腦出血護(hù)理查房kjj

1、腦出血護(hù)理查房kjj目標(biāo)NO護(hù)士掌握腦出血概念病因及發(fā)病機(jī)制 、護(hù)理診斷和護(hù)理措施、簡(jiǎn)單的康復(fù)鍛煉方法 N0及以上護(hù)士掌握腦出血并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理N1及以上護(hù)士熟練掌握腦出血疾病相關(guān)內(nèi)容及各種康復(fù)鍛煉方法2內(nèi)容3病歷介紹1腦出血相關(guān)知識(shí)2治療3護(hù)理措施4665康復(fù)訓(xùn)練健康教育病史 韓素真，女，73歲，以言語不清班右側(cè)肢體活動(dòng)不能5月為主訴入科。 患者于5月前洗澡時(shí)突發(fā)言語不清并右側(cè)肢體無力，隨后嘔吐，并出狀態(tài)加深，行頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)，急診行開顱左側(cè)基底節(jié)區(qū)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，給予止血、消腫、降顱壓、控制血壓、醒腦、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抑酸護(hù)胃、抗感染等對(duì)癥治療，病情穩(wěn)定。 4病歷

2、目前患者神志清，精神一般，不完全性運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)鼻唇溝變淺，飲食睡眠正常，大小便失禁，右上肢肌力1級(jí)，右下肢肌力2-級(jí)，適量輔助下可行走20m，右下肢拖拉。右足內(nèi)翻，右足跟腱中度攣縮，情緒較前穩(wěn)定。診斷1、腦出血術(shù)后恢復(fù)期（左側(cè)基底節(jié)區(qū)前方腦出血破入腦室 ） 2、高血壓病3級(jí)極高危6輔助檢查CT檢查：頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入側(cè)腦室頭顱CT 示：1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后改變，同前片對(duì)比積血及積氣略減少，與大致相同頭顱CT 示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及顳葉腦出血范圍明顯縮小，水腫范圍增大，腦室積血、顱內(nèi)積氣明顯吸收7概述118223344 定 義 病因及發(fā)病機(jī)制病理臨 床 表 現(xiàn)52輔助檢查定

3、義腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中2030，雖然腦出血發(fā)病率低于腦梗死，但其致死率卻高于后者，急性期病死率為3040 。9病因10腦出血的最主要病因 糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動(dòng)少腦動(dòng)脈硬化、高血壓血壓驟升薄弱的腦動(dòng)脈破裂腦血腫顱高壓腦組織缺血、缺氧、壞死危險(xiǎn)因素用力、情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病機(jī)制高血壓腦血管病變 用力情緒激動(dòng) 血壓升高血管破裂病理血腫壓迫周圍組織水腫顱內(nèi)壓升高腦組織移位腦疝死亡急性期后血塊溶解吸收膠質(zhì)增生瘢痕臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā) 發(fā)病前無預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時(shí)發(fā)病

4、起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識(shí)障礙、大小便失禁等。13臨床分類 根據(jù)出血部位進(jìn)行以下分類基底節(jié)區(qū)出血 基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，豆紋動(dòng)脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。 殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見的出血部位，約占50%60%。 丘腦出血：占腦出血20%。 尾狀核頭出血腦橋出血腦干出血最常見部位。常表現(xiàn)為突然發(fā)病，劇烈頭痛，眩暈、復(fù)視、嘔吐，一側(cè)面部麻木等。出血常從一側(cè)開始，表現(xiàn)為交叉性癱瘓，頭和眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)呈“凝視癱肢”狀 重型 立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓

5、。多于48小時(shí)內(nèi)死亡小腦出血約占腦出血的10%輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點(diǎn)）。重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后1224小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。 腦葉出血頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。腦室出血輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識(shí)障礙及局灶癥狀。重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。鑒別診斷1.蛛網(wǎng)膜下腔出血：患者起病年齡較輕，活動(dòng)中或情緒激動(dòng)后急性起病

6、，頭痛劇烈，伴有惡心、嘔吐，嚴(yán)重者可有意識(shí)障礙，查體可見腦膜刺激征，眼底檢查可見玻璃體后出血，四肢肌力一般不受影響，頭顱CT檢查可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，本例患者頭顱CT檢查示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)高密度出血灶，與之不符可排除SAH。2.腦血栓形成：安靜狀態(tài)下急性起病，癥狀在2-3天內(nèi)逐漸達(dá)到高峰，臨床可見局灶性腦功能缺失癥狀，頭痛、意識(shí)障礙等全腦癥狀常不明顯，頭顱CT可見腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度影，本例患者頭顱CT檢查示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)高密度出血灶，與此患者不符可排除腦血栓形成診斷。輔助檢查CT檢查 顱腦CT是診斷ICH首選的重要方法。MRI和MRA檢查 MRA可發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、血管瘤等病腦脊液（非常規(guī)檢查）：外觀呈血性

7、（血液破入腦室）、壓力增高，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）腦血管造影：動(dòng)脈瘤、血管畸形征像其他檢查 包括血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖檢查和胸片檢查。早期治療要點(diǎn)22治療要點(diǎn)應(yīng)用止血和抗凝藥物對(duì)高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用防止再出血常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時(shí)進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。 控制血壓控制腦水腫降低顱內(nèi)壓治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體 功能，防止并發(fā)癥?？刂颇X水腫腦水腫（腦細(xì)胞水腫）：一

8、般第三天（48小時(shí)以后）進(jìn)入高峰期，710天為頂峰，14天左右逐漸消退，可持續(xù)到3周藥物：甘露醇，速尿，地塞米松，甘油，膠體（白蛋白）控制高血壓保持適當(dāng)?shù)难獕焊呖杀ＷC足夠的腦灌注180/105mmHg以下可酌情不予降壓，如無顱高壓癥狀而血壓高，需適當(dāng)降壓。血壓驟降：大量脫水所致血容量不足，尿崩所致血容量不足，生命中樞調(diào)節(jié)機(jī)制障礙。多為生命垂危。目前存在的護(hù)理問題？25感覺功能障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙言語障礙ADL障礙焦慮失用綜合征潛在并發(fā)癥肩關(guān)節(jié)半脫位關(guān)節(jié)攣縮肩手綜合征疼痛誤用綜合征有跌倒墜床的危險(xiǎn)26還有其他并發(fā)癥嗎？護(hù)理措施（一）良肢位擺放27言語護(hù)理運(yùn)動(dòng)性失語的病人讓其跟著示范者的口型,先進(jìn)行數(shù)

9、字、單詞的練習(xí),逐漸過渡到進(jìn)行短句、整句的訓(xùn)練。而針對(duì)能聽、能看但不能理解含義的感覺性失語病人,可通過與其交談,對(duì)其進(jìn)行指物、指圖、指字訓(xùn)練,增加其理解能力。每次訓(xùn)練的時(shí)間不宜超過30 min 。28安全護(hù)理1、防墜床、轉(zhuǎn)運(yùn)意外 加強(qiáng)巡視，使用床擋2、防跌倒 對(duì)住院患者，明確告知下地行走時(shí)避免穿拖鞋，必要時(shí)使用手杖或助行器，在外出時(shí)應(yīng)有專人陪伴。3、環(huán)境安全 房間內(nèi)擺放整齊簡(jiǎn)潔，走廊設(shè)有扶手，保持地面清潔干燥，無水漬。 29肩關(guān)節(jié)半脫位矯正方法：1、保持肩關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍2、治療及護(hù)理時(shí)注意矯正肩胛骨 的姿勢(shì)，同時(shí)鼓勵(lì)患者用健手幫助患臂做充分的上舉運(yùn)動(dòng)。 3、活動(dòng)中禁止?fàn)坷贾?，肩關(guān)節(jié)及周圍

10、組織 有任何疼痛。 30肩手綜合征1、保持正確的作為姿勢(shì)，防止長(zhǎng)時(shí)間手下垂位；2、加強(qiáng)患臂主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止關(guān)節(jié)攣縮；3、向心纏繞法；4、冰水療法；5、盡量避免患手輸液。31（三）飲食護(hù)理1、急性期給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并限制鈉鹽攝入（3克/d），因?yàn)殁c儲(chǔ)留會(huì)加重腦水腫。2、康復(fù)期給予低鹽低脂高蛋白飲食。32康復(fù)訓(xùn)練 一般在病后23周，即病人意識(shí)清醒，生命體癥穩(wěn)定了便可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)按照人類運(yùn)動(dòng)發(fā)育時(shí)的歸律，由簡(jiǎn)到繁，由易到難，順序進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)時(shí)間由短到長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由低到高順序進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)方式由被動(dòng)、輔助到自主運(yùn)動(dòng)順序進(jìn)行。順序如下； 床上移動(dòng)翻身坐位坐位平衡雙膝立位平衡單膝立位平衡

11、坐到站站立平衡步行上下樓梯。33康復(fù)鍛煉在康復(fù)訓(xùn)練過程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是重建正常運(yùn)動(dòng)模式，其次才是加強(qiáng)軟弱肌力訓(xùn)練。訓(xùn)練中應(yīng)包含患側(cè)恢復(fù)和健側(cè)代償。 床上訓(xùn)練： 包括翻身和上下左右移動(dòng)體位，腰背肌、腹肌及呼吸肌訓(xùn)練，上下肢活動(dòng)以及洗漱、穿衣、進(jìn)餐、使用便器等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。34康復(fù)鍛煉 坐起和坐位平衡訓(xùn)練： 先從半坐位（30度-40度角）開始逐漸增加角度、次數(shù)和時(shí)間從床上坐床邊坐椅子或輪椅坐。 因患者坐位時(shí)，不能控制，常向患側(cè)偏斜，接著應(yīng)進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練，從無依靠不能坐穩(wěn)軀干向不同方向擺動(dòng)能坐穩(wěn)在他人一定外力推動(dòng)下能坐穩(wěn)。35康復(fù)鍛煉 站立和站立平衡訓(xùn)練：先作站立準(zhǔn)備活動(dòng)（如坐位提腿踏步，患側(cè)下

12、肢肌力訓(xùn)練等，有條件可利用站立床訓(xùn)練），然后扶持站立平衡杠間站立徒手站立站立平衡訓(xùn)練，要達(dá)到在他人一定外力推動(dòng)下仍能保持站立平衡。 步行訓(xùn)練： 步行是偏癱患者生活自理的重要一環(huán)。先作步行前準(zhǔn)備活動(dòng)（如扶持立位下患肢前后擺動(dòng)、踏步、負(fù)重等）扶持步行或平行杠間步行扶拐步行徒手步行。在步行訓(xùn)練中應(yīng)強(qiáng)調(diào)，必須注意改善步態(tài)訓(xùn)練。36康復(fù)鍛煉關(guān)節(jié)活動(dòng)：一般大關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)較好，手精細(xì)動(dòng)作恢復(fù)較慢，需要強(qiáng)化訓(xùn)練。 訓(xùn)練內(nèi)容： 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：各關(guān)節(jié)功能活動(dòng)訓(xùn)練，掌指、指間關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)強(qiáng)化訓(xùn)練，手的靈活性、協(xié)調(diào)性及精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練。 日常生活能力訓(xùn)練：穿衣、洗漱、梳頭、進(jìn)餐、寫字、握物等動(dòng)作訓(xùn)練。 回歸社會(huì)職業(yè)訓(xùn)練。 37康復(fù)鍛煉（六）心理護(hù)理主動(dòng)關(guān)心病人與家屬，耐心介紹病情及預(yù)后，消除其緊張焦慮、悲觀憂郁等不良心理，保持病人及家屬情緒穩(wěn)定，積極配合治療。使病人心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。要積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解有關(guān)腦出血的有關(guān)知識(shí)，讓病人了解病因，配合治療和護(hù)理。應(yīng)保持安靜、整潔、光線柔和的治療環(huán)境，有助于穩(wěn)定情緒，促進(jìn)心理康復(fù)。39健康教育1. 腦出血可多次發(fā)作，應(yīng)經(jīng)常隨診，每天測(cè)血壓，定期做血糖、血脂、心電圖