第十二章 婦科病史采集與婦科檢查

1、第十二章 婦科病史采集與婦科檢查【護(hù)理評估】（一）健康史采集方法觀察會談身體檢查心理測試閱讀檢查報告等【護(hù)理評估】項(xiàng)目內(nèi)容一般項(xiàng)目姓名、年齡、婚姻、籍貫、職業(yè)、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址，入院日期及方式，病史陳述者、陳述者與病人的關(guān)系、可靠程度。主訴病人入院的主要問題、主要癥狀、出現(xiàn)的時間和病人的應(yīng)對方式現(xiàn)病史圍繞主訴了解發(fā)病的時間、發(fā)病的原因及可能的誘因、病情發(fā)展經(jīng)過、就醫(yī)經(jīng)過、采取的護(hù)理措施及效果月經(jīng)史詢問初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期持續(xù)時間、經(jīng)量 可簡寫為是否有經(jīng)前期癥狀、絕經(jīng)年齡及相關(guān)情況（二）健康史采集內(nèi)容【護(hù)理評估】項(xiàng)目內(nèi)容婚育史結(jié)婚年齡、婚次、男方健康情況、是否近親結(jié)婚、同居

2、情況、雙方性功能、性病史；生育情況包括足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)次數(shù)以及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)：足-早-流-存；孕產(chǎn), 分娩方式、新生兒出生情況；有無難產(chǎn)史、產(chǎn)后大量出血或產(chǎn)褥感染史、末次分娩或流產(chǎn)的時間和情況，以及采用的計劃生育措施及效果既往史既往健康狀況：疾病史，外傷史、輸血史、預(yù)防接種史、藥物過敏史等個人史病人的生活和居住情況、出生地和曾居住地區(qū)、個人特殊嗜好、自理程度、生活方式、睡眠、飲食、營養(yǎng)、衛(wèi)生習(xí)慣家族史家庭成員健康狀況，有無遺傳性疾病和傳染病等（二）健康史采集內(nèi)容【護(hù)理評估】(三)身體評估內(nèi)容及方法1全身體格檢查 2腹部檢查 3. 盆腔檢查 3. 盆腔檢查盆腔檢查：為婦科特有的檢查，又稱為婦科檢查

3、，包括外陰、陰道、宮頸、宮體及雙側(cè)附件。檢查器械基本要求檢查方法記錄檢查器械無菌手套、陰道窺器、鼠齒鉗、長鑷、子宮探針、宮頸刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蠟油或肥皂水、生理鹽水等基本要求1)檢查者關(guān)心體貼病人，做到態(tài)度嚴(yán)肅，語言親切，動作輕柔。檢查前向病人做好解釋工作。2)除尿失禁病人外，檢查前囑咐病人排空膀胱，必要時先導(dǎo)尿。大便充盈者應(yīng)在排便或灌腸后進(jìn)行。3)置于臀部下面的墊單、檢查器械和無菌手套應(yīng)一人一換，一次性使用，以免交叉感染。 基本要求4)除尿瘺病人有時需取膝胸位外，一般婦科檢查取膀胱截石位。不宜搬動的危重病人不能上檢查臺，可在病床上檢查。5)應(yīng)避免于月經(jīng)期做盆腔檢查。如陰道異常出血

4、必須檢查時應(yīng)先消毒外陰，并使用無菌手套及器械，以免感染?；疽?)無性生活病人禁做陰道窺器檢查、雙合診和三合診檢查，一般僅限于直腸-腹部診。如確有檢查必要時，應(yīng)先征得病人及其家屬同意。7)懷疑有盆腔內(nèi)病變而腹壁肥厚、高度緊張不合作或無性生活史病人，如婦科檢查不滿意時，可行B型超聲檢查，必要時可在麻醉下進(jìn)行盆腔檢查。8)男性醫(yī)護(hù)人員對病人進(jìn)行婦科檢查時，應(yīng)有女性醫(yī)護(hù)人員在場，以減輕病人緊張心理，避免誤會。檢查方法外陰部檢查檢查方法陰道窺器檢查視頻見“陰道窺器檢查”檢查方法雙合診視頻見“雙合診”檢查方法三合診視頻見“三合診”檢查方法直腸腹部診視頻見“直腸-腹部診”記錄外陰發(fā)育情況、陰毛分布形態(tài)、

5、婚產(chǎn)類型陰道是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀及有無臭味子宮頸大小、硬度，有無柱狀上皮異位、撕裂、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛及搖擺痛等子宮位置、大小、硬度、活動度、有無壓痛等附件有無塊物、增厚、壓痛。如捫及塊物，記錄其位置、大小、硬度、表面光滑與否、活動度、有無壓痛，與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)情況分別記錄（四）心理-社會支持狀況 病人對健康問題及醫(yī)院環(huán)境的感知病人對疾病的反應(yīng)病人的精神心理狀態(tài)（五）輔助檢查血、尿、便三大常規(guī)檢查相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目相關(guān)物理學(xué)診斷如超聲檢查、X線檢查、內(nèi)鏡檢查等【護(hù)理診斷】護(hù)理診斷：是對病人生命歷程中所遇到的生理、心理、精神、社會和文化等方面問題的闡

6、述，這些問題可以通過護(hù)理措施解決。要求：應(yīng)按照其重要性和緊迫性排列先后順序，使護(hù)士能夠根據(jù)病情輕重緩急采取護(hù)理措施。我國目前多使用北美護(hù)理診斷協(xié)會(NANDA)認(rèn)可的護(hù)理診斷?！咀o(hù)理目標(biāo)】護(hù)理目標(biāo)：是護(hù)士期望通過護(hù)理干預(yù)，使病人達(dá)到的健康狀態(tài)或在行為上的改變，也是評價護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)。類型：長期目標(biāo)、短期目標(biāo)目標(biāo)的陳述：包括主語、謂語、行為標(biāo)準(zhǔn)及狀語。要求：目標(biāo)具體，可被測量或觀察到的。目標(biāo)應(yīng)在病人能力范圍之內(nèi)，應(yīng)鼓勵病人及家屬參與討論，共同制定護(hù)理目標(biāo)?！咀o(hù)理措施】護(hù)理措施：是護(hù)士為病人提供的具體護(hù)理活動，為協(xié)助病人達(dá)到預(yù)期目標(biāo)所制定的具體工作內(nèi)容。內(nèi)容：包括執(zhí)行醫(yī)囑、緩解癥狀、促進(jìn)舒適；預(yù)防、減輕、消除病變反應(yīng)；心理疏導(dǎo)，用藥指導(dǎo)和健康教育等。類型：包括依賴性、協(xié)作性、獨(dú)立性3種。要求：針對目標(biāo)，便于執(zhí)行和檢查，不能和醫(yī)療措施相沖突。要讓病人理解護(hù)理措施，參與護(hù)理措施的實(shí)施。 【護(hù)理評價】護(hù)理評價：可以判斷執(zhí)行護(hù)理措施后病人的反應(yīng)，是評價預(yù)期目的是否達(dá)