風(fēng)濕性心臟病(共24頁)

1、PAGE PAGE 25 床旁綜合能力(nngl)測評 二尖瓣狹窄(xizhi)并關(guān)閉不全 病例(bngl)匯報患者(hunzh)xx，男，46歲，因“間歇性胸悶4年，加重(jizhng)7天”于2014年6月1日以風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，心房顫動，心功能級入住我科?，F(xiàn)病史 : 患者4年前感冒后出胸悶憋氣，伴咳嗽咳痰，夜間不能平臥，有憋醒史，無心前區(qū)疼痛，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，休息后不緩解，至齊河縣醫(yī)院就診，給予相關(guān)檢查，診斷為風(fēng)濕性心臟病，給予輸液、口服藥物治療，自覺癥狀好轉(zhuǎn)后出院，出院后規(guī)律口服藥物治療。7天前無明顯誘因，再次出現(xiàn)胸悶、憋氣癥狀，伴干嘔，咳嗽，咳白色粘痰，量少

2、，不能平臥，坐起后癥狀減輕。再次至齊河縣醫(yī)院就診，給予輸液、口服藥物（地高辛半片/次，1次/天；螺內(nèi)酯2片/次，1次/天；阿司匹林腸溶片2片/次，1次/天；辛伐他汀1片/次，1次/天）治療后，癥狀未見明顯緩解。6月1日我院門診以“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，心功能級，心房纖顫”收入院。體格檢查： 查體：患者T:36.8，心率95次/min，呼吸19次/min，血壓101/53mmHg。中年男性，發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,神志清楚,自主體位，檢查合作。全身皮膚無黃染、無瘀點、無出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱發(fā)育正常，毛發(fā)分布均勻，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對

3、光反射及調(diào)節(jié)反射存在，耳、鼻無異常，口唇略發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝臟肋下未觸及，無壓痛，脾臟未及，腸鳴音正常，肛門、直腸及外生殖器拒查。脊柱無畸形，四肢無畸形，雙下肢輕度凹陷性水腫。雙下肢足背動脈搏動正常。 ?？扑姡嚎诖铰园l(fā)紺，氣管居中(jzhng)，雙側(cè)頸靜脈無怒張，胸廓對稱無畸形。雙肺呼吸音粗糙，左側(cè)可聞及哮鳴音。心前區(qū)無隆起及凹陷，心界擴(kuò)大，心率95次/分，節(jié)律不規(guī)則，二尖瓣聽診區(qū)可聞及輕度舒張期雜音，四肢外周動脈搏動正常，無股動脈槍擊音，雙下肢輕度凹陷性水腫。 輔助(fzh)檢查：心電圖檢查示：房性異位心律(xn l)，心房顫動，電軸右偏，ST改

4、變。心臟彩超檢查示：LVEF56%，二尖瓣狹窄（重度），三尖瓣返流（中度），肺動脈高壓（重度），雙房擴(kuò)大，下腔靜脈增寬。 患者二尖瓣重度狹窄，導(dǎo)致心前區(qū)雜音不明顯胸片：肺動脈段凸出，左房、右室增大為主。凝血四項(20140622):血漿凝血酶原時間測定 16.8 s，入院后治療入院后第一天 患者病情穩(wěn)定，給予氧氣吸入，仍有胸悶癥狀(zhngzhung)，給予強(qiáng)心、利尿、營養(yǎng)心肌對癥支持治療，完善其他相關(guān)檢查。入院后相關(guān)護(hù)理問題(wnt)及護(hù)理措施疾病相關(guān)知識(zh shi)缺乏 （1）給患者大體講解他這一疾病的相關(guān)知識（原因 臨床表現(xiàn)）。（2）協(xié)助完善各項輔助檢查（第二天早上抽空腹血的注意事項

5、及其他檢查的地點時間等）。（3）提醒其注意休息保暖，預(yù)防感冒。焦慮 （1）向患者及其家屬介紹醫(yī)院病房環(huán)境及治療環(huán)境，減輕其對環(huán)境的陌生感。（2）及時與患者溝通，鼓勵患者說出相關(guān)顧慮，并給予疏導(dǎo)，緩解其心理壓力。3、活動無耐力 （1）囑患者減少日?；顒恿?，臥床休息，減少探視。（2）給予持續(xù)氧氣吸入4-5L/min。（3）指導(dǎo)患者易進(jìn)清淡易消化飲食，禁食容易產(chǎn)氣的食物，如豆類。少食多餐，低鹽低脂，多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。（4）安慰病人，解除其緊張不安的情緒，以減少心肌耗氧。（5）遵醫(yī)囑給予極化液營養(yǎng)心肌。入院后第二天 患者(hunzh)病情穩(wěn)定， CRP(20140601):C反應(yīng)蛋白

6、24.50 mg/L（0-3），ESR(20140601):血沉 59 mm/h（0-20），尿常規(guī)檢查加沉渣(20140602):尿蛋白 +- ，患者血沉及C反應(yīng)蛋白指標(biāo)高，肺部有哮鳴音，加用抗生素，繼續(xù)給予強(qiáng)心、利尿、營養(yǎng)心肌對癥支持治療。入院(r yun)后第六天 患者胸悶憋氣癥狀加重，加大利尿劑劑量后，癥狀緩解，復(fù)查C反應(yīng)蛋白 9.16 mg/L ，ESR(20140607):血沉 46 mm/h，繼續(xù)(jx)給予強(qiáng)心、營養(yǎng)心肌對癥支持治療。入院后第七天患者診斷明確，各項檢查完善，于6月9日在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù)。術(shù)前相關(guān)護(hù)理問題和護(hù)理措施手術(shù)相關(guān)知識缺乏 講解手術(shù)方式及所需時

7、間，術(shù)后入心外監(jiān)護(hù)室（監(jiān)護(hù)室病房環(huán)境、治療環(huán)境及探視制度），講解手術(shù)的優(yōu)點，及一些成功案例，增強(qiáng)患者的信心。2、術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備 （1）護(hù)理準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑抽血，送輸血科行交叉配血實驗，為手術(shù)做準(zhǔn)備。遵醫(yī)囑行抗生素皮試，皮試結(jié)果出來后及時報告醫(yī)生，根據(jù)皮試結(jié)果執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑。給患者準(zhǔn)備手術(shù)相關(guān)物品，如水封瓶，胸帶，止血鉗及術(shù)中藥品。（2）患者準(zhǔn)備：給患者講解術(shù)后在監(jiān)護(hù)室的注意事項，配合治療，爭取及早拔管。指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練（腹式呼吸、縮唇呼氣、深呼吸）及有效咳嗽（講解 示范）。（3）物品準(zhǔn)備：囑患者家屬準(zhǔn)備好術(shù)后需用的相關(guān)物品（有刻度標(biāo)識的水杯，濕巾，衛(wèi)生紙，浴巾等）入院(r

8、yun)后第八天 6月9日早8：00在全麻、體外循環(huán)下行二尖瓣置換(zhhun)（機(jī)械瓣）+三尖瓣環(huán)縮術(shù)，于下午1：00安返心外監(jiān)護(hù)室。入院(r yun)后第十天（術(shù)后第二天）6月11日，患者查血?dú)?酸堿度 7.39 ，氧分壓 90.00 mmHg，動脈血氧飽和度 97.00 %，各指標(biāo)較穩(wěn)定。上午10點由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)病房，面罩吸氧，心電監(jiān)護(hù)：竇性心律，心率114次/分，血壓111/73mmHg，體溫36.2，下午體溫38.2。總?cè)肓?380ml，總出量1390ml（引流40ml）術(shù)后由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)病房后的相關(guān)護(hù)理問題及措施1、術(shù)后心律失常 換瓣術(shù)后常見的心律失常有：室性早搏、室性心動過速、心房纖顫、

9、室上性心動過速及竇性心動過緩等。因此應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測,嚴(yán)密觀察病情變化。遵醫(yī)囑每2小時記錄生命體征一次，同時時刻關(guān)注患者的心律（齊、不齊）及心率，二尖瓣置換術(shù)后心率應(yīng)稍快(90/min110/min)，血壓應(yīng)較低(收縮壓90 mmHg100 mmHg)發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。此患者在病房心電監(jiān)測示心律齊，偶有室性早搏，心率維持在96-116次/min，血壓等維持在正常范圍內(nèi)，護(hù)理及交接班時重點觀察心律。2、低效性呼吸型態(tài) （1）持續(xù)面罩吸氧8L/min，以改善缺氧癥狀。（2）指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，通過輔助排痰措施（講解，示范，幫助患者家屬學(xué)會胸部扣擊方法，注意事項及時間，）以促進(jìn)痰的排出，加強(qiáng)深呼

10、吸鍛煉(dunlin)，保持呼吸道通暢，防止肺部并發(fā)癥。（3）遵醫(yī)囑給予沐舒坦45mg每天三次靜推，以促進(jìn)痰的排出，減少肺部并發(fā)癥。3、引流管的護(hù)理 （1）保持引流管通暢，定時擠壓引流管。（2）嚴(yán)密觀察并記錄引流管引流的顏色性質(zhì)和量。（3）定時更換引流瓶，更換時夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，防止逆行感染。（4）固定引流管，防止引流管脫出。若脫出應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處理。（5）鼓勵病人咳嗽和深呼吸，定時更換體位，以便(ybin)液體排出。（6）遵醫(yī)囑給于抗生素，以防感染。4、維持(wich)有效血容量，維持水、電解質(zhì)及

11、酸堿平衡 嚴(yán)格控制患者的出入量，每天記錄（講解記錄方法），以防止血容量過多，加重心臟負(fù)荷，引發(fā)心衰。 若血容量過多，應(yīng)遵醫(yī)囑給予速尿靜推，同時根據(jù)血鉀情況給予補(bǔ)鉀，以防血鉀過低。體溫(twn)過高 定時監(jiān)測體溫變化，指導(dǎo)患者臥床休息，以減少機(jī)體消耗。患者體溫最高達(dá)38.2，此時體溫(twn)為術(shù)后的吸收熱所致。因此首先給予物理降溫（溫水擦拭身體、冰塊冷敷等），降溫處理后半小時測量體溫為37.4，體溫(twn)超過37.5，此后每四小時一次，連測四次體溫，以觀察體溫變化。6、頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理 （1）嚴(yán)格無菌操作，每日更換輸液裝置，穿刺傷口隔日更換敷料貼一次，若污染或有血跡，立即更換。（2）注意

12、觀察穿刺局部有無滲血、滲液、導(dǎo)管是否通暢。（3）每日輸液前回抽，檢查管路是否通暢。輸液結(jié)束后，用1%肝素鹽水35ml經(jīng)肝素帽注入導(dǎo)管并用無菌紗布包裹，以防止導(dǎo)管內(nèi)凝血，避免導(dǎo)管污染。7、飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者易進(jìn)食高熱量、高維生素、高蛋白的食物。改善就餐環(huán)境，少食多餐，避免過量進(jìn)食加重心臟負(fù)擔(dān)。同時指導(dǎo)病人規(guī)律的排便習(xí)慣，防止便秘。入院后第十一天（術(shù)后第三天）患者神志清，精神可，無特殊不適癥狀，因昨日胸腔引流淡紅色液體40ml，查體示術(shù)后恢復(fù)良好，移除引流管，因復(fù)查血細(xì)胞分析，白細(xì)胞計數(shù)正常后，停止抗生素，繼續(xù)強(qiáng)心、利尿、營養(yǎng)心肌、控制心率等對癥支持治療拔管相關(guān)問題及護(hù)理(hl)措施拔管指征:置管

13、引流(ynli)48-72 小時后，臨床觀察引流瓶中無氣體(qt)逸出且顏色變淺、24 小時引流液少于50ml，攝片顯示肺膨脹良好無漏氣、病人無呼吸困難或氣促，即可終止引流，考慮拔管。 協(xié)助醫(yī)生拔管:囑病人先深吸一口氣，在其吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口并包扎固定。 拔管后觀察:拔管后24 小時內(nèi)應(yīng)密切觀察病人是否胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、切口漏氣、 滲液、出血和皮下氣腫等，若發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。 患者住院22天后，治愈出院。拔管后抗凝藥物的指導(dǎo)（出院指導(dǎo)）華法林治療1適應(yīng)癥及目的：心臟瓣膜置換或成形（帶成形環(huán)）術(shù)后，目的是延長出血時間，預(yù)防血栓形成，保證瓣膜正常工作

14、。2華發(fā)林治療的方法瓣膜置換一般在拔除引流管當(dāng)日給予華發(fā)林5mg口服，以后每天一次，劑量準(zhǔn)確根據(jù)凝血酶原時間調(diào)整，定時口服，術(shù)后1-2周內(nèi)為調(diào)整階段，需1-2天測定凝血酶原時間，待大致穩(wěn)定后每周測定2-3次。3抗凝標(biāo)準(zhǔn)及使用(shyng)時間：使凝血酶原時間(shjin)維持在18-22秒，若小于18秒，華發(fā)(huf)林應(yīng)加量，若大于22秒，華發(fā)林應(yīng)減量。機(jī)械瓣膜置換后須終生抗凝，生物瓣抗凝3-6個月。4抗凝過度及不足的臨床表現(xiàn)（1）過度易引起出血：輕度出血出現(xiàn)皮下、牙齦、鼻、鞏膜少量出血或月經(jīng)量增多。嚴(yán)重出血病人出現(xiàn)眼底出血、血尿、肌肉深部血腫、腹腔內(nèi)出血、腦出血等癥狀和體征。（2）抗凝不足

15、：血栓形成，易引起栓塞，栓塞病人初表現(xiàn)為一側(cè)肢體無力、發(fā)涼或疼痛、口齒不清、視物模糊,嚴(yán)重的病人可出現(xiàn)偏癱、偏盲或突發(fā)心絞痛、昏厥等。栓塞至瓣膜時，聽診瓣膜關(guān)閉開啟音異常。5影響抗凝因素：些藥物和食物可增強(qiáng)或削弱香豆素類抗凝藥作用,如維生素可拮抗藥物的作用,苯巴比妥和苯妥英鈉可降低藥物的作用,大量廣譜抗生素、乙酰水楊酸、保泰松等可增強(qiáng)藥物的作用。病人應(yīng)慎用這些藥物,并避免長期單一大量攝入富含維生素的食物,如:菠菜、白菜、土豆、豬肝等。6.注意事項：（1）定期查凝血時間，及時調(diào)整藥物劑量。（2）癥狀和體征的自我監(jiān)測: 輕度出血出現(xiàn)皮下、牙齦、鼻、鞏膜少量出血或月經(jīng)量增多。嚴(yán)重出血病人出現(xiàn)眼底出血

16、、血尿、肌肉深部血腫、腹腔內(nèi)出血、腦出血等癥狀和體征。栓塞病人初表現(xiàn)為一側(cè)肢體無力、發(fā)涼或疼痛、口齒不清、視物模糊,嚴(yán)重的病人可出現(xiàn)偏癱、偏盲或突發(fā)心絞痛、昏厥等。病人切不可隨意增大或減少藥量超過其允許范圍,必要時應(yīng)及時就醫(yī)。（3）囑病人就醫(yī)時切記告訴醫(yī)生自己是心臟瓣膜置換術(shù)后的病人?？鼓委熎陂g外傷、大手術(shù)和妊娠(rnshn)可引起大出血,妊娠(rnshn)還可導(dǎo)致胎兒畸形。 7 飲食(ynsh)指導(dǎo)（1）富含維生素K1的食物，如深綠色蔬菜韭菜、菠菜等或動物肝臟，避免長期單獨(dú)大量攝入。（2）術(shù)后不宜吃過于干熱性食物，如桂圓肉，和肉皮類食物，如肉皮、雞鴨皮、驢皮膏（即阿膠）。風(fēng)濕性心臟病概述(

17、i sh)風(fēng)濕性心臟病是風(fēng)濕性心臟炎性反應(yīng)停止(tngzh)后，從炎性反應(yīng)、損害、愈合過程中遺留下來的心臟損害，可侵犯心肌、心包、心內(nèi)膜及瓣膜，但以心瓣膜損害為主，在成人心血管病中的發(fā)病率約為 40%，是我國常見的心臟病之一。在風(fēng)濕性心臟病的病程中，最易侵犯二尖瓣，約 25%為單純性二尖瓣狹窄，40%為二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，約 2/3 為女性。二、病理(bngl)生理二尖瓣系由兩個瓣葉構(gòu)成，前內(nèi)為大瓣，后外為小瓣。瓣膜由腱索和乳頭肌與心室壁相連。風(fēng)濕熱侵犯心臟時，心內(nèi)膜、心肌、心包及瓣膜均可受累，但以瓣膜受損最重。早期在瓣膜交界面發(fā)生水腫、滲出等炎癥病變。接著纖維素沉積，使瓣膜邊緣互相粘連融

18、合，逐漸增厚，造成瓣口狹窄。炎癥并可侵及瓣膜下的腱索和乳頭肌，使其粘連，融合、攣縮、不僅限制了瓣膜的活動，還可將瓣葉向下牽拉造成關(guān)閉不全。因此二尖瓣狹窄常伴有關(guān)閉不全。 二尖瓣質(zhì)地柔軟，正常成人的二尖瓣口面積(min j)約為 4 6 cm2，輕度狹窄時，瓣口面積約 1. 5 2. 0 cm2，僅在劇烈(jli)活動后才出現(xiàn)癥狀。 中度(zhn d)狹窄時，瓣口面積約 1. 0 1. 5 cm2，體力活動后即可出現(xiàn)癥狀。 重度狹窄時，瓣口面積 1. 0 cm2，在休息時亦有癥狀。二尖瓣狹窄的主要病理生理改變?yōu)樽笮姆繅毫ι?，心排血量減少和肺血管阻力增高。由于瓣口狹窄，左心房排血受阻，肺部慢性淤

19、血，肺順應(yīng)性降低，臨床上出現(xiàn)氣促、咳嗽、咯血等癥狀。多數(shù)患者左房壓升至2.02.7kPa（1520mmHg）。若左房壓升至4.0kPa（30mmHg）以上，即超過血漿滲透壓，可發(fā)生急性肺水腫。病程長的病例由于肺泡和毛細(xì)血管之間組織增厚，從肺毛細(xì)血管滲透到組織間隙的液體被淋巴管吸收，不易進(jìn)入肺泡內(nèi)形成肺水腫。左房壓升高可導(dǎo)致肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力升高，可引起肺小動脈痙攣，血管內(nèi)膜增生，管腔變窄，肺動脈壓隨之升高。重度二類瓣狹窄的病例，肺動脈收縮壓可高達(dá)10.712.0kPa（8090mmHg）平均壓升高至5.36.7kPa（4050mmHg）。右室排血阻力顯著增加，可導(dǎo)致右心衰竭，產(chǎn)生肝腫大、下

20、肢水腫及頸靜脈怒張等征象。長期左心房高壓及郁血，部分病人可并發(fā)心房纖顫及左房內(nèi)血栓，血栓脫落可引起體循環(huán)栓塞。三、臨床表現(xiàn)取決于瓣口狹窄的程度和活動程度。(一)癥狀(zhngzhung)通常情況下，從初次風(fēng)濕性心臟炎到出現(xiàn)明顯二尖瓣關(guān)閉不全的癥狀可長達(dá)20年;一旦發(fā)生心力衰竭，則進(jìn)展迅速。輕度（狹窄(xizhi)面積在2.0平方厘米）二尖瓣關(guān)閉不全者可無明顯癥狀或僅有輕度不適感。嚴(yán)重（狹窄面積小于1平方厘米）二尖瓣關(guān)閉不全的常見癥狀有：勞動性呼吸困難，疲乏，端坐呼吸等，活動耐力顯著下降。(1) HYPERLINK /doc/5405520.html 呼吸困難(h x kn nn)：當(dāng)二尖瓣狹窄

21、進(jìn)入左心房衰竭期時，可產(chǎn)生不同程度的呼吸困難，早期僅在重度體力勞動或劇烈運(yùn)動時出現(xiàn)，稍事休息可以緩解，常不引起患者注意，隨著二尖瓣狹窄程度加重，以后日常生活甚至靜息時也感氣促，常有夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作，病情進(jìn)一步發(fā)展，常不能平臥，需采取半臥位或端坐呼吸，上述癥狀常因感染(尤其是 HYPERLINK /doc/5391920.html 呼吸道感染)， HYPERLINK /doc/5636828.html 心動過速，情緒激動和 HYPERLINK /doc/5357764.html 心房顫動而加劇。(2)咯血：發(fā)生率約15%30%，多見于中，重度二尖瓣狹窄病人，可有以下幾種情況。大咯血：是由于

22、支氣管黏膜下曲張的支氣管靜脈破裂所致，因肺靜脈與支氣管靜脈間有側(cè)支循環(huán)存在，突然升高的肺靜脈壓可傳至支氣管小靜脈，使后者破裂出血，常因妊娠或劇烈運(yùn)動使肺靜脈壓突然升高所誘發(fā)，出血量可達(dá)數(shù)百毫升，因出血后肺靜脈壓下降常自行終止，故極少發(fā)生出血性休克，但必須警惕咯血所致窒息，二尖瓣狹窄所致咯血多發(fā)生在肺淤血較早期，并非 HYPERLINK /doc/5359747.html 肺動脈高壓的表現(xiàn)，后期因曲張的靜脈壁增厚，大咯血反而少見。 淤血性咯血(k xi)：常為小量咯血或痰中帶血絲，因支氣管內(nèi)膜微血管或肺泡間 HYPERLINK /doc/5801650.html 毛細(xì)血管(mo x xu un)

23、破裂所致(su zh)。 粉紅色泡沫痰：是急性 HYPERLINK /doc/5381036.html 肺水腫合并肺泡毛細(xì)血管破裂的特征性表現(xiàn)。 肺梗死性咯血：二尖瓣狹窄尤其長期臥床和心房顫動者，因靜脈或右心房內(nèi)血栓脫落，可引起肺動脈栓塞而產(chǎn)生咯血，常呈膠稠暗紅色痰。 HYPERLINK /doc/5358738.html 慢性支氣管炎伴痰中帶血：二尖瓣狹窄患者支氣管黏膜常水腫，易引起慢性支氣管炎。 (3)咳嗽：除非合并呼吸道感染或急性肺水腫，多為干咳，多見于夜間或勞動后，系靜脈回流增加，加重肺淤血引起咳嗽反射;有時由于明顯擴(kuò)大的左心房壓迫左支氣管引起刺激性干咳，肺淤血和支氣管黏膜水腫和滲出，

24、加上支氣管黏膜 HYPERLINK /doc/370047.html 上皮細(xì)胞纖毛功能減退，易引起支氣管和 HYPERLINK /doc/5364907.html 肺部感染，此時可有咳痰。 (4)心悸(xnj)：常因心房顫動等 HYPERLINK /doc/5357762.html 心律失常(xn l sh chn)所致，快速性心房顫動可誘發(fā)急性肺水腫，使原無癥狀的病人出現(xiàn)呼吸困難(h x kn nn)或使之加重，而迫使病人就醫(yī)。 (5)胸痛：二尖瓣狹窄并重度肺動脈高壓病人可出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)壓迫感或胸悶痛，歷時常較心絞痛持久，硝酸甘油多無效，其胸痛機(jī)制未明，二尖瓣狹窄手術(shù)后胸痛可消失，此外，

25、二尖瓣狹窄合并風(fēng)濕性冠狀動脈炎，冠狀動脈栓塞或肺梗死時也可胸痛，老年人尚需注意同時合并冠心病。 晚期右心衰竭時可出現(xiàn)肝臟淤血腫大，有觸痛，踝部水腫，胸水或腹水。急性者可很快發(fā)生急性左心衰竭或肺水腫。 (二)體征 （1）二尖瓣面容：面頰和口唇輕度發(fā)紺。 (2）心尖區(qū)舒張期雜音：心尖區(qū)舒張期雜音是診斷二尖瓣狹窄最重要的體征，絕大多數(shù)病例據(jù)此可作出二尖瓣狹窄診斷，典型者其特點是常局限于心尖區(qū)，呈舒張中晚期低調(diào)，遞增型，隆隆樣雜音， HYPERLINK /doc/5402838.html 竇性心律時常有舒張晚期(收縮期前)雜音增強(qiáng)，并持續(xù)到第1心音(S1)，當(dāng)發(fā)生心房顫動時收縮期前增強(qiáng)消失，二尖瓣狹窄

26、的舒張期雜音用鐘型聽診器輕壓心尖區(qū)胸壁和讓病人左側(cè)臥位時最易聽到，對于雜音較輕者可采取運(yùn)動，咳嗽，用力呼氣或吸入亞硝酸異戊酯等方法使雜音增強(qiáng)，一般情況下，二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度與心尖區(qū)舒張期雜音響度有一定關(guān)系，但兩者關(guān)系不一定呈正比，雜音的響亮度主要取決于血容量及血液通過狹窄瓣口的流速，在一定范圍內(nèi)雜音響亮度與狹窄程度成正比，但重度狹窄時雜音反而減輕，甚至聽不到雜音，即所謂“啞型二尖瓣狹窄”，這是因為通過二尖瓣口血流量明顯減少所致，當(dāng)二尖瓣狹窄合并心房顫動(多為較重二尖瓣狹窄)，心動過速或左心房衰竭時，雜音也會減輕;待心功能改善，心率減慢后，雜音可以增強(qiáng)，此外，合并肺動脈高壓，瓣葉固定時雜音也減輕

27、，而心排出量增加時，則雜音增強(qiáng)。 臨床上少數(shù)二尖瓣狹窄聽不到舒張期雜音，即所謂啞型二尖瓣狹窄，這種情況雖可見于極輕度二尖瓣狹窄，但臨床上多指有嚴(yán)重二尖瓣狹窄并肺動脈高壓(goy)者，其產(chǎn)生原因主要是：瓣口嚴(yán)重狹窄(小于1.0cm2)，瓣膜增厚粘連，活動度減弱，使通過二尖瓣口的血流減慢(jin mn)，血量減少，以致雜音極輕甚至聽不到;肺動脈高壓，右心室明顯(mngxin)擴(kuò)大，極度順鐘向轉(zhuǎn)位，迫使左心室 HYPERLINK /doc/558555.html 向左后移位，影響二尖瓣口雜音傳導(dǎo)，此外，部分二尖瓣狹窄病人當(dāng)心功能明顯減退和(或)合并心房顫動，心動過速，可使原來舒張期雜音明顯減弱乃至消

28、失，變成啞型二尖瓣狹窄，隨著心功能改善，心律失常糾正或心室率減慢后，雜音可再度出現(xiàn)，偶爾，二尖瓣狹窄并主動脈瓣病變時，由于左心室舒張末壓增高，左心房室間跨瓣壓差減少，可使心尖區(qū)舒張期雜音減弱，消失，其他如肺氣腫，大量 HYPERLINK /doc/5371678.html 心包積液等也可能影響雜音傳導(dǎo)，而肺部病變產(chǎn)生的啰音有時可掩蓋舒張期雜音，此時應(yīng)囑病人暫停呼吸再作仔細(xì)聽診，盡管啞型二尖瓣狹窄心尖區(qū)聽不到舒張期雜音，但二尖瓣狹窄的其他征象可依然存在，如心尖區(qū)第1心音亢進(jìn)，二尖瓣開放拍擊音，肺動脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)分裂，Graham-Stell雜音以及相對性三尖瓣關(guān)閉不全雜音等，X線，超聲心動圖

29、，心電圖等仍有二尖瓣狹窄相應(yīng)改變;臨床上可有肺淤血，左心房衰竭和(或)右心衰竭的表現(xiàn)。(3)第1心音(S1)亢進(jìn)和開瓣音：二尖瓣狹窄時左心房壓升高，在舒張末期，左心房，室間仍有較大壓差，加上左心室舒張期充盈量減少，二尖瓣前葉處于心室腔較低位置，當(dāng)心室收縮時，瓣葉突然快速(kui s)關(guān)閉，可產(chǎn)生亢進(jìn)的拍擊樣S1，開瓣音也稱為二尖瓣開放拍擊音，此音在胸骨左緣第3，4肋間或心尖區(qū)的內(nèi)上方最易聽到，為緊隨S2之后的高調(diào)，清脆，短促而響亮的心音，其產(chǎn)生機(jī)制是，二尖瓣狹窄時，舒張早期左心房室壓力階差大，狹窄的二尖瓣的前葉被左心房高壓血流有力推向左心室，但中途突然開放受阻，引起前葉張力驟然增加，促使瓣葉突

30、然短暫關(guān)閉一下所致;近年，經(jīng)超聲心動圖證實系二尖瓣開放后，突然瞬間快速關(guān)閉一下，然后再開放所致，S1亢進(jìn)和開瓣音的存在常表明二尖瓣前葉活動能力和彈性較好，有助于隔膜型二尖瓣狹窄的診斷，對選擇作經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)治療有幫助，漏斗型二尖瓣狹窄，其瓣口僵硬而呈漏斗狀，瓣膜失去彈性，故心尖區(qū)S1減弱，無開瓣音，且常伴有關(guān)閉不全的收縮期雜音。(4)肺動脈瓣關(guān)閉音(P2)亢進(jìn)，S2分裂：當(dāng)二尖瓣狹窄(xizhi)導(dǎo)致肺動脈高壓時，可產(chǎn)生P2亢進(jìn)，S2分裂，有時具拍擊性，隨著肺動脈高壓進(jìn)展，可使肺動脈發(fā)生擴(kuò)張，在肺動脈瓣區(qū)可聽到噴射樣收縮期雜音及肺動脈噴射音(收縮早期喀喇音)，當(dāng)肺動脈重度擴(kuò)張時，可產(chǎn)生相

31、對性肺動脈瓣關(guān)閉不全，在肺動脈瓣聽診區(qū)可出現(xiàn)舒張早期吹風(fēng)樣雜音，即Graham-Stell雜音，當(dāng)二尖瓣狹窄發(fā)展到右心受累期時，可產(chǎn)生相對性三尖瓣關(guān)閉不全，在三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期雜音。四、輔助(fzh)檢查1、X線檢查(jinch)二尖瓣狹窄的X線檢查：最早的改變是左心緣的左心房弧度明顯，肺動脈主干突出。病變嚴(yán)重時，左心房明顯增大，心影右緣呈雙房影，肺門陰影加深，左心室一般不大。2、心電圖檢查 二尖瓣狹窄的心電圖檢查：輕度二尖瓣狹窄者心電圖可正常。特征性的改變?yōu)镻波增寬且呈雙峰形，提示左心房增大。合并肺動脈高壓時，顯示右心室增大，電軸右偏。病程晚期常合并心房顫抖。3、超聲心動圖檢查(jin

32、ch) 二尖瓣狹窄的超聲心動圖檢查：是最敏感和特異的診斷方法，對確定瓣口面積和跨瓣壓力階差，判定病變的程度，決定手術(shù)方法以及評價手術(shù)的療效均有很大價值。二維超聲心動圖上可見二尖瓣前后葉反射增強(qiáng)，變厚，活動幅度(fd)減小，舒張期前葉體部向前膨出呈氣球狀，瓣尖的前后葉距離明顯縮短，開口面積減小。左心房擴(kuò)大，右心室肥大及右心室流出道變寬。多普勒超聲顯示緩慢而漸減的血流通過二尖瓣。五、并發(fā)癥1、充血性心力衰竭和急性肺水腫，50%75%的患者發(fā)生充血性心力衰竭，為二尖瓣狹窄的主要死亡原因。呼吸道感染是心力衰竭的常見誘因，在女性患者中妊娠(rnshn)和分娩亦常誘發(fā)心力衰竭。急性肺水腫是重度二尖瓣狹窄的

33、急重并發(fā)癥，多發(fā)生于劇烈體力活動，情緒激動，感染，突發(fā)心動過速或快速心房顫動時，在妊娠和分娩時更易誘發(fā)。上述情況下心室率明顯加快，左心室舒張充盈時間縮短；肺循環(huán)血量增加；左心房壓力明顯升高，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管壓力增高，血漿滲出至組織間隙或肺泡內(nèi)，從而引起急性肺水腫。 2、肺部感染本病患者常有肺靜脈壓力增高及肺淤血，易合并肺部感染。出現(xiàn)肺闊別感染后往往加重或誘發(fā)心力衰竭。 3、心律失常以房性心律失常最多見，先出現(xiàn)房性早搏，以后房性心動過速，心房撲動，陣發(fā)性心房顫動直至持久性心房顫動。左心房壓力增高導(dǎo)致的左心房擴(kuò)大和風(fēng)濕炎癥引起的左心房壁纖維化是心房顫動持續(xù)存在的病理基礎(chǔ)。心房顫動降低心排血量，可誘發(fā)

34、或加重心力衰竭。出現(xiàn)心房顫動后，心尖區(qū)舒張期隆隆雜音的收縮期前增強(qiáng)可消失，快速心房顫動時心尖區(qū)舒張期隆隆雜音可減輕或消失，心率減慢時又明顯或出現(xiàn)。 4、栓塞以腦栓塞最常見，亦可發(fā)生于四肢、腸、腎和脾等臟器，栓子多來自擴(kuò)大的左心耳伴心房顫動者。右心房來源的栓子可造成肺栓塞或肺梗塞。六、治療(zhlio)(一)內(nèi)科(nik)治療 適當(dāng)避免過度的體力勞動及劇烈運(yùn)動，限制鈉鹽攝入，保護(hù)心功能;對風(fēng)心病積極預(yù)防鏈球菌感染與風(fēng)濕活動以及感染性心內(nèi)膜炎;適當(dāng)使用利尿劑;血管擴(kuò)張劑，特別是減輕后負(fù)荷的血管擴(kuò)張劑，通過(tnggu)降低左心室射血阻力，可減少返流量，增加心排血量，從而產(chǎn)生有益的血流動力學(xué)作用。慢性患者可用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。急性者可用硝普鈉，或硝酸甘油，或酚妥拉明靜脈滴注。洋地黃類藥物宜用于出現(xiàn)心力衰竭的患者，對伴有心房顫動者更有效。晚期的心力衰竭患者可用抗凝藥物防止血栓栓塞。（二）外科(wik)治療手術(shù)(shush)適應(yīng)征：無明顯癥狀的心功級患者不需手術(shù)(shush)治療。心功、患者應(yīng)行手術(shù)治療。心功級者應(yīng)行強(qiáng)心、利尿等治療，待心功改善后再行手術(shù)。伴有心房纖顫、肺動脈高壓、體循環(huán)栓塞及功能性三尖瓣關(guān)閉不全者亦應(yīng)手術(shù)。但手術(shù)危