無需手術，不屬于本次討論范圍）類8例，類4例，類3例，類3例，類3例。12 手術方法所有病例均在受傷1周內手術。類病例采用口內患側上頜前庭溝切口進路，一手持窄頭長柄骨刀伸入切口將顴弓翹起，另一手在皮

3、外協(xié)助復位并初步評估效果。其中3例因被認為復位后的顴弓穩(wěn)定性較差而用大弧形針將細鋼絲穿過顴弓深面給予以皮外懸吊1周2周。、類均附加患側下眼瞼切口，在瞼緣下約0. 5 cm處切開，沿眼輪匝肌淺面向下分離，越過瞼板及眶隔至眶下緣，切開并剝離骨膜暴露骨折線。其中類3例、類2例、類1例、類1例復位后在眶下及顴牙槽嵴兩處分別用微型鈦板給予堅固內固定，類中2例在顴額縫（均利用傷口）、眶下及顴牙槽嵴三處堅固內固定。13 治療效果評定對病例資料進行半年以上隨訪，根據術后面部形態(tài)，骨折線處有無臺階；有無張口受限、復視、感覺異?；蚵槟镜裙δ苷系K；患者滿意程度；X線片或CT片等進行評定。14 評定標準優(yōu)：面部無明顯

4、畸形，無功能障礙，患者滿意，X線或CT片骨折無間隙。良：面部可觀察到患側顴部稍扁平，無功能障礙，患者基本滿意，X線或CT片可見顴上頜、顴額、眶下骨折線對位不完善。差：患側明顯塌陷，觸之有臺階，或有張口受限、復視、感覺異?；蚵槟镜裙δ苷系K，與術前比較X線或CT片無明顯改善。2 結果 類懸吊組優(yōu)3例，未懸吊組優(yōu)4例，良1例；類固定組優(yōu)3例，未固定組優(yōu)1例；類固定組優(yōu)2例，未固定組良1例；類固定組優(yōu)1例，未固定組優(yōu)1例，良1例；類固定組優(yōu)2例，良1例（三處固定）。 所有病例切口均甲級愈合，無血腫，術后X線及CT示骨折斷端對位對線良好平滑，基本達到解剖復位。經半年以上隨診張口度均可達3 cm，無復視，

5、無神經損傷癥狀，下眼瞼切口瘢痕與皮膚皺折相融合，不影響美觀。3 討論 顴骨顴弓骨折的分類方法很多， Knight和North分類法在空間三維立體結構上對顴骨顴弓骨折情況進行了描述，對治療有較好的指導作用，易于理解記憶，在臨床工作及教學中被廣泛的使用。 影像學檢查上，本組中2002年以后的18例病例均在手術前后進行了CT（美國GE公司16層螺旋CT: LIGHTSPEED16）平掃及三維重建,使細微的骨折、空間走向、骨碎片移位及復位效果等情況均得到了良好的顯示，一些病例還于術前在計算機上進行了模擬操作。多層螺旋CT三維重建技術較傳統(tǒng)X線能夠更直觀、準確、形象、整體地顯示骨折情況，對手術起到很好的

6、指導作用，在診斷、治療及術后效果評定等方面均具有重要意義，成為目前顴骨顴弓甚至頜面部骨折的首選檢查方法3。 顴骨顴弓骨折移位后的復位方法較多，巾鉗復位法及顴弓單鉤切開復位法因適應證少，可操作性差，復位效果不確定，易損傷面神經，術后留有明顯瘢痕等諸多缺陷而較少使用?？趦惹巴?、顳部、眶周及頭皮等部位切口的單獨或聯(lián)合應用成為目前臨床上較常用的方法。遵循術后并發(fā)癥少、術后效果好這一根本原則，筆者認為采取口內前庭溝切口，必要時輔以下眼瞼切口作為手術進路，可使手術的難度、風險、費用與術后效果達到較佳的比值。其具有以下幾點優(yōu)勢:手術難度低，創(chuàng)傷?。嚎趦惹巴咸幫黄票诱彻悄ぜ纯刹⑦M入翼頜間隙，減小了因剝離

7、翻瓣造成的損傷。利用這一生理間隙向前可輕易暴露顴牙槽嵴，向上直達顴弓，向后觸及下頜升支并探查喙突。下眼瞼切口在瞼緣下0.5 cm處由淺入深經過皮膚、皮下結締組織，沿眼輪匝肌下緣越過瞼板及眶隔到達骨膜，即可充分暴露眶下骨面。這兩處切口短，解剖層次簡單清楚，無重要的神經、血管等解剖結構，手術風險及難度低，創(chuàng)傷小，易于掌握操作。復位及固定方便可靠：上頜骨是顴骨骨折手術的重要參照物，顴上頜縫最大程度的復位及固定成為了手術成功的重要因素?？趦惹巴锨锌诳沙浞直┞讹E牙槽嵴。下眼瞼切口能夠直接暴露眶下緣處骨折線，可使復位和內固定在直視下進行4。利用這兩處切口基本上能夠將顴骨與上頜骨充分復位并固定。一些合并有

8、上頜骨骨折的復雜病例，還可延長前庭溝切口行上頜骨復位固定及上頜竇填塞等操作。需復位固定顴額縫的病例，亦可通過延長下眼瞼切口至眶外側的方法予以暴露。術后并發(fā)癥少，預后好：前庭溝及下眼瞼切口路徑中無特別重要的解剖結構存在，故術后并發(fā)癥發(fā)生概率及嚴重程度低。前庭溝切口位于口內，操作時需注意避免損傷翼叢靜脈引起出血，如有發(fā)生，只需術中填塞壓迫，術后留置引流條，局部加壓即可，愈后不會留有任何后遺癥，亦不影響美觀。下眼瞼切口相對要求操作技術高些，切口須位于瞼板下，一般位于眼瞼下0.5 cm,這樣可使瞼水腫、鞏膜外露的發(fā)生概率均降至最低，且切口隱蔽安全，術后無明顯瘢痕畸形，是一種理想的手術路徑5。經濟性好：

9、手術要求條件及費用低，方法容易掌握，單純采用口內前庭溝進路的手術在局麻下即可進行，附加下眼瞼切口亦只需基礎加局部強化麻醉，基層醫(yī)院即可進行，較適合我國的情況要求。 在Knight和North的分類中，類和類被認為復位后穩(wěn)定，無須固定。但在本組病例中仍各有1例發(fā)生重新移位。而不穩(wěn)定型骨折中，卻有1例由于移位不嚴重，復位后未行內固定仍取得了滿意的療效。其他文獻中亦有類似報告。因此固定與否，骨折移位的程度和手術時機往往比分型更重要6，應根據骨折類型、移位程度和手術時機等多方面因素綜合判定。從可靠程度來看，固定比不固定更可靠。在固定部位的選擇上，有人提出三點固定的觀點7，有人提出三處解剖復位兩處固定的

10、觀點，并認為以顴額縫和顴上頜縫為宜，可以抵抗最大嚼肌力?？紤]到手術的難度、風險、費用與術后效果的最佳比值，對于、及簡單的類骨折，筆者更贊成后者。但筆者認為顴骨顴弓骨折后咀嚼肌力往往有較大幅度下降，而且可通過醫(yī)囑予以控制，在本組病例中又因切口選擇的原因，在眶下及顴牙槽嵴兩處進行內固定，也能夠取得滿意的效果。固定材料方面，近年來臨床上微型鈦夾板在骨折復位內固定中的廣泛應用取得了良好的效果8。其具有的復位精確、固位可靠、性質穩(wěn)定、組織相容性好、操作簡便靈活等優(yōu)點，提高了手術質量和成功率，已經成為內固定的首選材料。但須注意鈦釘進入的部位、方向及深度，避免突入上頜竇或損傷牙根及重要的神經血管等。鋼絲因為

11、固位強度低，生物相容性差，發(fā)生排斥反應及引發(fā)感染的概率高等缺點已經在內固定的使用中逐漸被淘汰，但由于其操作簡便、可塑性強等優(yōu)點在手術中的臨時牽引固定及術后懸吊等方面仍將起到重要的作用。【參考文獻】 1丁鴻才，周樹夏，劉寶林，等.頜面部損傷1398例臨床分析J.中華口腔科雜志，1979，14（1）：69.2邱蔚六.口腔頜面外科學M.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：195.3韓永順，徐冶敏，李開成，等.面中部骨折的16層CT診斷J.中國醫(yī)學計算機成像雜志，2005，11（3）：161164.4朱國雄，黃迪炎，于書娟，等.顴骨骨折瞼下切口復位內固定術18例報告J.現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志，2003，