擴張性心肌病的病歷模板

1、 擴張性心肌病的病歷模板病例1：心動過速、心衰、左室占位病變治療全過程！【一般資料】患者女，29歲。【病史】出生后10個月時父母發(fā)現(xiàn)其心跳快，到醫(yī)院心電圖檢查發(fā)現(xiàn)“房性心動過速，房室傳導阻滯”，診斷為“心肌炎”。其母親在妊娠期間無特殊異常，無慢性疾病史。此后，患者每次檢查均提示心動過速，心律多在120次分左右，無任何癥狀，能進行正常體力活動，生長發(fā)育正常。23歲時出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶等癥狀，重體力活動受限。住院檢查發(fā)現(xiàn)有“房性心動過速、度和度型房室傳導阻滯”；超聲心動圖提示心臟結(jié)構(gòu)和大小基本正常，但心肌收縮力減弱，射血分數(shù)（）30，心肌酶輕度升高?；颊?9歲在妊娠37周時出現(xiàn)心悸、氣短、不能平

2、臥，經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出2400男嬰，發(fā)育基本正常。產(chǎn)后癥狀明顯加重，心律150-180次分。心電圖示室上性心動過速。經(jīng)普羅帕酮（心律平）或維拉帕米（異搏定）靜脈推注心律可減慢至64-100次分，但患者竇性心律、交界性逸搏和較慢速率的心動過速交替出現(xiàn)，胸悶、氣短癥狀加劇，有明顯的煩躁、恐懼及瀕死感。當心律逐漸恢復至120-140次分時癥狀減輕?！救朐翰轶w】血壓9545，脈搏150次分。半臥位，心界向左下擴大，心律齊，無奔馬律。肝臟不大，下肢無水腫。血沉40，肌鈣蛋白（）0.13（正常值0.08），乳酸脫氫酶457?正常值120-240?，肌酸激酶和肌酸激酶同工酶正常。血、尿、便常規(guī)，腎功、肝功、電解質(zhì)

3、、免疫指標、甲狀腺功能等檢查均正常。經(jīng)胸心臟超聲檢查顯示左心室內(nèi)徑58，中度二尖瓣反流，輕度三尖瓣反流，室壁運動彌漫性減弱，左心室心尖部可見一團塊影附著（圖），大小1829，面積5.44，35。心臟線平片示心胸比率為0.51。心動過速時心電圖為窄型，頻率130160次分，心律規(guī)則（圖）。24小時動態(tài)心電圖示頻發(fā)房性早搏，無休止性房性心動過速（圖），竇律下心電圖表現(xiàn)為度房室傳導阻滯，下壁導聯(lián)及胸前導聯(lián)波倒置。食管心房調(diào)搏檢查發(fā)現(xiàn)1:1，超速抑制可以暫時終止心動過速，數(shù)個竇性心動周期后心動過速再發(fā)，不能維持竇性心律?！静±懻摗浚ㄐ膬?nèi)科）：根據(jù)患者的臨床特點診斷應(yīng)考慮心動過速性心肌病。主要依具有：

4、心律失常自幼就存在；平時心律幾乎均為心動過速；心功能不全的臨床癥狀逐漸出現(xiàn)，在妊娠后加重。根據(jù)該病人心動過速時的心電圖特點，心動過速的診斷有以下幾種可能：持續(xù)*界性反復性心動過速（）；無休止性房性心動過速；普通房室旁道所致的房室折返性心動過速。雖然目前不能明確心臟原發(fā)病的診斷，但無法維持穩(wěn)定竇性心律，應(yīng)積極考慮在心衰癥狀緩解后進行心內(nèi)電生理檢查?？赡艹霈F(xiàn)的情況有：證明心律失?？梢呀?jīng)導管射頻消融根治，根治心動過速后，心肌病變可以好轉(zhuǎn)，預后良好；明確心律失常類型，但不能通過導管射頻消融根治，可以考慮房室結(jié)消融，置入起搏器，預后也良好；如果心律失常非心肌病變的原因，而是擴張型心肌病合并心律失常，也可

5、以考慮阻斷房室結(jié)置入起搏器以控制心室率。存在的顧慮是左心室內(nèi)占位病變將限制導管在左心側(cè)操作，并存在一定的風險。需要進一步評價左心室占位性病變的性質(zhì)。（心內(nèi)科）：病人自幼出現(xiàn)房室傳導阻滯，目前竇律下的間期仍0.28，其原因應(yīng)作以下考慮：先天性的房室傳導阻滯；自幼時患有“心肌炎”，有傳導系統(tǒng)的損傷；心肌病引起的房室傳導阻滯。該患者自幼發(fā)現(xiàn)度房室傳導阻滯，長期無進展，近年來才有心肌病的其他臨床表現(xiàn)，所以，房室傳導的異常仍需要長期隨診。根據(jù)患者目前的臨床情況，無論心律失常屬于哪一種，心內(nèi)電生理檢查都是必要的，同時無論心動過速與心肌病變的因果關(guān)系如何，根治或控制心動過速均是有意義的?！驹\治經(jīng)過】進行藥物

6、治療周后，患者呼吸困難等癥狀明顯緩解，可以平臥及輕體力活動。但仍有心悸感，動態(tài)心電圖檢查仍為無休止性的心動過速。進行經(jīng)食管心臟超聲多平面126度左室長軸切面清楚顯示左心室尖部有一團塊狀物，分葉，形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)地尚均一，活動，有短蒂與室壁相連（圖）。多層螺旋（）顯示左心室腔近心尖部見一低密度團塊影，邊界清楚，大小約0.80.9，密度均勻，帶蒂，附著于左心室，提示左室黏液瘤的可能性大（圖）。胸外科會診意見認為心室有占位病變明確，左心室心尖部腫瘤少見，惡性病變可能性小。超聲心動圖和均提示腫瘤有蒂。在擴大的心腔內(nèi)有蒂的腫瘤不僅存在腫瘤脫落的風險，也增加血栓形成的機會。如進行手術(shù)，應(yīng)包括腫瘤切除、二尖瓣

7、環(huán)成形，心室減容等。根據(jù)目前病人的情況，暫無急診手術(shù)的必要，應(yīng)先控制心動過速，擇期手術(shù)治療。2022年10月15日進行心內(nèi)電生理檢查，發(fā)現(xiàn)心動過速為右后壁隱匿性房室旁道所致的房室折返性心動過速。未發(fā)現(xiàn)旁道具有遞減傳導特性（除外）。在心動過速中消融導管在三尖瓣環(huán)心房側(cè)標測到融合，成功阻斷房室旁道，恢復穩(wěn)定竇律，度房室傳導阻滯（間期0.28）。心室起搏顯示室房分離，電生理檢查無房室結(jié)雙徑路現(xiàn)象?；颊咝g(shù)后靜息及輕體力活動時，無心悸和呼吸困難等癥狀。（心內(nèi)科）：病人心動過速的診斷已經(jīng)明確，目前為穩(wěn)定的竇性心律，但心肌病變的心電圖改變依然存在?？v觀整個病程及臨床資料分析，考慮以下診斷：無休止性房室折返性

8、心動過速，心律失常性心肌??；左心室占位病變，性質(zhì)不明確，有待于進一步證實。但首先仍要考慮左心室內(nèi)血栓，該病人具有發(fā)生血栓的疾病基礎(chǔ)，雖然左心室內(nèi)出現(xiàn)血栓的機會較少，但在治療及預后上有重要的意義；可以除外原發(fā)性擴張型心肌病、圍產(chǎn)期心肌病。下一步的處理：應(yīng)用、阻滯劑；華法林抗凝治療，無論血栓還是黏液瘤，抗凝治療都是有意義的；暫不進行外科手術(shù)，觀察個月。若為血栓，則可能縮小，若是心臟腫瘤，可能出現(xiàn)新的結(jié)節(jié)性改變等，定期隨訪心臟超聲。但應(yīng)注意觀察，謹防黏液瘤、栓子等脫落；繼續(xù)對癥和營養(yǎng)心肌等支持治療；長期隨訪心臟形態(tài)及功能的改變。（放射科）：該患者的胸部線平片顯示輕度肺淤血，左心房室略增大，心胸比率為

9、0.51。多層顯示左心室內(nèi)充盈缺損影，有蒂并附著于心尖部，平掃時的值為34，增強掃描時的值為35。顯示左心室內(nèi)異常信號影，在1和2序列上分別為中等偏低信號和高信號，在梯度回波（）電影序列上為低信號。和均明確顯示左心室“腫物”。心腔內(nèi)腫瘤以黏液瘤最常見，絕大多數(shù)發(fā)生于心房，發(fā)生于心室者少見（左右心室各占），可附著于心室游離壁和室間隔，大多有蒂，寬基底者少見。通過分析心臟的表現(xiàn)，左心室“腫物”有蒂并附著于心尖部的征象以黏液瘤多見，心腔內(nèi)血栓有此征象少見，但“腫物”的值在平掃和增強掃描時無顯著變化的征象符合血栓的特征，而黏液瘤的血供大多較豐富，增強掃描時多有強化。根據(jù)心臟的表現(xiàn)，僅憑“腫物”的信號特

10、點不易鑒別兩者，這是由于血栓因形成時間的不同而信號各異，而黏液瘤可因纖維化、鈣化或鐵鹽沉積而使信號多變?？傊瑢τ谠摶颊叨?，多層和在左心室“腫物”的定性方面有一定困難?！居懻摵笥洝坎∪顺鲈汉螅^續(xù)口服華法林2.5，監(jiān)測在1.5-2.0間。個月后復查超聲心動圖，值56，左心室內(nèi)異物消失。6個月后復查24小時動態(tài)心電圖為穩(wěn)定竇律，度房室傳導阻滯。心臟線平片示心胸比率正常。超聲心動圖提示心臟大小、心肌運動正常，值64。心臟功能及心臟大小的較快恢復進一步證實心律失常性心肌病的診斷。（心內(nèi)科）：左室血栓多發(fā)生在心尖部，血栓基底部較寬，附著于左室壁，形態(tài)不規(guī)則，多呈扁平形，與室壁附著面較廣，回聲不均勻。

11、該患者經(jīng)胸與經(jīng)食管超聲檢查為位于心尖部的形態(tài)不規(guī)則的團塊影，瘤體面積為5.4，邊緣較清楚，回聲較弱，質(zhì)地較均勻。當初我們也考慮是否是左室血栓，但其與室壁附著面積小，凸出于左室腔內(nèi)，并呈多葉形，特別是經(jīng)食管超聲發(fā)現(xiàn)該瘤體活動度很大，似有短蒂與室壁相連，這不符合血栓的特點，故考慮還是左室黏液瘤的可能性大，盡管左室黏液瘤也是少見的。后來結(jié)果為抗凝治療個月后團塊影消失，應(yīng)診斷為左室非機化血栓。由于該瘤體活動度大，與以往所見不同，故導致當初診斷失誤。【最后診斷】（）充血性心力衰竭；（）陣發(fā)性房室折返性心動過速（右側(cè)游離壁隱匿旁道）；（）房室傳導阻滯（度和間歇度）；（）心律失常性心肌??；（）左心室血栓。【

12、點評】在臨床上對心動過速定性有困難時，應(yīng)用進行診斷會有幫助，該患者未采用。心動過速呈無休止狀態(tài)，主要是因：存在頻發(fā)房早；存在度房室傳導阻滯；長期心動過速*重構(gòu)作用。用華法林溶栓肯定是正確的，但該患者血栓存在蒂，活動度大，又位于左心室，所以用藥過程中栓子脫落的風險較大，有待于更多經(jīng)驗證實。竇性心律時改變是否有“記憶”現(xiàn)象參與？心動過速情況下診斷度房室傳導阻滯不可靠，因經(jīng)房室旁道逆?zhèn)鞑ê头克贂r由于心律過快，可造成房室結(jié)前傳生理性延長。病例1：胸悶，氣喘十月，加重二月【主訴】患者，女，84歲，01月12日【主訴】因胸悶，氣喘十月，加重二月入院【現(xiàn)病史】患者十月前于正常體力活動下出現(xiàn)胸悶，氣喘，偶有咳

13、嗽，咯少許白粘痰，夜間可平臥入睡，與當?shù)卦\所診治（具體不祥），癥狀略有好轉(zhuǎn)。二月前患者于輕度體力勞動后覺胸悶，氣喘明顯，伴心悸，并不能平臥入睡，于當?shù)蒯t(yī)院就診，擬診為冠心病，右側(cè)滲出性胸膜炎，肺部感染,給予改善心功能，抗感染等治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)。病程中無畏寒發(fā)熱，無盜汗，未咳粉紅色泡沫痰?！倔w格檢查】查體：T.37.7P.90R18Bp110/70神清，消瘦貌，脊柱明顯后凸，抬入病房，平臥位，口唇輕度紫紺，頸靜脈怒張，肝頸回流征（陽性），右肺扣診濁音介于鎖骨中線，腋中線，肩胛線第4,6,8肋間隙，左肺于第5,7,9肋間，兩上肺呼吸音粗，兩種肺呼吸音減弱，可聞及少許濕啰音，兩下肺呼吸音消失。心濁

14、音界擴大，心律：90次/分，律不齊，可聞及早搏3-4次/分，心音有力，P2A2,腹（-），雙下肢可凹性水腫?！据o助檢查】：B超（01-11）：雙側(cè)大量胸水，全心擴張，主動脈瓣重度返流，二尖瓣，三尖瓣中度返流，左室收縮及舒張功能下降。CT（01-11）：雙側(cè)胸腔積液，右中葉炎癥？主動脈鈣化。胸片（01-11）：肺心病，雙側(cè)胸水，兩下肺水腫（間質(zhì)性）？EKG（01-11）：1.竇性心律，2.左前分支傳導阻滯，3.頻發(fā)房早，4.偶發(fā)室早。血Rt（01-13）：Hb.109g/l,RBC.3.53*10,WBC.4.5*10,分類正常，BPC正常，血沉。4mm/l.尿Rt（01-13）：WBC.23/

15、HP,上皮C.+,余正常。糞Rt（01-13）：正常。血生化（01-13）：肝功能：白蛋白。33.8g/l,余正常。血脂，電解質(zhì)，心肌酶譜。正常。胸水全套（01-13）：Rt:顏色黃，無薄膜，無凝塊，無沉定，清，李凡他試驗。（_），比重。1.015,細胞計數(shù)380*106/l,單核。0.71,多核。0.29.生化：總蛋白：28.6g/l,GLU.7.29mmol/l,LDH.100u/l,Cl-.94.2mmol/l.培養(yǎng):（-）。CEA:4.60.鏡檢：鏡下見大量淋巴球及較少的中性球，脫落間質(zhì)C,另見成團或散在裸核C,核大，濃染，有變性，惡性C可疑。痰找抗酸桿菌（01-13）：未見。病例2：

16、疑難雜癥：擴張型心肌病合并室速【一般情況】患者張某某，男，70歲，【主訴】因“勞力性胸悶、氣促3+年，腹瀉10+小時，心悸1+小時”入院?！粳F(xiàn)病史】入院前3+年患者無明顯誘因出現(xiàn)勞力性胸悶、氣促，在爬坡及上坎時即出現(xiàn)，經(jīng)休息后癥狀可緩解，伴心悸、雙下肢浮腫及夜間陣發(fā)性呼吸困難，無胸痛及咯粉紅色泡沫痰，曾多次就診于“本地州醫(yī)院”及我院,均診斷為“擴心病”，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院，但上述癥狀反復發(fā)作；1+年前因上癥就診于“中國人民*昆明總醫(yī)院”，診斷為“擴張型心肌病”,經(jīng)住院治療癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院后給予口服“培哚普利5mgQd，螺內(nèi)酯20mgTid，酒石酸美托洛爾47.5mgQd，*0.125mgQd，

17、曲美他嗪20mgTid，硝酸異山梨酯20mgBid”，但癥狀仍反復發(fā)作；入院前10+小時患者因進食不易消化食物后出現(xiàn)腹瀉數(shù)次，均為黃色稀水樣便，每次量少，具體量不詳，無惡心、嘔吐，無反酸、噯氣，無腹脹及腹痛，無畏寒、寒顫、發(fā)熱，自行口服“蒙脫石散6gBid”后癥狀無緩解；1+小時前出現(xiàn)心悸，靜息狀態(tài)下即感胸悶、氣促，無胸痛、心前區(qū)壓榨感，家屬急診送入我院?！炯韧贰考韧鶡o特殊病史，無特殊不良嗜好?！倔w格檢查】查體：T36.2，P捫不清，R40次/分，Bp90/60mmHg；發(fā)育正常，精神差，慢性危重病容，背入病房,查體欠合作；顏面、眼瞼稍浮腫；口唇輕度發(fā)紺，咽無充血，頸靜脈怒張；雙肺呼吸音清，

18、右中下肺可聞及濕性啰音，未聞及哮鳴音；心界向兩側(cè)擴大，心尖搏動位于左第7肋間腋前線上,范圍2.01.5cm2，心律222次/分,律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平，質(zhì)軟，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，移動性濁音陰性，肝頸靜脈征陽性，腸鳴音6次/分；雙下肢膝關(guān)節(jié)以下呈輕度凹陷性浮腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出?！据o助檢查】微量血糖2.2mmol/l。心電圖：室性心動過速。動脈氣分析示：PH7.28，BEecf-15mmol/L，HCO311.3mmol/L?！境醪皆\斷】、擴張型心肌病臟擴大，持續(xù)性室性心動過速，心功能級、急性腸炎、低血糖癥、代謝性酸中毒

19、【處理】予碳酸氫鈉糾正酸中毒，繼予鹽酸利多卡因注射液、鹽酸胺碘酮靜推藥物復律治療?；颊哂谠绯?:00入院，經(jīng)以上治療后到下午16:00心律仍為室性心動過速（此時仍然未糾正酸中毒），患者家屬很緊張，要求進一步治療方案。擬定予電除顫，但后來酸中毒糾正后心律自行下降為房顫（該患者曾多次于我科住院治療，最近2次心律變?yōu)榉款?，以往不是房顫）。病?：活動后胸悶氣短十余年，伴夜間入眠障礙一周余【一般資料】患者楊店慶，男，66歲，【主訴】以“活動后胸悶氣短十余年，伴夜間入眠障礙一周余”入院?！粳F(xiàn)病史】十余年前，開始出現(xiàn)活動后胸悶氣短，于我院行胸片檢查提示心界擴大，診斷為擴張型心肌病，高血壓病，間斷服用貝那普

20、利倍他樂克*等藥物維持治療。入院前一周，再發(fā)上述不適，伴夜間入眠障礙，喘憋感，端坐呼吸，進食欠佳，下肢水腫。心電圖檢查示：心臟彩超結(jié)果示：【初步診斷】心功能不全原因待查：1.擴張型心肌病？2.高血壓性心臟病？【診療經(jīng)過】入院后應(yīng)用硝普鈉25mg加液靜滴，同時應(yīng)用速尿，注意補鉀補鈉，因患者心律緩慢，停用*及倍他樂克。輸液五天后，患者病情一度好轉(zhuǎn)，夜間能平躺入眠，進食好轉(zhuǎn)。停止輸液兩天后，再次出現(xiàn)上述不適，伴咳嗽咳白色黏液談。繼續(xù)應(yīng)用上述藥物，同時應(yīng)用頭孢地嗪抗炎治療。效果不佳，生化檢查示：提示腎功能不全，考慮心衰引起腎灌注不足所致。心電圖示：上級醫(yī)院會診病人，建議行心臟起搏器植入術(shù)，在心律平穩(wěn)的基礎(chǔ)上應(yīng)用洋地黃類。與家人商談后，在我院D