胸腔積液詳解

1、胸腔積液詳解患者：孫XX，女，57歲，因“發(fā)熱、咳嗽半月，加重4天”入院，診斷；肺炎?；颊撸阂骕X，女，85歲，因“胸悶、心慌3天”入院。診斷： 1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心律失常（房顫）心功能III2.高血壓病內(nèi)容概述發(fā)病機制和病因臨床表現(xiàn)診斷治療胸腔穿刺術(shù)胸膜腔(pleural space)是位于肺和胸壁之間的潛在腔隙。胸液胸膜腔內(nèi)的少量液體正常：315ml 潤滑作用胸膜腔示意圖 發(fā)病機制胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高； 胸膜毛細血管壁通透性增加；胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低；壁層胸膜淋巴引流障礙； 胸腔組織損傷。 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜人體正常情況下影響液體進出胸膜腔的壓力對比(cmH2

2、O)35靜水壓30胸腔內(nèi)負壓5靜水壓24膠體滲透壓 34膠體滲透壓5膠體滲透壓 3429292935-29=629-29=0胸水循環(huán)的機制胸腔積液的病因胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高漏出液 如充血性心衰，上腔靜脈受阻胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓下降漏出液 如肝硬化低蛋白血癥胸膜滲透性增高滲出液 如胸膜炎癥壁層胸膜淋巴回流障礙滲出液 如腫瘤引起淋巴管阻塞胸膜損傷血液、乳糜液、膿液 如外傷引起血管、食管或胸導(dǎo)管破裂臨 床 表 現(xiàn) 呼吸困難 胸痛 咳嗽 注意 ：積液量不同, 臨床表現(xiàn)不同 病因不同，其癥狀有所差別實驗室和其他檢查X線檢查發(fā)現(xiàn)積液超聲檢查積液定量、定位，協(xié)助胸穿胸水檢查確定積液性質(zhì)胸膜活檢進一步

3、明確病因支氣管鏡檢明確病因胸部X線檢查少于300ml難以作出診斷；300500ml時僅顯示肋膈角變鈍；積液增多時呈外高內(nèi)低弧形陰影： 第4前肋以下為少量積液； 第4至第2前肋之間為中量積液； 第2前肋以上為大量積液。胸部X線：右側(cè)胸腔積液大量胸腔積液胸水檢查常規(guī)檢查：外觀(包括比重)、細胞計數(shù)和分類生化檢查：pH、葡萄糖、蛋白質(zhì)、類脂酶學(xué)測定：LDH、ADA、淀粉酶腫瘤標(biāo)記物：CEA、NSE免疫學(xué)檢查：CH50、C3、C4、IFN-細胞學(xué)檢查：惡性腫瘤細胞病原學(xué)檢測：普通細菌、結(jié)核桿菌、真菌一、外觀1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重 。2、滲出液：多為草黃色稍混濁，比重。3、膿性胸液：有臭

4、味（大腸桿菌或厭氧菌）。4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣。5、乳狀胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。7、黑色胸液：曲菌感染。二、細胞 1、正常胸水：少量間皮細胞或淋巴細胞。2、漏出液：細胞數(shù)500 x106/L。4、膿胸：WBC常多達10000 x106/L。5、血性胸水6、惡性胸水：可以查到腫瘤細胞多次檢查可以提高檢出率注意:間皮細胞常有變形，易誤認為腫瘤細胞7、SLE并發(fā)胸水時，可找到狼瘡細胞。三、PH正常約結(jié)核性7.3;膿胸及食管破裂30g/L, Rivalta試驗陽性; 漏出液： 蛋白含量1.24mmol/L) ， 膽固醇含量不高 見于胸導(dǎo)管破裂;2、假性乳糜胸(膽

5、固醇性胸液)： 胸水呈淡黃或暗褐色 含有膽固醇結(jié)晶和大量退變細胞（淋巴細胞、紅細胞） 膽固醇，甘油三脂含量正常 見于各種陳舊性胸腔積液.七、葡萄糖 正常人：胸水中與血中含量相近； 漏出液與大多數(shù)滲出液含量正常； 膿胸、結(jié)核、類風(fēng)濕、惡性胸水可200U/L,胸水/血清。 惡性腫瘤或胸水并發(fā)細菌感染：LDH500U/L腺苷脫氫酶（ADA）：在淋巴細胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時100U/L(一般20g/L,胸水/血清CEA 1 胸水端粒酶測定 其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽性檢出率 診 斷漏出液滲出液病 因心衰、肝硬化、腎病等結(jié)核、腫瘤、膠原病等外 觀清晰或透明清晰或渾濁凝固性一般不

6、凝固常自行凝固比 重1.0161.018Rivalta試驗+蛋白含量30g/L30g/L葡萄糖含量常60mg%(3.3mmol/L)60mg%（3.3mmol/L）細胞計數(shù)0.5109/L0.5109/L細 菌無有可能找到胸水LDH200IU/L200IU/L胸水LDH/血清LDH0.60.6胸水蛋白/血清蛋白0.50.51.胸腔積液/血清 蛋白比例2.胸腔積液/血清 LDH比例3.胸腔積液LDH水平2/3血清正常值高限符合以下任何一條：滲出液Light標(biāo)準 診 斷結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積液胸水pH常7.30常7.40胸水葡萄糖含量60mg%(3.33mmol/L)60mg%(3.33mmol

7、/L)胸水LDH(乳酸脫氫酶)500IU/L500IU/L胸水CEA（癌胚抗原）20ug/L20ug/L胸水ADA（腺苷脫氨酶）45U/L45U/L胸水沉渣可見細菌可見腫瘤細胞胸膜活檢干酪樣肉芽腫腫瘤組織抗結(jié)核治療有效無效 診 斷滲出性胸腔積液病因的確定：我國最常見病因是結(jié)核性胸膜炎，其次是胸膜轉(zhuǎn)移瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占惡性的2/3）和肺炎，其它包括結(jié)締組織病、肺栓塞、病毒感染及胸膜間皮瘤等。約有20%的胸腔積液無法得出病因。病因結(jié)核性胸膜炎（最常見病因）類肺炎胸腔積液、膿胸惡性胸腔積液主要表現(xiàn)青壯年多見有結(jié)核中毒癥狀PPD試驗強陽性抗結(jié)核藥物治療有效感染表現(xiàn)有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛等惡性腫

8、瘤局部或全身表現(xiàn)如消瘦、胸痛積液特點滲出液、淋巴細胞為主蛋白含量高，易粘連滲出液外觀渾濁培養(yǎng)見細菌生長多為血性液積液生成多生成速度快治療1.抗結(jié)核藥物2.大量積液糖皮質(zhì)激素3.胸腔抽液 首次排液700ml 以后每次1000ml 大量積液抽液23次/w1.抗感染 選敏感抗生素2.促使肺復(fù)張 穿刺抽液藥物灌洗3.對癥支持1.治療原發(fā)腫瘤2.積液嚴重時 間斷抽液，注入化療藥物或免疫調(diào)節(jié)劑3.對癥支持常見胸腔積液的治療 治 療病因治療：是胸腔積液治療的根本。結(jié)核性胸膜炎給予抗結(jié)核治療；肺炎旁積液或膿胸需給予抗感染治療；結(jié)締組織病給予糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療；腫瘤患者則需給予全身抗腫瘤化療；對漏出性胸

9、腔積液應(yīng)根據(jù)原發(fā)病因分別給予強心、利尿、補充白蛋白等處理。 治 療胸穿抽液：目的是快速緩解胸悶和毒性癥狀、減少胸膜增厚、預(yù)防復(fù)發(fā)。胸水長期積聚，可導(dǎo)致大量纖維蛋白和細胞碎屑沉積于壁層胸膜，阻塞壁層胸膜淋巴管網(wǎng)微孔，損傷正常胸膜的淋巴回收系統(tǒng)，使胸水難以吸收，胸膜增厚，故對滲出性胸腔積液者，盡早抽出。 漏出性胸腔積液：主要在于控制原發(fā)病，若無呼吸困難等癥狀，應(yīng)盡量避免抽液。 治 療胸腔閉式引流：主要用于血胸、血氣胸、膿胸、惡性胸腔積液等，結(jié)核性胸膜炎一般不需胸腔閉式引流。血胸與血氣胸：應(yīng)放置粗引流管，并密切觀察引流血液量，同時輸血、補液等。膿胸：盡早安置引流管，避免形成包裹，并采用2%碳酸氫鈉反

10、復(fù)沖洗及注入抗生素，也可胸腔內(nèi)注入尿激酶(25萬)或鏈激酶(510萬) ，減少粘連。 治 療手術(shù)治療：對血胸患者若閉式引流觀察，引流的血液每小時超過100ml，應(yīng)緊急手術(shù)處理，結(jié)扎出血灶，剝離纖維粘連帶，清除積血。對頑固性惡性胸腔積液，特別是有胸液壓迫引起呼吸困難癥狀者，可施行胸膜腔-腹腔分流術(shù)。加強營養(yǎng)及對癥處理：胸腔積液者因反復(fù)胸穿抽液或胸腔閉式引流，往往會使大量蛋白質(zhì)丟失，應(yīng)予以補充，并注意糾正電解質(zhì)紊亂和補充維生素，加強支持治療。對有呼吸困難或胸痛者應(yīng)給予吸氧、止痛及利尿處理。 常見護理問題氣體交換受損 與大量胸腔積液壓迫有關(guān)體溫過高 與細菌感染或腫瘤壞死有關(guān)營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量

11、與疾病消耗有關(guān)疼痛:胸痛 與胸膜摩擦或胸腔穿刺有關(guān)護理措施評估生命體征 重點評估呼吸 觀察缺氧的程度（體位、面色、血氣分析等）胸痛及相關(guān)因素 如表情，加重或緩解疼痛的因素心理狀態(tài) 護理措施措施 幫助患者取半臥位或患側(cè)臥位 氧療觀察療效和不良反應(yīng)協(xié)助醫(yī)生抽胸水，記錄胸水的顏色、量 同時注意觀察胸膜反應(yīng) （頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細）護理措施措施胸腔閉式引流，每日更換引流瓶，記錄引流情況鼓勵患者進食，予高蛋白、高熱量、粗纖維飲食避免加重胸痛的因素，疼痛劇烈時給予止痛劑做好心理護理，消除緊張狀態(tài)。健康指導(dǎo)向患者及家屬介紹疾病特點、治療方式，強調(diào)配合治療，定期復(fù)查的重要性指導(dǎo)患者勞逸結(jié)合，逐步增

12、加活動量，促進肺功能恢復(fù)合理飲食，加強營養(yǎng)，增強身體抵抗力胸腔穿刺胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥：不明胸腔積液者，協(xié)助診斷 大量積液積氣者，排氣排液緩解癥狀 注入藥物或灌洗治療禁忌癥：有出血傾向的者 對麻醉藥物過敏的者 胸腔穿刺部位有炎癥潰瘍 躁狂或精神病不能配合 病情危重不能耐受胸腔穿刺的胸腔穿刺術(shù)物品準備 胸腔穿刺包 2%利多卡因 2%碘酊，75%酒精 棉簽，膠布胸腔穿刺術(shù)術(shù)前準備： 1.向患者解釋操作目的，術(shù)中配合 2.術(shù)前用藥 3.協(xié)助取適宜體位 4.穿刺點定位胸腔穿刺點定位目的部位排氣患側(cè)鎖骨中線2肋間或腋前線4-5肋間排液患側(cè)腋中線6-7肋間或肩胛線7-9肋間排膿膿液積聚的最低位胸腔穿刺術(shù)術(shù)后護理 1.協(xié)助取平臥或半臥位休息，介紹注意事項 2