子宮填塞球囊在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用幻燈片課件

1、胎兒娩出后24h出血量1000ml經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道分娩者出血量500ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量1000ml嚴(yán)重產(chǎn)后出血： 產(chǎn)后出血：難治性產(chǎn)后出血：嚴(yán)重產(chǎn)后出血： 指南對(duì)產(chǎn)后出血的最新定義胎兒娩出24h內(nèi)自然分娩出血 500ml剖宮產(chǎn)出血 1000ml嚴(yán)重產(chǎn)后出血 1000ml中國(guó)指南（2014）產(chǎn)后出血 1000ml或者伴有低血容量臨床表現(xiàn)自然分娩出血500ml應(yīng)被視為異常ACOG產(chǎn)后出血實(shí)踐公告出血速度150 ml/min;3 h內(nèi)出血量超過(guò)總血容量的50%24h內(nèi)出血量超過(guò)全身總血容量

2、。出血速度也是反應(yīng)病情輕重的重要指標(biāo)宮縮乏力高危因素多胎妊娠，產(chǎn)程延長(zhǎng)、急產(chǎn)、藥物影響、產(chǎn)婦全身情況、子宮發(fā)育異常等陰道會(huì)陰撕裂，陰道壁裂傷、剖宮產(chǎn)子宮切口延裂。子宮破裂、子宮內(nèi)翻產(chǎn)道損傷血液系統(tǒng)疾病、肝臟疾病、產(chǎn)科DIC凝血功能障礙胎盤(pán)植入、胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)殘留胎盤(pán)因素子宮壓迫縫合術(shù)宮腔填塞術(shù)盆腔血管結(jié)扎術(shù)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)手術(shù)治療對(duì)于病情危急的難治性產(chǎn)后出血，不能追求單一手術(shù)即達(dá)到止血效果，必要時(shí)應(yīng)綜合考慮壓迫縫合、宮腔填塞盆腔血管結(jié)扎、介入治療等子宮切除術(shù)LOREMB-lynch縫合術(shù)是最常用的手術(shù)方法通過(guò)縫線加壓子宮，使宮壁間的血管擠壓，關(guān)閉血竇，從而達(dá)到可靠止血適用于子宮底部、體部的收縮

3、乏力，如雙胎妊娠文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)宮縮乏力性產(chǎn)后出血在出血早期（4001000ml）即施行B-lynch縫合術(shù)，能夠快速控制出血，使產(chǎn)婦獲益子宮壓迫縫合術(shù)近年來(lái)多使用Bakri止血球囊注水300-500毫升通過(guò)水囊的重力作用，對(duì)子宮下段出血?jiǎng)?chuàng)面壓迫，從而達(dá)到止血目的適用于子宮下段收縮乏力、前置胎盤(pán)出血近年有文獻(xiàn)報(bào)道，“三文治”子宮壓迫縫合法，即將B-lynch縫合術(shù)和Bakri球囊子宮內(nèi)填塞法結(jié)合，可進(jìn)一步提高止血成功率宮腔填塞術(shù)常用子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是宮縮乏力或胎盤(pán)因素出血，子宮切口撕裂局部出血者少數(shù)可行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，手術(shù)操作困難，對(duì)手術(shù)醫(yī)師操作要求較高盆腔血管結(jié)扎術(shù)只

4、適用于有條件的醫(yī)院適應(yīng)癥：經(jīng)保守治療無(wú)效的各種難治性產(chǎn)后出血，孕婦生命體征平穩(wěn)禁忌癥：生命體征不穩(wěn)定，不宜搬動(dòng)的患者；合并有其他臟器出血DIC，嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙者經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療頑固性產(chǎn)后出血最有效的手段時(shí)機(jī)選擇：根據(jù)所在醫(yī)院條件、有無(wú)血源、患者生命體征（如有無(wú)休克、DIC等臟器功能衰竭等情況）綜合考慮很多研究表明，快速有效的子宮切除能減少出血，預(yù)后更好，但臨床判斷困難，需要至少兩名以上有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生共同決定子宮切除術(shù)補(bǔ)充凝血因子：包括新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、血小板等其他因素的產(chǎn)后出血的處理凝血功能障礙縫合裂傷清除血腫恢復(fù)子宮、陰道解剖位置人工剝離刮宮胎盤(pán)植入

5、：保守性、手術(shù)治療或子宮切除產(chǎn)道損傷胎盤(pán)因素13識(shí)別和預(yù)防2 報(bào)告與學(xué)習(xí)4準(zhǔn)備工作應(yīng)急處理?yè)尵溶?chē)：包括必需品、手冊(cè)、子宮壓迫球囊及壓迫縫合的縫線等即刻獲得所需藥物（藥品箱等）建立產(chǎn)后出血應(yīng)急團(tuán)隊(duì)，發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)能即刻到位（血庫(kù)、高級(jí)婦科醫(yī)生等其他支持）建立緊急發(fā)放血液制品及大輸血方案（O 型、Rh 陰性血或未交叉配血者）機(jī)構(gòu)定期演練培訓(xùn)及總結(jié)針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議建立相關(guān)討論會(huì)議，以總結(jié)成功和不足之處嚴(yán)重出血的多學(xué)科評(píng)審會(huì)，以便發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問(wèn)題圍產(chǎn)期質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)，監(jiān)測(cè)結(jié)局和進(jìn)展指標(biāo)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化的、分階段的產(chǎn)科出血緊急處理方案 所有重大出血時(shí)，對(duì)患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員的支持產(chǎn)后出血的管理評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)（產(chǎn)

6、前、入院或其他恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候）測(cè)量累計(jì)出血量（正式、盡可能量化）積極處理第三產(chǎn)程（廣泛應(yīng)用）二、產(chǎn)后出血的治療原則盡量保留生育能力各種搶救措施體現(xiàn)“主動(dòng)性”先無(wú)創(chuàng)后有創(chuàng)先簡(jiǎn)單后復(fù)雜止血原理產(chǎn)生一種由宮腔內(nèi)向?qū)m腔外的靜水壓該靜水壓大于子宮動(dòng)脈壓作用機(jī)制宮腔球囊壓迫子宮內(nèi)壁-子宮螺旋動(dòng)脈受壓-宮腔內(nèi)壓高于子宮動(dòng)脈壓-出血減少壓迫子宮壁-靜脈受壓-靜脈出血減少膨脹的球囊-擴(kuò)張子宮腔-反射性子宮收縮-出血減少機(jī)械性壓迫子宮胎盤(pán)剝離面BaKri球囊特點(diǎn)解剖上按照產(chǎn)后子宮形態(tài)設(shè)計(jì)最大容量大約500毫升雙腔管引流，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血量并且補(bǔ)充液體用于剖宮產(chǎn)中及順產(chǎn)后均可放置時(shí)間最長(zhǎng)24小時(shí)材料為硅膠BaKri

7、球囊適應(yīng)癥具有產(chǎn)后出血的高危因素的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血可能危及生命時(shí)作為預(yù)防性措施使用可以單獨(dú)使用也可以聯(lián)合其他止血手術(shù)方法：球囊+子宮捆綁術(shù)、球囊+子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等等BaKri球囊使用時(shí)機(jī)早期使用降低產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，減少產(chǎn)后出血的并發(fā)癥早期使用可以為配血、搶救、啟動(dòng)全院性多學(xué)科救治、實(shí)施轉(zhuǎn)院救治贏得時(shí)間在使用一線止血治療方法不能有效控制出血時(shí)，應(yīng)盡早應(yīng)用Bakri球囊止血，當(dāng)放置Bakri球囊后的引流量超過(guò)500 ml時(shí)，考慮止血失敗，應(yīng)及時(shí)采用其他治療方法。BaKri球囊臨床數(shù)據(jù)BaKri球囊擴(kuò)張?bào)w積平均367毫升BaKri球囊留置宮腔平均時(shí)間12.7小時(shí)BaKri球囊成功率93%Bakri球囊止

8、血法具有操作簡(jiǎn)便快速、無(wú)創(chuàng)傷性、無(wú)需麻醉、對(duì)操作者技術(shù)要求不高等優(yōu)勢(shì)，對(duì)除軟產(chǎn)道裂傷外的產(chǎn)后出血都有效，尤其對(duì)頑固性子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素造成的產(chǎn)后出血較其他方法更有優(yōu)勢(shì)放置前確認(rèn)有無(wú)胎盤(pán)殘留、產(chǎn)道裂傷和子宮血管性出血必要時(shí)超聲科會(huì)診直接探查宮腔深度剖宮產(chǎn)術(shù)中放置放置者將Bakri注液口的閥門(mén)取下，與引流口打平從子宮切口將Bakri放入，導(dǎo)管經(jīng)宮頸內(nèi)口置入，助手經(jīng)陰道在宮頸外口接。通過(guò)宮頸內(nèi)外口兩邊的牽拉將球囊放置到位（球囊底部接觸宮頸內(nèi)口）將導(dǎo)管固定在患者大腿上，依次關(guān)閉切口（注意縫合時(shí)不要刺破球囊）裝上閥門(mén)，用無(wú)菌水充盈球囊陰道后穹窿填置紗布經(jīng)陰道放置環(huán)鉗夾住Bakri的球囊部穿過(guò)宮頸管和

9、子宮內(nèi)口,直到頂?shù)綄m底部將導(dǎo)管固定在患者大腿上用無(wú)菌水充盈球囊陰道后穹窿填置紗布經(jīng)陰道放置順產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血時(shí)使用止血球囊有可能避免開(kāi)腹手術(shù)止血的需要即便不成功，由于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)出血量和簡(jiǎn)便的操作也不會(huì)對(duì)下一步治療措施造成明顯的延誤能減緩在移送到手術(shù)室或術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)的出血量，為配血，搶救，或通知上級(jí)大夫，轉(zhuǎn)診爭(zhēng)取時(shí)間可以挽救子宮放置后球囊放置后避免按摩子宮或?qū)m底加壓，以防球囊脫落?？s宮素持續(xù)靜脈滴注24 h，以維持有效宮縮。常規(guī)使用抗生素24 h以預(yù)防感染。每小時(shí)記錄引流管引流血量及宮底高度。充盈液體后陰道檢查，確定球囊放置位置正常撤出時(shí)機(jī)醫(yī)師根據(jù)止血效果判斷取出Bakri球囊的時(shí)機(jī)，一般留置8-2

10、4 h，最長(zhǎng)留置時(shí)間不超過(guò)48 h。取出球囊時(shí)，打開(kāi)閥門(mén)令充盈液自然流出，或者用注射器抽出液體。當(dāng)液體完全排空后，將Bakri球囊經(jīng)子宮頸口從陰道輕輕抽出。拔出球囊后監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征和陰道出血如何判斷球囊充盈合適根據(jù)超聲結(jié)果或直接探查評(píng)估宮腔容積，一般單胎的宮腔容積為450-500ml。建議先充盈350ml，再分次每50ml增加液體量。操作熟練的醫(yī)生可以通過(guò)感覺(jué)推液的壓力和助手在腹部用手感覺(jué)球囊的充盈壓力來(lái)判斷。觀察及護(hù)理要點(diǎn)支持治療出血量、尿量、休克指數(shù)、血色素水平、患者基本狀況等不斷改善靜滴催產(chǎn)素多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道12-24小時(shí)，同時(shí)注意低鈉血癥抗生素使用最常用的抗生素是頭孢類(lèi)藥物，使用的方法一般先單劑量 預(yù)防性使用，根據(jù)球囊留置時(shí)間進(jìn)行調(diào)整觀察及護(hù)理要點(diǎn)產(chǎn)后出血的原因分析；記錄放置Bakri球囊前、后陰道流血量檢測(cè)血紅蛋白下降水平、凝血功能等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)記錄分娩至放置球囊時(shí)間間隔，球囊放置途徑及留置時(shí)間，引流血量，球囊放置后發(fā)生觀察及護(hù)理要點(diǎn)引流血液量 止血成功標(biāo)志是出血量明顯減少（15min） 放置Bakri后引流的平均血量182144mLB超監(jiān)測(cè)可用于球囊定位和監(jiān)測(cè)出