五臟風寒積聚病脈證并治第十一 金匱 課件

1、五臟風寒積聚病脈證并治第十1五臟風寒積聚病脈證并治第十 本篇圍繞臟腑病變，論述了五臟風寒、五臟死脈、三焦各部病證，及積、聚、谷氣等疾病。本篇殘缺脫簡較多，如論五臟風寒條文中缺腎中風、腎中寒、脾中寒，論三焦竭部條文中缺中焦竭。在治療方面，除肝著、脾約、腎著有方藥外，其他病證均有論無方。 五臟風寒，即五臟中風、五臟中寒。從其證候看：五臟中風，多屬陽證、熱證、實證；五臟中寒，多屬陰證、寒證、虛證。故風寒二字是借指兩種不同性質(zhì)的病因與病證。五臟風寒的發(fā)生，可由外界風邪或寒邪侵入某臟；也可由五臟本身機能失調(diào)或七情不遂，致寒熱內(nèi)生。 五臟中風、中寒與傷寒論太陽中風、中寒不同。太陽中風、中寒系風寒束表，營衛(wèi)

2、失調(diào)或經(jīng)氣不利，而五臟風寒寓義廣泛。 另外，五臟中風，亦非中風病，中風乃正氣虧虛，外邪誘發(fā)致經(jīng)脈痹阻，出現(xiàn)猝然昏倒，口眼喎斜，半身不遂的疾病，與此有嚴格區(qū)別。2肝著【原文】 肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之。臣億等校注本旋覆花湯方，皆同。（7） 【主癥】 其人常欲蹈其胸上。即患者常用手按揉叩打胸部，甚至常欲人足踩踏其胸上，可伴見胸脅痞悶不舒，甚或脹痛、刺痛，善太息。本病初期有喜飲熱現(xiàn)象。 【病因病機】 為邪氣侵襲于肝，使肝之經(jīng)脈氣血凝瘀，著而不行。 肝主藏血，性喜條達疏泄，其脈布脅絡胸。若風寒濕中于肝，肝疏泄失職，氣血凝瘀，則其人常欲蹈其胸上，使氣機舒展，氣血暫通。 本

3、病初期的但欲飲熱現(xiàn)象，是邪氣初郁氣分，飲熱亦能使氣機稍通，緩解胸中苦悶。 若其發(fā)展，出現(xiàn)肝之經(jīng)脈氣血凝瘀，雖飲熱亦難以緩解。 3 【治法】 行氣活血，通陽散結(jié)。 【方藥】 旋覆花湯： 旋覆花咸溫，能理氣解郁，寬胸開結(jié)， 擅長通肝絡而行氣血；方析 新絳(即茜草)苦寒入肝，活血化瘀通絡； 蔥白辛溫通陽散結(jié)。 諸藥合用，可氣行血行，陽通瘀化，肝氣條達。 【討論】 關(guān)于旋覆花湯中的新絳，陳修園金匱方歌括曰：“查本草無此名，按說文絳大赤也；左都賦注絳草也，可以染色；陶宏景曰：絳茜草也”。帶有赤色的草藥除茜草外，尚有紅花、蘇木等藥。茜草、紅花、蘇木都有活血通脈作用，臨床用該方時可選用之。參考： （1）葉天

4、士在臨證指南醫(yī)案中對旋覆花湯的發(fā)揮：葉氏治脅痛擅長辛溫通絡（治陰邪居絡）、溫柔通補（治絡虛有寒）、辛泄通瘀（治絡瘀氣滯）諸法。認為絡病用藥應以辛為主，以潤為輔，“酸苦甘膩不能入絡”，補應通補，功應緩攻，用藥離不開流動活潑之品。 （2）陶葆蓀用通竅活血湯治愈1例“常欲人足蹈其胸”的患者。王清任用血府逐瘀湯治愈“胸任重物”。4脾約 【原文】 趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅，其脾為約，麻子仁丸主之。（15） 【主癥】 大便堅硬，小便頻數(shù)量多，趺陽脈浮而澀。 【病因病機】 為胃熱氣盛，脾陰不足。 素問太陰陽明論曰：“脾與胃，以膜相連耳，而能為之行其津液。”此指脾與胃的生理關(guān)系

5、。脾約指脾與胃的病理關(guān)系。由于脾的運化功能受到了胃熱的約束，脾又不能為胃行使津液，而津液偏走膀胱，腸道失之津液濡潤，故大便堅硬，小便頻數(shù)量多。趺陽脈浮而澀，浮是舉之浮而有力，屬陽脈，為胃熱氣盛；澀是按之澀滯而不流利，屬陰脈，為脾臟津液不足，故浮澀之脈既反映了脾約脈癥，又揭示了脾約的病理。 【治法】 泄熱潤燥，緩通大便。 【方藥】 麻子仁丸 麻子仁、杏仁潤燥滑腸，杏仁又可通過宣肺，方析 使津液布散而達間接通便； 芍藥微寒酸斂而質(zhì)潤，能滋陰泄熱，和脾胃； 大黃、枳實、厚樸泄熱導滯，攻下通便。 煉蜜和丸，既可滋陰潤燥，又能以其甘緩之性，使整個方成為緩下劑。本方也可將藥量酌減，變丸劑為湯劑服用。5【討

6、論】 脾約病麻子仁丸與陽明病三承氣湯鑒別。 脾約以大便堅硬，小便頻數(shù)量多為特征，其大便雖堅硬，但不甚急迫，故用麻子仁丸潤下通便；陽明胃腸熱結(jié)者，一般具有腹?jié)M痛，大便不通，甚至潮熱，譫語等，病情急迫，故用三承氣湯急下瀉熱通便。 麻子仁丸滋陰潤下通便法，是內(nèi)經(jīng)“留者攻之”、“燥者濡之”治法結(jié)合應用的典范。對后世的“增水行舟”法及溫病學家增液承氣湯的提出有啟發(fā)。 除此，方中配杏仁令人深思，其意大約有二：一是肺主宣化布散津液，肺氣得宣則津液行，津液行則腸燥得濡，燥屎得行；二是肺與大腸相表里，肺氣通則大腸之氣亦通，氣行便通，理之必然。6腎著 【原文】 腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反

7、不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣一作表 里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。(16) 【主癥】 身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢。反不渴，小便自利，飲食如故。即以腰部腫脹沉重冰冷為其主要特征。 【病因病機】 本病多由于身勞汗出，而久居潮濕之地；或涉水冒雨；或水中作業(yè)，使衣里冷濕，寒濕之邪浸入腰部，陽氣痹著不行。 腰為沖任督帶之要會，寒濕之邪浸入腰部，則影響督脈通達陽氣，同時帶脈約束諸脈的功能減弱，則寒濕之邪更易下注，故以腰部腫脹沉重冰冷為其主要特征。 本證病位在軀干下部，雖名腎著，但腎及其他臟腑尚無病變，僅為寒濕之邪痹著于

8、腎之外府腰部，所以口不渴，小便自利，飲食如故。 【治法】 散寒除濕。 【方藥】 甘姜苓術(shù)湯 干姜、甘草溫中散寒； 茯苓、白術(shù)健脾利濕。 諸藥合用，能使脾陽振奮，腰部水濕得以運化。7積、聚、榖氣 【原文】問曰：病有積、有聚、有榖氣，何謂也？師曰：積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時，展轉(zhuǎn)痛移，為可治；榖氣者，脅下痛，按之則愈，復發(fā)為榖氣。諸積大法，脈來細而附骨者，乃積也。寸口，積在胸中；微出寸口，積在喉中；關(guān)上，積在臍旁；上關(guān)上，積在心下；微下關(guān)，積在少腹；尺中，積在氣沖，脈出左，積在左；脈出右，積在右；脈兩出，積在中央。各以其部處之。(20)1.積證 【主癥】 體內(nèi)積塊形征可驗，推之不

9、移，疼痛部位固定，脈細而附骨。此病程較長，多屬血分病。 【病因病機】 積病發(fā)于五臟，多為氣血凝積所致。若某臟氣血凝積，日久不解則可形成積塊。因氣血凝積，鼓動無力，故脈來細而附骨。 【治法】 活血化瘀，佐以行氣。 【方藥】 可用鱉甲煎丸、大黃蟄蟲丸、桂枝茯苓丸等方隨證治療。 【討論】難經(jīng)五十六難記載，五臟之積為：“肝之積名曰肥氣，在左脅下；心之積名曰伏梁，起臍上；脾之積名曰痞氣，在胃脘；肺之積名曰息賁，在右脅下；腎之積名曰賁豚，發(fā)于少腹。”可供參考。 金匱要略提出比較典型的癥積有虐母，方用鱉甲煎丸；婦人宿有癥病，方用桂枝茯苓丸。大黃蟄蟲丸治療虛勞干血，也可治癥。此“三丸”方給后世治療癥病奠定了基

10、礎(chǔ)。82.聚證 【主癥】 體內(nèi)聚塊時聚時散，發(fā)作有時，展轉(zhuǎn)痛移，或脹痛攻竄，部位不固定，聚塊推之可移。此病程短暫，多屬氣分病。 【病因病機】 聚證發(fā)于六腑，多為氣機不通，氣滯成聚。氣滯可因情志不遂；或宿食燥屎內(nèi)結(jié)；或由痰飲、蛔蟲阻滯；或陽虛寒凝等。諸種因素均可影響氣機不通而成聚證。若氣機通暢，則聚證自消。 【治法】 通腑行氣。 【方藥】 根據(jù)不同證候，可參考應用腹?jié)M寒疝宿食病等篇的方劑。 3.榖氣 【主癥】 脅下痛，按摩則疼痛暫緩解，但稍緩則又復發(fā)。 【病因病機】 為水谷之氣壅塞于胃，肝氣郁結(jié)不舒。按摩能疏通氣機，消散壅滯之谷氣，故按摩則脅下疼痛暫解，但稍緩則氣又復結(jié)而疼痛再次發(fā)作。 【治法】 以理氣為主，佐以消食。 【方藥】 可用枳術(shù)湯加川楝子、陳皮、麥芽、萊菔子等藥。 【討論】 積與聚體內(nèi)皆有腫塊可稽，其病理變化與五