支氣管哮喘的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)診斷和治療

1、支氣管哮喘的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)診斷和治療內(nèi) 容支氣管哮喘的概況支氣管哮喘的診斷和分級(jí) 支氣管哮喘的治療支氣管哮喘的管理和預(yù)防處理支氣管哮喘急性發(fā)作支氣管哮喘俗話說(shuō)“內(nèi)不治喘”，得了哮喘不好治哮喘病人成天病病歪歪，生活質(zhì)量太差了哮喘是“發(fā)炎”，得天天吃“消炎藥”哮喘治療要用激素，副作用很可怕治療哮喘的藥物會(huì)產(chǎn)生依賴，所以不能長(zhǎng)期用藥，不喘了就得停藥誤區(qū)支氣管哮喘是可控制的許多運(yùn)動(dòng)員均是哮喘患者，完全控制后取得奧運(yùn)會(huì)比賽優(yōu)異成績(jī)哮喘控制后患者可如正常人一樣生活、工作幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心！支氣管哮喘的定義一種由多種細(xì)胞和細(xì)胞成分參與的氣道慢性炎癥性疾病這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，引起反復(fù)發(fā)作性喘息、

2、氣急、胸悶和咳嗽，常在夜間和（或）清晨發(fā)作這些癥狀通常與患者廣泛多變的氣流受限有關(guān)，這種氣流受限?？勺孕芯徑饣蚪?jīng)治療后緩解Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.氣道炎癥和臨床癥狀的相互作用和相互聯(lián)系以及哮喘的病理生理學(xué)Source: Peter J. Barnes, MD炎癥是哮喘發(fā)病機(jī)制的核心粘液分泌過(guò)多嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞 抗原Th2 細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出水腫形成中性粒細(xì)胞粘 液 栓巨噬細(xì)胞/樹(shù)突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大 / 增生膽堿能反射上皮細(xì)胞脫落上皮纖維化感覺(jué)神經(jīng)激活神經(jīng)激活Globa

3、l Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.氣道炎癥始終存在癥狀氣道炎癥導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素環(huán)境因素室內(nèi)過(guò)敏原室外過(guò)敏原呼吸道感染職業(yè)致敏物吸煙（主動(dòng)/被動(dòng)）空氣污染（室內(nèi)/外） 飲食宿主因素遺傳素質(zhì)性別肥胖Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.哮喘的病理生理學(xué)改變支氣管收縮氣道高反應(yīng)氣道水腫氣道重構(gòu).1.Expert Panel Report 3: Guid

4、elines for the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda, Md: National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; August 2007. NIH publication . 2.Topic of the Month: November 2005: Keys to managing childhood .12哮喘的病理生理學(xué)改變急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣流

5、受限可逆性癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖細(xì)胞外基質(zhì)增多哮喘的負(fù)擔(dān)哮喘是一全球性問(wèn)題，據(jù)估計(jì)有3億人受累不同國(guó)家哮喘的人群患病率在1%到18%間，且部分國(guó)家的哮喘患病率呈上升趨勢(shì)據(jù)估計(jì)，全世界死于哮喘者每年達(dá)250,000 例世界衛(wèi)生組織估計(jì)因哮喘喪失的傷殘調(diào)整生命年(DALYs) 每年達(dá)到1500 萬(wàn)，占全球疾病負(fù)擔(dān)總數(shù)的1%Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.哮喘是一種常見(jiàn)病，多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生活在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療的患者33%因哮喘而失去就業(yè)機(jī)會(huì)的患者58%因哮喘而無(wú)法進(jìn)行運(yùn)

6、動(dòng)和休閑活動(dòng)的患者79%因哮喘而有睡眠障礙的患者68%因哮喘而改變自己原來(lái)生活方式的患者63%因哮喘而無(wú)法進(jìn)行正常的體力活動(dòng)的患者74%Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111(2): 263-268我國(guó)哮喘治療面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)圖中顯示，我國(guó)的哮喘死亡率超過(guò)10例/100,000患者，位居全球前列Braman S.The Global Burden of Asthma. Chest 2006;130;4S-12S支氣管哮喘的診斷病史癥狀體格檢查診斷和檢測(cè)方法肺功能肺量?jī)x呼氣峰流速氣道反應(yīng)性測(cè)定氣道炎癥的非創(chuàng)傷性標(biāo)記物檢查過(guò)敏狀態(tài)檢查Global st

7、rategy for asthma management and prevention. Updated 2009.臨床診斷方法臨床癥狀：發(fā)作性呼吸困難、喘息、咳嗽以及胸悶體格檢查：最常見(jiàn)的體檢異常是聽(tīng)診聞及哮鳴音嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作時(shí)，聽(tīng)診不到哮鳴音。通常會(huì)有其他表示病情惡化或嚴(yán)重度的體征，如紫紺、困倦、說(shuō)話困難、心動(dòng)過(guò)速、桶狀胸、輔助呼吸肌參與以及肋間內(nèi)陷等實(shí)驗(yàn)診斷方法提示哮喘的FEV1 可逆性標(biāo)準(zhǔn)：較吸入支氣管擴(kuò)張劑前改善12%和200mlFEV1/FVC 比值：正常，兒童可能，小于該值提示氣流受限吸入支氣管擴(kuò)張劑后PEF增加60L/min（或較吸入前PEF 改善20%）；或PEF 日間變異

8、率20%（每日2 次，均超過(guò)10%）氣道反應(yīng)性測(cè)定：引起FEV1 一定程度下降（通常20%）的激發(fā)濃度（或劑量）氣道炎癥的非侵入性指標(biāo)：沒(méi)有吸入糖皮質(zhì)激素的哮喘患者呼出一氧化氮水平高于無(wú)哮喘者過(guò)敏狀態(tài)的測(cè)定：SPT或血清特異IgEGlobal strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.肺功能檢查發(fā)作期有關(guān)呼氣流速的指標(biāo)均下降FEV1 FEV1/FVC PEFPEF日內(nèi)或晝夜變異率20% 第一秒用力呼氣容積(FEV1)1Time (sec)2345FEV1VolumeNormal SubjectAsthmatic (A

9、fter Bronchodilator)Asthmatic (Before Bronchodilator)Note: Each FEV1 curve represents the highest of three repeat measurements氣道高反應(yīng)性Airway Hyperresponsiveness如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目鑒別診斷疾病鑒別要點(diǎn)左心衰（心源性哮喘）多有高血壓、冠心病、風(fēng)心病等；粉紅色泡沫痰；心臟擴(kuò)大、肺淤血征COPD多見(jiàn)于老年人，常有吸煙史，伴慢性咳嗽、咳痰肺癌肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄或伴類癌綜合征時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴音，常有血痰，有影像學(xué)和病理學(xué)證據(jù)肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)常有發(fā)熱

10、，胸部X線可見(jiàn)多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片影，可自行消失或復(fù)發(fā)高通氣綜合征有精神創(chuàng)傷史或精神緊張或有應(yīng)激等心因性誘因，有胸痛、頭暈、呼吸深而快、氣短、手指麻木、口唇周圍發(fā)緊等癥狀，過(guò)度通氣激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性鑒別診斷哮 喘COPD年齡早年發(fā)病（通常在兒童期）中年后起病癥狀每日癥狀變化快，夜間和清晨癥狀明顯緩慢進(jìn)展逐漸加重誘因有過(guò)敏史、鼻炎和（或）濕疹長(zhǎng)期吸煙史、有害氣體顆粒接觸、感染 家族史哮喘家族史 氣流受限可逆性大多可逆大多不完全可逆Rabe KF,Hurd S, Anzueto A,et al.Global Strategy for the Diagnosis, Management, and P

11、revention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2007;176:532-55.基層醫(yī)院的哮喘診斷現(xiàn)狀醫(yī)務(wù)人員對(duì)支氣管哮喘的診斷水平有待提高對(duì)于典型支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)較為熟悉，但對(duì)于不典型的哮喘患者沒(méi)有仔細(xì)分析；沒(méi)有想到或建議患者行肺功能的支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)進(jìn)一步確診對(duì)于不明原因的頑固咳嗽、胸悶或氣促的患者,應(yīng)提高警惕性,想到哮喘的可能性，建議其行有關(guān)檢查,對(duì)于受檢測(cè)條件限制者，可先給予支氣管擴(kuò)張劑行試驗(yàn)性治

12、療，癥狀明顯緩解者哮喘的可能性較大診斷設(shè)備缺乏或項(xiàng)目開(kāi)展不完善有些醫(yī)院沒(méi)有肺功能儀，支氣管激發(fā)試驗(yàn)和、和/或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)無(wú)法開(kāi)展，不典型支氣管哮喘的漏診亦在所難免開(kāi)展項(xiàng)目不完善：缺乏過(guò)敏原篩查試驗(yàn)等韓明鋒,程國(guó)玲,時(shí)靖峰等.基層醫(yī)院支氣管哮喘診斷與治療狀況調(diào)查分析.安徽醫(yī)學(xué) 2005;26(5):419-20診斷分級(jí)急性發(fā)作期（acute exacerbation）輕度、中度、重度、危重非急性發(fā)作期或慢性持續(xù)期（chronic persistent）控制、部分控制、未控制新發(fā)或尚未治療者： 間隙發(fā)作、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加

13、重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人路羌毙园l(fā)作期是指在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）病情嚴(yán)重程度的分級(jí)Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 分 級(jí)臨 床 特 點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級(jí)）癥狀每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀每月2次FEV180%預(yù)計(jì)值或PEF80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20%輕度持續(xù)（第2級(jí)）癥狀每周1次，但每月2次，但30%重度持續(xù)（第4級(jí)）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動(dòng)受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘

14、癥狀FEV160%預(yù)計(jì)值或PEF30%哮喘控制水平分級(jí)（穩(wěn)定期）29臨床特征控制（滿足以下所有情況）部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)）未控制日間癥狀2次/ 周2次/ 周任意1周出現(xiàn)哮喘部分控制的表現(xiàn)3 項(xiàng)活動(dòng)受限無(wú)任何1次夜間癥狀/ 夜間覺(jué)醒無(wú)任何1次需緩解劑/急救治療2次/ 周2次/ 周肺功能（PEF 或FEV1）正常30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/min）120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)，25 mmHg無(wú)，提示呼吸肌疲勞使用2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%80%60%80%60%或100 L/mi

15、n或作用時(shí)間2 hPaO2(吸空氣,mmHg)正常60 60 60 PaCO2(mmHg)45 45 SaO2（吸空氣,%）9591959090pH降低Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2009;31(3):177-185.G INAlobal itiative for Sthma (GINA)全球哮喘防治創(chuàng)議支氣管哮喘的管理和預(yù)防支氣管哮喘的管理和預(yù)防 建立醫(yī)患合作關(guān)系 危險(xiǎn)因素的識(shí)別和避免

16、評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘哮喘急性發(fā)作的治療特殊情況Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.建立伙伴關(guān)系處理急性發(fā)作發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因子評(píng)估、監(jiān)測(cè)、治療哮喘管理目標(biāo)哮喘管理目標(biāo)取得并維持哮喘臨床表現(xiàn)的長(zhǎng)期控制成功的哮喘管理目標(biāo)達(dá)到并維持癥狀的控制維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力維持肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.支氣管哮喘的管理和預(yù)防

17、第一部分:建立醫(yī)患合作關(guān)系 目標(biāo)： 為哮喘患者及其家庭和其他護(hù)理人員提供適當(dāng)?shù)男畔⒑团嘤?xùn)，使患者能夠維持良好的控制，并根據(jù)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的醫(yī)療方案調(diào)整治療主要內(nèi)容：建立醫(yī)患間的伙伴關(guān)系認(rèn)知哮喘治療是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過(guò)程共享信息對(duì)治療的期望進(jìn)行充分討論表達(dá)愛(ài)護(hù)和關(guān)心支氣管哮喘的管理和預(yù)防第一部分:建立醫(yī)患合作關(guān)系 提供特殊信息、訓(xùn)練和建議：診斷緩解藥和控制藥的區(qū)別藥物的潛在副作用吸入裝置的使用預(yù)防急性發(fā)作哮喘加重的早期預(yù)警征象和對(duì)策哮喘控制的監(jiān)測(cè)何時(shí)和如何尋求醫(yī)療幫助需要做到：建立一套有針對(duì)性的自我管理方案定期監(jiān)督、調(diào)整和加強(qiáng)哮喘控制方案的實(shí)施藥物因素吸入裝置的使用困難治療方案復(fù)雜不良反應(yīng)費(fèi)用離

18、醫(yī)院、藥店較遠(yuǎn)患者依從性差的可能原因非藥物因素誤解或缺少指導(dǎo)擔(dān)心不良反應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員不滿未討論所擔(dān)心的問(wèn)題不正確的預(yù)后分析監(jiān)督、培訓(xùn)或隨訪差對(duì)疾病治療信心不足低估嚴(yán)重程度文化差異忽視或自滿對(duì)健康狀況的認(rèn)知不佳宗教信仰支氣管哮喘的管理和預(yù)防第二部分：危險(xiǎn)因素的識(shí)別和避免 許多危險(xiǎn)因素可引起哮喘發(fā)作，這些危險(xiǎn)因素被稱為“觸發(fā)因素”，包括變應(yīng)原、病毒感染、污染物以及藥物盡可能避免或減少暴露于危險(xiǎn)因素，可以改善哮喘癥狀控制和減少藥物使用早期確定職業(yè)性致敏因素，避免進(jìn)一步接觸，是職業(yè)性哮喘管理的重要方面Global strategy for asthma management and prevention

19、. Updated 2009支氣管哮喘的管理和預(yù)防第三部分：評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.評(píng)估哮喘控制水平監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制治療并達(dá)到哮喘控制哮喘控制水平分級(jí)臨床特征控制（滿足以下所有情況）部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)）未控制日間癥狀2次/ 周2次/ 周任意1周出現(xiàn)哮喘部分控制的表現(xiàn)3 項(xiàng)活動(dòng)受限無(wú)任何1次夜間癥狀/ 夜間覺(jué)醒無(wú)任何1次需緩解劑/急救治療2次/ 周2次/ 周肺功能（PEF 或FEV1）正常 80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人任意一天的最佳值（若已知）Global

20、Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.哮喘控制測(cè)試（ACT）25分：完全控制；2024分：部分控制；20：未控制 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2009;31(3):177-185峰流速監(jiān)測(cè)在哮喘管理中的意義最大呼氣流速（PEF）是反映小氣道功能的重要而敏感的肺功能指標(biāo)之一綠色區(qū)： PEF變異率5001000 10002000 布地奈德200400 400800 8001600 環(huán)索奈德80160 160320

21、3201280 丙酸氟替卡松100250 250500 5001000 糠酸莫米松200400 400800 8001200 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.全身循環(huán)全身性副作用全身生物活性80 - 90% 咽下10 - 20 % 到肺部胃腸吸收局部用激素的安全性經(jīng)肝臟首過(guò)代謝而失活2-受體激動(dòng)劑通過(guò)對(duì)氣道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞膜表面的2 -受體的作用，舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增

22、加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)等,緩解哮喘癥狀分類：短效（作用維持46小時(shí)）長(zhǎng)效（維持12小時(shí)）速效（數(shù)分鐘起效）緩慢起效（30分鐘起效）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008;31(3):177-185長(zhǎng)效吸入2-受體激動(dòng)劑Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.常用藥物福莫特羅、沙美特羅治療地位對(duì)哮喘的氣道炎癥無(wú)影響，所以不應(yīng)單獨(dú)用于哮喘治療。它們與吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用時(shí)能發(fā)揮最大的作用如果吸入中等劑量的激素后哮喘仍然無(wú)法得到控制，聯(lián)合吸入長(zhǎng)效2 激動(dòng)劑是首選方

23、法聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素能夠改善哮喘癥狀，減少夜間哮喘的發(fā)生，改善肺功能，減少速效吸入性2 激動(dòng)劑的應(yīng)用，減少急性發(fā)作的次數(shù)吸入性長(zhǎng)效2 激動(dòng)劑聯(lián)合ICS可能預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管痙攣（中國(guó)無(wú)此適應(yīng)征）不良反應(yīng)心律增快、骨骼肌震顫、低鉀血癥常規(guī)使用速效2 激動(dòng)劑，無(wú)論長(zhǎng)效還是短效制劑均可導(dǎo)致相對(duì)的受體耐受現(xiàn)象常用ICS / LABA聯(lián)合制劑布地奈德/ 福莫特羅 (B/ F) - 信必可氟替卡松/ 沙美特羅 (F/ S) - 舒利迭 聯(lián)合制劑療效優(yōu)于兩倍劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素常用吸入裝置長(zhǎng)效口服2-受體激動(dòng)劑常用藥物沙丁胺醇緩釋劑、特布他林緩釋劑、班布特羅*治療地位僅在需要額外支氣管擴(kuò)張作用的少數(shù)情況

24、下使用不良反應(yīng)長(zhǎng)效口服2 激動(dòng)劑的不良反應(yīng)高于吸入性2 激動(dòng)劑，主要表現(xiàn)為心血管刺激（心動(dòng)過(guò)速）、焦慮和骨骼肌震顫與茶堿合用時(shí)也會(huì)出現(xiàn)心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)常規(guī)單用長(zhǎng)效口服2 激動(dòng)劑治療哮喘可能是不利的，這些藥物必須與吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。*班布特羅是特布他林的前體，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成特布他林Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.口服糖皮質(zhì)激素治療地位重度未控制的哮喘可以長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素（如兩周以上），但由于顯著不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)使其應(yīng)用受限在哮喘治療中，長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素的治療指數(shù)（療效/不良反應(yīng)）始終

25、優(yōu)于長(zhǎng)期使用全身糖皮質(zhì)激素。長(zhǎng)期治療時(shí)，口服要優(yōu)于胃腸外途徑（肌注或靜脈），因?yàn)榭诜瞧べ|(zhì)激素的鹽皮質(zhì)作用弱、半衰期相對(duì)短、對(duì)橫紋肌的作用小，可以更方便調(diào)整到維持控制的最低劑量不良反應(yīng)長(zhǎng)期可引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚變薄導(dǎo)致皮紋和易于出現(xiàn)瘀癍、肌無(wú)力。Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.其他控制藥物白三烯調(diào)節(jié)劑：輕度持續(xù)性成人哮喘患者的替代治療和一些對(duì)白三烯調(diào)節(jié)劑有反應(yīng)的阿司匹林哮喘患者。中重度哮喘患者聯(lián)合用白三烯調(diào)節(jié)劑可減少吸入激素

26、的劑量。對(duì)低或高劑量吸入激素治療哮喘未控制的患者能改善哮喘控制。常用藥物：孟魯司特、普侖司特、扎魯司特和齊留通總體耐受性良好，齊留通有一定肝毒性需要監(jiān)測(cè)肝功能茶堿色苷酸鈉抗IgE抗體限于血清中IgE 水平增高的患者Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.兒童哮喘的控制藥物吸入療法是兒童哮喘治療的基石吸入激素是哮喘治療的最有效藥物,適用于任何年齡患兒口服激素僅限用于兒童哮喘重度急性發(fā)作白三烯調(diào)節(jié)劑可部分預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管痙攣,作為聯(lián)合治療,可改善小劑量ICS癥狀控制不佳患兒的癥狀在5歲以上兒童,茶堿聯(lián)

27、合ICS治療有助于改善哮喘癥狀指南強(qiáng)調(diào)絕不能將吸入型長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑(LABA)作為單藥治療,后者只能與適量ICS聯(lián)合使用。Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.哮喘治療的藥物緩解藥物速效吸入2-受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、特布他林）短效口服2-受體激動(dòng)劑短效茶堿全身用激素（潑尼松龍）抗膽堿能藥物 （異丙托溴銨、溴化氧托品）Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.速效吸入性2 激動(dòng)劑常用藥物吸入沙丁胺醇、特布他林

28、、非諾特羅治療地位適用于緩解哮喘急性發(fā)作時(shí)氣道痙攣及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮應(yīng)當(dāng)以最小的劑量和頻率按需使用需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制惡化的一個(gè)信號(hào)，提示需要重新評(píng)價(jià)治療方案哮喘急性發(fā)作期間使用2 激動(dòng)劑不能獲得迅速和持續(xù)的效果時(shí)，須引起重視，提示可能需要短期口服激素治療不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)量口服2受體激動(dòng)劑的全身不良反應(yīng)如肌肉顫動(dòng)、心律紊亂等較吸入劑型更多Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.短效口服2 激動(dòng)劑治療地位適用于不能使用吸入劑的少數(shù)患者不良反應(yīng)不良反應(yīng)的發(fā)生率較高Global st

29、rategy for asthma management and prevention. Updated 2009.短效茶堿Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.治療地位在哮喘急性發(fā)作中的治療作用存在爭(zhēng)議在使用足量的2激動(dòng)劑后，服用短效茶堿可能改善呼吸驅(qū)動(dòng)，但不能產(chǎn)生額外的支氣管舒張作用不良反應(yīng)不推薦已長(zhǎng)期服用緩釋茶堿治療的哮喘患者使用短效茶堿，除非已知茶堿血藥濃度過(guò)低或者可以監(jiān)測(cè)。全身性糖皮質(zhì)激素Global strategy for asthma management and preventio

30、n. Updated 2009.治療地位適用于嚴(yán)重的哮喘急性發(fā)作阻止哮喘的急性加重，減少患者急診或住院的可能，避免急診治療后的早期復(fù)發(fā)，降低病死率； 全身性激素在急性哮喘發(fā)作時(shí)的起效時(shí)間為46 小時(shí)，口服激素和靜脈激素同樣有效，可首選；哮喘急性發(fā)作時(shí)經(jīng)典的短期口服激素療程為潑尼松龍4050mg天，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度使用510 天。當(dāng)癥狀減輕、肺功能達(dá)到個(gè)人最佳值時(shí)，在繼續(xù)吸入激素治療的情況下可停用或遞減使用口服激素不良反應(yīng)主要有可逆性的糖代謝紊亂、食欲增加、水腫、向心性肥胖、滿月臉、情緒改變、高血壓、消化性潰瘍和股骨的無(wú)菌性壞死等抗膽堿藥物Global strategy for asthma m

31、anagement and prevention. Updated 2009.治療地位是哮喘治療中的支氣管舒張劑吸入異丙托溴銨的舒張支氣管作用弱于速效吸入性2 激動(dòng)劑不良反應(yīng)口干、口中有苦味兒童哮喘的緩解藥物吸入療法是兒童哮喘治療的基石速效吸入性2受體激動(dòng)劑是所有年齡組兒童急性哮喘的最有效的支氣管舒張劑吸入2受體激動(dòng)劑可預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管痙攣,但全身使用并無(wú)此保護(hù)作用口服短效2受體激動(dòng)劑主要用于吸入治療有困難的幼齡兒童 抗膽堿能類藥物：吸入性抗膽堿能類藥物不推薦用于兒童哮喘的長(zhǎng)期治療Global strategy for asthma management and prevention. U

32、pdated 2009.目前哮喘藥物治療中存在的問(wèn)題治療措施不規(guī)范支氣管哮喘患者在支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用上不夠規(guī)范許多醫(yī)生將支氣管哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥誤認(rèn)為細(xì)菌感染性炎癥或認(rèn)為細(xì)菌感染常伴隨支氣管哮喘的發(fā)生而濫用抗生素宣傳指導(dǎo)不到位臨床醫(yī)生對(duì)哮喘發(fā)作的嚴(yán)重性估計(jì)不足或缺乏認(rèn)識(shí)病人對(duì)自己的病情估計(jì)不足導(dǎo)致治療不及時(shí)病人濫用藥物導(dǎo)致劑量過(guò)大病人不能正確掌握用藥技術(shù)韓明鋒,程國(guó)玲,時(shí)靖峰,et al.基層醫(yī)院支氣管哮喘診斷與治療狀況調(diào)查分析.安徽醫(yī)學(xué) 2005;26(5):419-20治療分級(jí)降級(jí)升級(jí)第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)控制部分控制未控制急性發(fā)作控制水平維持治療并明確最低治

33、療級(jí)別考慮升級(jí)治療，以達(dá)到控制升級(jí)治療直至達(dá)到控制按照急性發(fā)作進(jìn)行治療治療措施降低增加Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.治療并達(dá)到哮喘控制ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 第1級(jí) 第2級(jí) 第3級(jí) 第4級(jí) 第5級(jí)緩釋茶堿低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治

34、療白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中高劑量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS加用1種或多種加用1種或多種選擇1種選擇1種可選擇的控制藥物按需使用速效2激動(dòng)劑 按需使用速效2激動(dòng)劑 治療分級(jí)低劑量ICS+緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降級(jí)升級(jí)治療并達(dá)到哮喘控制根據(jù)控制水平?jīng)Q定治療級(jí)別醫(yī)生根據(jù)患者目前的治療和哮喘控制程度決定對(duì)患者藥物治療的選擇對(duì)于未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者，治療應(yīng)從第2級(jí)開(kāi)始，如果癥狀嚴(yán)重，則從第3級(jí)開(kāi)始如果用目前的治療手段未能控制哮喘，必須升級(jí)進(jìn)行治療直到得到完全控制如果哮喘已得到完全控制至少三個(gè)月，治療就可以降級(jí)；直到降至最低的

35、治療階段和能維持控制的最小劑量如果哮喘部分控制，應(yīng)考慮升級(jí)治療Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.證據(jù)級(jí)別描述Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.證據(jù)分類證據(jù)來(lái)源定義A隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）大量數(shù)據(jù)證據(jù)來(lái)自設(shè)計(jì)合理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的終點(diǎn)，這些研究在推薦人群中進(jìn)行，并提供了一致性的結(jié)果。A級(jí)別需要大量大樣本研究的支持。B隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）有限數(shù)據(jù)證據(jù)來(lái)自干預(yù)研究的終點(diǎn)，這些研究包括小樣本的RCTs

36、，或RCTs的事后分析或亞組分析，或RCTs的薈萃分析?？傮w而言，B級(jí)別涉及較少的隨機(jī)試驗(yàn)，而且樣本量小，入選人群也與推薦的目標(biāo)人群不同，或者所獲得的結(jié)果不完全一致。C非隨機(jī)試驗(yàn)（觀察研究）證據(jù)來(lái)自非對(duì)照或非隨機(jī)試驗(yàn)，或者觀察研究的結(jié)果。D專家組成員的共識(shí)這一證據(jù)級(jí)別只適用于以下情況：當(dāng)某些指南中的推薦被認(rèn)為有價(jià)值，但臨床文獻(xiàn)對(duì)該推薦的支持不足以歸入上述分類中的任何一類。專家組成員的共識(shí)是基于專家的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，但不符合以上級(jí)別的標(biāo)準(zhǔn)。第1級(jí) 按需使用緩解藥物患者偶發(fā)日間癥狀，癥狀持續(xù)時(shí)間較短速效吸入性2-受體激動(dòng)劑是推薦的緩解藥物（證據(jù)A）當(dāng)癥狀發(fā)作頻繁和/或周期性加重，患者就需在按需緩解

37、治療基礎(chǔ)上加常規(guī)控制藥物治療（階段2 或更高階段）（證據(jù)B）Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.第2級(jí) 緩解藥物+1種控制藥物按需使用短效2-受體激動(dòng)劑對(duì)各年齡段的患者推薦使用低劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素作為初始的控制治療藥物（證據(jù)A）對(duì)于不能/不愿使用吸入性糖皮質(zhì)激素治療的患者，可選用包括白三烯調(diào)節(jié)劑在內(nèi)的替代控制藥物（證據(jù)A）Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.第3級(jí) 緩解藥物+1或2種控制藥物對(duì)于成

38、人和青少年推薦聯(lián)合使用低劑量的吸入激素和長(zhǎng)效吸入性2-受體激動(dòng)劑（使用含兩種成份的吸入裝置或兩個(gè)單獨(dú)成分的裝置） （證據(jù)A）對(duì)于兒童，推薦吸入性糖皮質(zhì)激素增加至中等劑量（證據(jù)A）聯(lián)合使用低劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素和白三烯調(diào)節(jié)劑（證據(jù)A）可考慮使用低劑量緩釋型茶堿（證據(jù)B）Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.第4級(jí) 緩解藥物+2種或以上控制藥物如果患者經(jīng)過(guò)第3級(jí)的治療后病情沒(méi)有得到控制，應(yīng)向治療哮喘的衛(wèi)生保健專家咨詢首選治療是聯(lián)合使用中高劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效吸入性2-受體激動(dòng)劑（證據(jù)A）聯(lián)合使

39、用中高劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素和白三烯調(diào)節(jié)劑能受益（證據(jù)A）低劑量的緩釋茶堿聯(lián)合中高劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效吸入性2-受體激動(dòng)劑可能有益（證據(jù)B）Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.第5級(jí) 緩解藥物+額外的控制藥物在其他控制藥物的基礎(chǔ)上加用口服糖皮質(zhì)激素治療可能有效（證據(jù)D） ，但是具有嚴(yán)重的副作用（證據(jù)A）當(dāng)其他藥物治療不能取得良好的效果時(shí)，在使用其他控制藥物基礎(chǔ)上加用抗-IgE治療可改善變應(yīng)性哮喘的控制（證據(jù)A）Global strategy for asthma management an

40、d prevention. Updated 2009.支氣管哮喘的管理和預(yù)防第三部分：評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.評(píng)估哮喘控制水平監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制治療并達(dá)到哮喘控制監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制達(dá)到哮喘控制后，繼續(xù)監(jiān)測(cè)哮喘控制水平對(duì)以下兩方面非常重要：維持哮喘控制確定最低級(jí)別/劑量的治療方案由醫(yī)護(hù)專業(yè)人員和患者共同監(jiān)測(cè)哮喘控制水平Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.何時(shí)開(kāi)始降級(jí)治療大

41、多數(shù)哮喘控制藥物，在初始治療后的數(shù)日內(nèi)使哮喘病情改善，但只有在34個(gè)月后才可能發(fā)揮最大作用對(duì)于嚴(yán)重的、臨床治療不充分的哮喘患者，哮喘控制藥物發(fā)揮最大作用的時(shí)間可能更長(zhǎng)只有當(dāng)達(dá)到并維持哮喘控制至少3個(gè)月時(shí)，才能考慮降級(jí)治療監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.哮喘達(dá)到控制后降級(jí)治療方法單用糖皮質(zhì)激素方案單用中高劑量吸入性糖皮質(zhì)激素：每隔至少3個(gè)月劑量減少50%（證據(jù)B）單用低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素：改為每日1次用藥（證據(jù)A）糖皮質(zhì)激素與其他藥物聯(lián)合方案將吸入性糖皮質(zhì)激素劑量減少50%，

42、同時(shí)繼續(xù)使用聯(lián)合治療（證據(jù)B）若仍能維持哮喘控制，則進(jìn)一步減少吸入性糖皮質(zhì)激素劑量，直至最低劑量，并停用聯(lián)合治療（證據(jù)D）也可考慮將聯(lián)合治療改為每日1次Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.降級(jí)治療和停藥GINA指南2009年強(qiáng)調(diào)，早期停用長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑，采用吸入性糖皮質(zhì)激素單一療法（所用劑量與聯(lián)合療法相同）取代聯(lián)合療法，有可能導(dǎo)致哮喘失去控制（證據(jù)B）如果使用低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素維持哮喘控制1年以上，且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停止控制

43、治療（證據(jù)D）Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.未能控制哮喘時(shí)升級(jí)治療原則上，如果使用原分級(jí)治療方案不能夠達(dá)到哮喘控制，則治療方案應(yīng)升級(jí)直至達(dá)到哮喘控制一般應(yīng)根據(jù)糖皮質(zhì)激素的起效時(shí)間和充分發(fā)揮療效的時(shí)間（分別為714天和34個(gè)月）而定。所以GINA規(guī)定，患者初診后13個(gè)月內(nèi)需復(fù)診。如果系急性發(fā)作初診，則第一次復(fù)診時(shí)間是24周后，以了解治療效果，酌情升級(jí)在長(zhǎng)期治療過(guò)程中，如果重復(fù)吸入緩解藥的時(shí)間超過(guò)2天，特別是在誘因祛除后還需重復(fù)吸入緩解

44、藥物者，應(yīng)考慮升級(jí)治療在改變治療方案前，應(yīng)明確是否存在影響療效的因素，并設(shè)法糾正；同時(shí)排除其他疾病的診斷Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.監(jiān)測(cè)哮喘控制的方法ACT： 1/月PEF測(cè)定： 2/日哮喘日記： 自我檢測(cè)病人過(guò)高估計(jì)疾病的控制效果304060050美國(guó)歐洲% of patients1020亞太地區(qū)日本有嚴(yán)重且持續(xù)癥狀的患者Rabe et al. Eur Respir J 2000;Lai et al. J Allergy Cli

45、n Immunol 2003;Adachi et al. Arerugi 2002控制效果的自我評(píng)估：充分的控制重視肺功能監(jiān)測(cè)304060050% of patients1020Rabe et al. Eur Respir J 2000;Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003;Adachi et al. Arerugi 2002良好的控制美國(guó)歐洲亞太地區(qū)日本控制效果的自我評(píng)估：充分的控制有嚴(yán)重且持續(xù)癥狀的患者重視肺功能監(jiān)測(cè)病人過(guò)高估計(jì)疾病的控制效果患者隨訪時(shí)間的建議通常情況下患者在初診后2-4周回訪以后每1-3個(gè)月隨訪一次哮喘急性發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)就診哮喘急性發(fā)

46、作后2-4周進(jìn)行回訪氣促、咳嗽、喘息、胸悶突然發(fā)生或進(jìn)行性加重以呼氣流速下降為特征，可通過(guò)肺功能（FEV1 或 PEF）評(píng)估進(jìn)行定量和監(jiān)測(cè)重度哮喘急性發(fā)作可能危及生命，治療時(shí)需要密切監(jiān)測(cè)哮喘急性發(fā)作的定義正常人哮喘患者急性發(fā)作PEF處理哮喘急性發(fā)作以往發(fā)生過(guò)瀕死性哮喘發(fā)作需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣者在過(guò)去的1年里曾因哮喘而住院或緊急就診者目前正在使用或近期停用口服糖皮質(zhì)激素者近期沒(méi)有使用吸入性糖皮質(zhì)激素者過(guò)度依賴于速效吸入性2受體激動(dòng)劑，尤其是那些1月內(nèi)使用1罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者對(duì)哮喘治療方案依從性不佳者有死亡高危因素的哮喘患者Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.哮喘急性發(fā)作的治療目標(biāo)和原則治療目標(biāo)盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作處理原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑早期使用全身性糖皮質(zhì)激素吸氧（需要時(shí)）人工通氣的準(zhǔn)備Global Initiative for Asthma. Global strate