中成藥理血劑和方劑概述

1、中成藥理血劑和方劑概述學(xué)習(xí)目標(biāo)：掌握：桃核承氣湯、血府逐瘀湯、補陽還五湯、復(fù)元活血湯、溫經(jīng)湯、桂枝茯苓丸、咳血方、黃土湯。熟悉：理血劑的概念、適用范圍、分類及應(yīng)用注意事項。熟悉：生化湯、失笑散、十灰散、小薊飲子、槐花散。了解：鱉甲煎丸。定義：凡以理血藥為主組成，具有活血祛瘀或止血作用，治療血瘀或出血病證的方劑，統(tǒng)稱理血劑。適應(yīng)癥：血瘀；出血。分類：活血祛瘀；止血。注意事項：辨清造成瘀血或出血的原因，分清標(biāo)本緩急，做到急則治標(biāo)，緩則治本，或標(biāo)本兼顧。逐瘀防傷正氣。逐瘀過猛或久用逐瘀，均易耗血傷正，故在使用活血祛瘀劑時常輔以養(yǎng)血益氣之品，使祛瘀而不傷正。止血慎防留瘀。必要時，可在止血劑中輔以適當(dāng)?shù)?/p>

2、活血祛瘀之品，或選用兼有活血祛瘀作用的止血藥，使血止而不留瘀；至于瘀血內(nèi)阻，血不循經(jīng)所致的出血，法當(dāng)祛瘀為先，因瘀血不去則出血不止?；钛铕鰟╇m能促進血行，但其性破泄，易于動血、傷胎，故凡婦女經(jīng)期、月經(jīng)過多及孕婦均當(dāng)慎用或忌用。桃核承氣湯桃核承氣硝黃草 少佐桂枝溫通妙下焦蓄血小腹脹 瀉熱破瘀微利效主治：下焦蓄血證病機分析：邪在太陽不解，化熱隨經(jīng)傳腑，與血相搏結(jié)于下焦之蓄血證。瘀熱互結(jié)于下焦少腹部位，故少腹急結(jié)；病在血分，與氣分無涉，膀胱氣化未受影響，故小便自利；夜屬陰，熱在血分，故至夜發(fā)熱；心主血脈而藏神，瘀熱上擾，心神不寧，故煩躁譫語、如狂。治法：逐瘀瀉熱配伍意義：君：桃仁活血破瘀 瘀熱病治

3、 大黃下瘀瀉熱臣：芒硝瀉熱軟堅，助大黃下瘀瀉熱 桂枝辛甘溫，通行血脈 既助桃仁活血祛瘀 又防硝、黃寒涼之弊佐使：炙甘草護胃安中，并緩諸藥之峻烈配伍特點：（1）寒下與逐瘀通用，瘀熱并治，服后“微利”邪有出路。（2）大隊寒涼之中少佐桂枝，既助活血，又防寒涼凝血。辨證要點：少腹急結(jié)，小便自利，脈沉實或澀血府逐瘀湯【組成】桃仁四錢(12g )、紅花三錢(9g)、當(dāng)歸三錢(9g)、生地黃三錢(9g)、川芎一錢半(45g)、赤芍二錢(6g)、牛膝三錢(9g)、桔梗一錢半(4.5g)、柴胡一錢(3g)、枳殼二錢(6g)、甘草二錢(6g)?！居梅ā克宸??！竟τ谩炕钛铕觥⑿袣庵雇?。【主治】胸中血瘀證。病機分

4、析：瘀血內(nèi)阻胸中，氣機失暢，不通則痛，故胸痛日久不愈；氣郁不舒，郁久不解，肝失其柔順條達之性，故急躁易怒；瘀血化熱，病在陰分，則入暮漸熱，血瘀血府，則內(nèi)熱煩悶；瘀熱上擾心神，故見心悸失眠；瘀血阻滯，清陽不升，則為頭痛；瘀熱犯胃，引動胃氣上逆，胃失和降，故而呃逆；其痛有定處而如針刺，以及表現(xiàn)于面、唇、舌、脈等見癥，皆為血瘀征象。病機分析：本方為治療瘀血內(nèi)阻胸部，氣機郁滯所致胸痛、胸悶之方，即王清任之“胸中血府血瘀”之證。瘀血內(nèi)阻胸中，阻礙氣機，氣機失暢，不通則痛，故胸痛日久不愈；胸脅為肝經(jīng)循行之處，瘀血內(nèi)阻胸中，氣機郁滯，故胸脅刺痛；瘀血阻滯，清陽不升，則為頭痛；瘀熱犯胃，引動胃氣上逆，胃失和降

5、，故而呃逆不止，甚至飲水即嗆；氣郁不舒，郁久不解，肝失其柔順條達之性，故急躁易怒；氣瘀血而化熱，病在陰分血分，則入暮漸熱；血瘀血府，則內(nèi)熱煩悶；瘀熱上擾心神，閉阻心脈，心失所養(yǎng)，故見心悸怔仲，失眠多夢其痛有定處而如針刺，以及表現(xiàn)于面、唇、舌、脈等見癥，皆為血瘀征象。本方證病位在胸中，病機重點是血瘀，兼有氣滯。治法：活血化瘀，行氣止痛配伍意義：君：桃仁破血行滯而潤燥 紅花活血祛瘀以止痛臣：牛膝祛瘀通脈，引血下行 赤芍、川芎活血祛瘀佐：桔梗、枳殼一升一降，行氣寬胸 柴胡疏肝理氣，升達清陽 生地、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，清熱活血使：桔梗載藥上行 甘草調(diào)和諸藥配伍特點：（1）活血與行氣相伍既行血分瘀滯，又解氣分

6、郁結(jié)（2）祛瘀與養(yǎng)血同施，活血而無耗血之慮，行氣又無傷陰之弊。（3）升降兼顧，既能升達清陽，又可降泄下行，使氣血調(diào)和。辨證要點：胸痛，頭痛，痛有定處，舌質(zhì)暗紅或舌有瘀斑，脈澀或弦緊。 字勛臣，又名全仁，清直隸 ( 河北 ) 玉田縣人，生于乾隆三十二年，卒于道光十一年( 公元1768 - 1831年 )。補陽還五湯清王清任方劑教研室 李艷彥思考 ？1、方名為何為“補陽還五”？2、主治中的癥狀以何證為主？氣虛還是血瘀？3、治療為何重用黃芪？用人參行不行？ 4、學(xué)習(xí)此方的意義何在？ 醫(yī)林改錯卷下癱痿論： 此方治半身不遂，口眼歪斜，語言蹇澀，口角流涎，大便干燥，小便頻數(shù)，遺尿不禁。 方源 方名為何為“

7、補陽還五”？ 王氏注重氣血，氣血之中尤重氣。他認(rèn)為，氣是人體生命之源，凡目視、耳聽、頭轉(zhuǎn)、身搖、掌握、足步均受氣的支配。同時還以量化方式分析元氣漸虧之病機，他認(rèn)為，若人身元氣為十成，則左右半身各占五成；虧二成而左右各剩四成，一般尚無病態(tài)；虧五成而左右各剩二成半時，會出現(xiàn)氣虛之證。此時一旦有空虛之隙，所剩二成半歸并一側(cè)，或左或右，病側(cè)無氣，無以帥血，必停留而瘀，導(dǎo)致半身不遂。因此，得出氣虛而血瘀的理論，創(chuàng)補陽還五湯。所謂“補陽還五”，還五，還那丟失的百分之五十，這是一種比喻，是指應(yīng)迅速用大補元氣的方法使周身元氣得以恢復(fù)。其實質(zhì)就是補足人體“十分”元氣之意。 組成黃芪生，四兩 當(dāng)歸尾二錢 赤芍一錢

8、半 地龍一錢 川芎一錢 紅花一錢 桃仁一錢 主治 中風(fēng)之氣虛血瘀證。 半身不遂、口眼斜、語言蹇語、口角流涎，小便頻數(shù)或遺尿失禁，舌暗淡、苔白、脈緩無力。 對于半身不遂(偏枯)之因，內(nèi)經(jīng)、仲景等主于風(fēng)，河間主火，東垣主本氣虛，外風(fēng)邪，丹溪主痰等立論。王氏表示異議，他認(rèn)為半身不遂是因元氣虧損所致，“無氣則不能動，不能動，名曰半身不遂?！睂τ谄c引起的一系列癥狀，王氏認(rèn)為均系氣虛所致，如： 病機分析 一眼無氣力，不能圓睜，小眼角下抽口眼歪斜-無氣 口半邊無氣力不能開，嘴角上抽上下相湊，乍看似歪斜，其實并非左右之歪斜，是因受病之半臉無氣，半臉縮小口角流涎-“流涎者屬氣虛無疑?！?語言謇澀-“今半身無氣

9、，已不能動，舌亦半邊無氣，亦不能全動，故說話不能真。”大便干燥-認(rèn)為非風(fēng)火，“乃無氣力催大恭下行?！毙”泐l數(shù)、遺尿不禁-“此是氣虛不固也。” 王氏分析中風(fēng)病機中風(fēng)之后，經(jīng)氣大虛 氣虛不行血瘀絡(luò)阻（“元氣既虛，必不能達于血管， 血管無氣，必停留為瘀”） 氣虛不生血虛 筋脈失養(yǎng)半身不遂、口眼歪斜、語音蹇澀、下肢痿廢 氣虛不攝小便失禁或頻數(shù)，口角流涎 苔白、脈緩（反映了偏虛證） 氣虛為本，血瘀為標(biāo)主治中的癥狀以何證為主？氣虛還是血瘀？ 補氣、活血、通絡(luò) 功用君：生黃芪：大補元氣 補氣行血-氣旺以促血行 補氣生血-扶正起廢 補氣固攝-津血得統(tǒng)不致外泄，且已有之經(jīng)氣亦得固攝不致繼續(xù)外散 瘀血既成，單純補

10、氣，不足以去其瘀。 王清任認(rèn)為“專用補氣者，氣愈補而血愈瘀”，配伍活血藥防止補氣引起瘀血加重； 再者是通過活血祛瘀，通經(jīng)活絡(luò)，使所生元氣順利流通至患側(cè)肢體以恢復(fù)其功能，張錫純將其概括為“補而不滯，元氣愈旺”。臣：桃仁、紅花、川芎、赤芍、歸尾-活血祛瘀和營佐：地龍：通經(jīng)活絡(luò) 方義分析a. 從王清任對中風(fēng)病病因病機的論述：中風(fēng)病主要起因在于元氣虧虛，而且是五成元氣的虧虛，瘀血只是氣虛產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。b. 從醫(yī)林改錯記載的癥狀看，氣虛癥狀為主，瘀血癥狀不明顯。并沒有逐瘀湯證中常見的局部瘀斑、固定不移的疼痛、夜間發(fā)熱等瘀血表現(xiàn)。c. 從補陽還五湯藥物組成及用量來看，補氣藥為主，活血藥量很小。本方是補氣

11、為主還是活血為主？ 這個方用藥獨特，黃芪用至四兩。本經(jīng)疏證云：“黃芪一源三派，浚三焦之根，利營衛(wèi)之氣，故凡營衛(wèi)間阻滯，無不盡通?！?黃芪甘溫，用量重則氣味具厚，因而有宣通走泄之性，正如古代醫(yī)家在闡釋藥物用量與功效的關(guān)系時所云“少用則壅滯，多用則宣通”。因此，本方黃芪用至4兩，絕非只是補氣之用，在補益之中尚具宣通之力，宣通則能通利氣血經(jīng)脈。而且生芪走表，經(jīng)絡(luò)亦為表，走而不守，補氣以行瘀，這正是重用黃芪而不用大補元氣之人參的道理。治療為何重用黃芪？用人參行不行？ 方中氣藥與血藥主次分明：黃芪為補氣藥，是主藥，其用量數(shù)倍于其他諸藥；而赤芍、川芎、當(dāng)歸尾、地龍、桃紅為活血化瘀通絡(luò)藥，與黃芪相輔相成，共

12、顯補氣、活血、通絡(luò)之功。鄧鐵濤認(rèn)為“在一大隊理血祛瘀藥中，重加黃芪一味以統(tǒng)之，寓消瘀于補氣行氣之中，寓生氣于理血之中”。 配伍特點重用補氣藥與少量活血藥相配，使氣旺血行治其本，祛瘀通絡(luò)治其標(biāo)臨床運用 辨證要點 半身不遂、口眼斜、 舌暗淡、苔白、脈緩無力 現(xiàn)代運用 本方現(xiàn)代常用于腦血管意外后遺癥以及其他原因引起的偏癱，上肢或下肢痿軟，面神經(jīng)麻痹、多發(fā)性神經(jīng)炎等，并擴大運用于腦外傷后遺癥、血瘀頭痛、冠心病、慢性風(fēng)心病頑固性心力衰竭、高脂血癥、腎病綜合征、萎縮性胃炎、子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔瘀血綜合征、不孕癥、雷諾氏病、硬皮病、坐骨神經(jīng)痛、慢性前列腺炎、眼性重癥肌無力、肥大性鼻炎、妊娠高血壓綜合征性

13、眼病等屬氣虛血瘀者。隨癥加減 上肢加桑枝、桂枝，下肢加牛膝、杜仲； 久病加水蛭、虻蟲； 語音不利，加菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志化痰開竅； 口眼歪斜，合牽正散； 痰多，加半夏，天竺黃； 偏寒，加附子； 脈虛，加黨參、白術(shù)。使用注意 1）使用時，以病人清醒，體溫正常，出血停止，脈緩弱者為宜。2）使用本方，需久服緩治，療效方顯。愈后還應(yīng)繼續(xù)服用一段時間，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。 王氏謂：“服此方愈后，藥不可斷，或隔三五日吃一付，或七八日吃一付，不吃恐將來得氣厥之證?！贝_是有得之言。 3）若中風(fēng)后半身不遂屬陰虛陽亢，痰阻血瘀，見舌紅苔黃、脈洪大有力者，非本方所宜。案例： 邑某君，年過六旬，患偏枯原不甚劇。欲延城中

14、某醫(yī)治之，不遇。適有在津之老醫(yī)初歸，造門自薦。服其藥后，即昏不知人，遲延半日而卒。后其家人持方質(zhì)愚，系仿補陽還五湯，重用黃八錢。知其必系腦部充血過度以致偏枯也，不然服此等藥何以僨事哉？4）如果與西藥、針灸等療法配合應(yīng)用，療效會更好。學(xué)習(xí)此方的意義何在？ 1.是益氣活血的代表方 這個方體現(xiàn)了王清任針對氣虛血瘀理論創(chuàng)造了益氣活血的方法，在此之前還沒有明確的從理論上提出氣虛血瘀這個病機；而且從補陽還五湯重用黃芪補氣是歷代治療雜病中風(fēng)方所未見的。故補陽還五湯從立法、遣方、用藥等方面均有特色。知非子在醫(yī)林改錯敘中說：“先生(指王清任)之書，大抵補前人之未及”，此處之“未及”，說明其貢獻之大。 2是治療中

15、風(fēng)后遺證的常用方 中風(fēng)后遺癥有一定的規(guī)定性。一般中風(fēng)發(fā)生后在半年內(nèi)，是一種恢復(fù)期，往往叫它恢復(fù)期癥狀。在恢復(fù)期依靠人體自身的正氣，能夠恢復(fù)很大一部分功能。而中風(fēng)發(fā)生半年以后，進入后遺證階段。在這個階段，剩余這些包括半身不遂、口眼歪邪的癥狀再恢復(fù)比較緩慢。這個方用于中風(fēng)后遺癥有比較好的療效。其實用于中風(fēng)恢復(fù)期癥狀應(yīng)該說更好。臨床上發(fā)現(xiàn)如果體溫、血壓正常以后，這個方越早用后遺癥遺留越少。小結(jié)補陽還五湯立方之本在于氣虛，是用于治療“虧損五成元氣”之病癥的方劑，體現(xiàn)了“損者益之”的治療精神。辨證時應(yīng)把握病機要點，認(rèn)清疾病本質(zhì)，充分認(rèn)識“氣”與“血”的關(guān)系。應(yīng)牢記中醫(yī)治療疾病是以“證”為基礎(chǔ)，要對患者病

16、情做全面的分析。在辨證的基礎(chǔ)上靈活運用，不可拘泥于一方一病，此方是王清任治療半身不遂的方劑，在臨床上用益氣活血治療多種疾病，是根據(jù)氣虛與血瘀比例的不同而將此方變化運用。所以臨證時要心細(xì)認(rèn)真，不斷積累經(jīng)驗，開闊思路，才能提高辨證分析能力，提高臨床療效。方歌 “補陽還五赤芍芎，歸尾通經(jīng)佐地龍，四兩黃芪為主藥，血中瘀滯用桃紅。”溫經(jīng)湯溫經(jīng)湯用萸桂芎 歸芍丹皮姜夏冬參草阿膠調(diào)氣血 調(diào)經(jīng)重在暖胞宮主治：沖任虛寒，淤血阻滯證病機分析：沖為血海任主胞胎，二經(jīng)皆起于小腹。沖任虛寒；血凝氣滯，故小腹冷痛，月經(jīng)不調(diào)，或久不受孕。瘀血阻滯，血不循經(jīng)，沖任不固，月經(jīng)先期；血為寒滯，經(jīng)脈不暢，月經(jīng)后期。精血不固，氣虛失

17、攝，故逾期不止，或月經(jīng)一月再行。瘀血不去，新血不生，則懦潤不足，故口唇干燥。至于傍晚發(fā)熱，手心煩熱，均屬血虛發(fā)熱及瘀血不去，津液不布之象。治法：溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀配伍意義：君：吳茱萸散寒止痛 溫經(jīng)散寒 桂 枝溫通血脈 通利血脈臣：當(dāng)歸、川芎活血祛瘀，養(yǎng)血調(diào)經(jīng) 丹皮既助諸藥活血散瘀， 又能請血分虛熱佐：阿膠養(yǎng)血止血、滋陰潤燥 白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛 麥冬養(yǎng)陰清熱 半夏通降胃氣以散結(jié)，有助于祛瘀調(diào)經(jīng) 生姜溫胃氣以助生化，且助萸、桂溫經(jīng)散寒 人參益氣健脾，以資生化之源佐使：甘草調(diào)和諸藥配伍特點：（1）溫清補消并用，但以溫經(jīng)補養(yǎng)為主。（2）大隊溫補藥中配少量寒涼藥，使全方溫而不燥，剛?cè)嵯酀渤蓽仞B(yǎng)化

18、瘀之劑。使用注意：（1）月經(jīng)不調(diào)屬實熱或無瘀血內(nèi)阻者忌用。（2）服藥期間忌食生冷之品。辨證要點:月經(jīng)不調(diào)，小腹冷痛類方比較：與生化湯比較。生化湯(傅青主女科)生化湯是產(chǎn)后方 歸芎桃草酒炮姜養(yǎng)血化瘀又溫經(jīng) 惡露不行腹痛康主 治 血虛寒凝，瘀血阻滯證。病機分析產(chǎn)后血虛寒凝，瘀阻胞宮。治 法養(yǎng)血祛瘀，溫經(jīng)止痛。配伍意義：君：全當(dāng)歸補血活血，化瘀生新，兼可溫經(jīng)散寒。臣：川芎活血行氣。 桃仁活血祛瘀。佐：炮姜入血散寒，溫經(jīng)止痛。 黃酒溫通血脈以助藥力。 童便益陰化瘀，引敗血下行。佐使：甘草和中緩急，調(diào)和諸藥。配伍特點： (1)補血與活血并用，化瘀生新。(2)活血與溫經(jīng)兼施，寓溫于新。辯證要點：產(chǎn)后惡露不

19、行，小腹冷痛。類方比較：與溫經(jīng)湯比較。桂枝茯苓丸金匱桂枝茯苓丸 桃仁芍藥和牡丹等分為末蜜丸服 緩消癥塊胎可安主治：瘀阻胞宮證病機分析：本方原治婦人素有癥塊，致妊娠胎動不安或露下不止之證。本證由瘀阻胞宮所致。瘀血癥塊，停留于胞宮，沖任失調(diào)，胎元不固，則胎動不安；瘀阻胞宮，阻遏經(jīng)脈，以致血溢脈外，故見露下不止、血色紫黑晦暗；瘀血內(nèi)阻胞宮，血行不暢，不通則痛，故腹痛拒按等。治法：活血化瘀，緩消癥塊配伍意義：君：桂枝溫通血脈以行瘀滯臣：桃仁活血祛瘀，助君藥化瘀消癥佐：丹皮活血散瘀，兼涼血以消退瘀久蘊熱 芍藥緩急止痛，瘀血和營 茯苓滲濕祛痰，以助消癥 健脾益氣，有利于安胎元使：白蜜甘緩而潤，以緩諸藥破泄

20、之力配伍特點：（1）寒溫并用既用桂枝溫通血脈，又佐丹皮、芍藥涼血散瘀、養(yǎng)血和營，則無耗傷陰血之弊。（2）通因通用瘀血癥塊不去，則露下不止，勢必影響胎元。治當(dāng)祛瘀消癥，癥去血自歸經(jīng)，胎元可養(yǎng)。（3）漸消緩散恐祛瘀過猛，易損胎元，故煉蜜為丸，用量極小，意在漸消緩散。使用注意：對婦女妊娠而有瘀血癥塊者，只能漸消緩散，不可峻猛攻破。原方對其用量、用法規(guī)定甚嚴(yán)，臨床使用切當(dāng)注意。第二節(jié) 止 血 十灰散(十藥神書)燒炭存性十灰散 二薊側(cè)柏茅根茜荷葉棕櫚梔黃丹 上部出血力能堪主治血熱妄行之上部出血證。病機分析火熱熾盛，氣火上沖，損傷血絡(luò)，離經(jīng)妄行。治法涼血止血。配伍特點：寓止血于清降氣火之下 寄祛瘀于涼血止

21、血之內(nèi) 蘊收斂止血于炭藥之中辯證要點：(嘔血、吐血、咯血、嗽血、衄血等)血色鮮紅(勢急量多)，舌紅，脈數(shù)。使用注意：(1)本方為急則治標(biāo)之劑，血止之后，還當(dāng)審因治本，方能鞏固療效。(2)對虛寒性出血則不宜使用。(3)本方為散劑，既可內(nèi)服，也能外用，但應(yīng)預(yù)先制備，使火氣消退，方可使用。(4)方中藥物皆燒炭，但應(yīng)注意“存性”，否則藥效不確。類方比較：與犀角地黃湯比較。咳血方咳血方中青黛梔 蔞仁海粉佐訶子姜汁蜜丸口噙化 木火刑金咳血醫(yī)主治：肝火犯肺之咳血證病機分析：肝氣生發(fā)太過，氣火亢逆上行，影響及肺，肺津受灼，煉液為痰，痰液受火邪煎熬，故見痰質(zhì)濃稠、吐咯不爽；痰火熱灼傷肺絡(luò)，則咳嗽痰中帶血；其余如心煩口苦、頰赤便秘、苔黃脈數(shù)，均是肝火的辨證依據(jù)，前人稱本方證為“木火刑金.”。治法：清肝寧肺，涼血止血配伍意義：君：青黛清肝瀉火，涼血止血 澄本清源 山梔子 清熱涼血，瀉火除煩 炒黑可入血分而止血臣：瓜蔞仁清熱化痰，潤肺止咳 海粉清肺降火，軟堅化痰佐：訶子苦澀性平，清降斂肺蜜同姜汁為丸蜜可潤肺；姜汁辛溫可反佐，使瀉火而不涼遏配伍特點：（1）止血圖本寓止血于清肝瀉火之中，雖不專用止血藥而咳血自止。（2）肝肺兼調(diào)清肝涼血為