中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染臨床特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)治療

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染臨床特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)治療主要內(nèi)容概述病因、發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)輔助檢查抗菌藥物與血腦屏障抗菌藥物選擇原則抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療抗菌藥物針對(duì)性治療注意事項(xiàng)概述常見類型：細(xì)菌性腦膜炎和腦室炎腦膿腫硬腦膜外膿腫硬腦膜下積膿創(chuàng)傷或手術(shù)后（尤其是腦室分流術(shù)后）顱內(nèi)感染海綿竇血栓形成合并感染主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱（有時(shí)伴寒顫）頭痛嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)體征，嚴(yán)重者昏迷小兒可出現(xiàn)驚厥抗感染治療不得不考慮的問題血腦屏障的存在 致使很多抗菌藥物不能通過血腦屏障或通過不多，在腦脊液和腦組織中達(dá)不到有效治療濃度，因此治療困難，預(yù)后差病因、發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)急性細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膿腫硬腦膜下積膿硬腦膜外膿腫化膿性顱內(nèi)血栓性靜脈

2、炎無菌性腦膜炎急性細(xì)菌性腦膜炎范疇：又稱“化膿性腦膜炎”，不包括流行性腦脊髓膜炎、病毒引起的“無菌性”腦膜炎感染途徑：細(xì)菌直接經(jīng)粘膜（如鼻咽部）侵入，隨血流到達(dá)腦膜引起感染；繼發(fā)于鄰近的感染病灶如中耳炎、乳突炎、鼻旁竇炎；繼發(fā)于遠(yuǎn)隔部位的感染，如肺炎，細(xì)菌經(jīng)血液侵入腦膜；發(fā)生于顱腦創(chuàng)傷或顱腦外科手術(shù)后，尤其是污染手術(shù)后：開放性顱骨骨折、伴頭皮裂傷的腦外傷或頭皮裂傷超過4h的手術(shù)，感染發(fā)生率超過1025腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏及腦脊液切口漏可使感染危險(xiǎn)性增加13倍以上清潔-污染手術(shù)例如進(jìn)入鼻旁竇或乳突的手術(shù)，感染發(fā)生率為6.8%15選擇性非急診清潔手術(shù)，感染發(fā)生率也有5手術(shù)時(shí)環(huán)境欠佳、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)

3、、無菌技術(shù)缺陷、術(shù)中置入人工材料其他因素如鼻旁竇炎和乳突 氣房切開等主要病原菌不同病原體引起的腦膜炎有相似的臨床表現(xiàn)，僅憑癥狀、體征難以辨別是何種病原菌所致感染經(jīng)驗(yàn)性可能病原菌分布MIC）大于4050的給藥間隔（），即 TMIC 4050，可以簡(jiǎn)化為： TMIC=0.5或=2T MIC據(jù)此制定內(nèi)酰胺類抗菌藥物給藥方案的原則：盡可能縮短給藥間隔，增加給藥次數(shù)，把一天的藥量分多次給（q8h，q6h）氨基糖苷類屬于濃度依賴性抗菌藥物具有首次接觸效應(yīng)（FEE）和抗菌后效應(yīng)，其藥效取決于血藥濃度與MIC的比值，最大血藥濃度（峰濃度，Cmax）與MIC的比值要大于812，用公式表示為： CmaxMIC 8

4、12據(jù)此推薦把一天分次的 給藥方案轉(zhuǎn)變?yōu)?天總 量的一次給藥方案氟喹諾酮類藥效取決于血藥濃度對(duì)時(shí)間曲線下面積(AUC)與MIC的比值，要大于125250倍，即AUCMIC125250聯(lián)合用藥抗菌藥物之間的聯(lián)合，目的是增強(qiáng)療效、擴(kuò)大抗菌譜抗菌藥物與針對(duì)機(jī)體并發(fā)癥藥物的聯(lián)合顱內(nèi)感染是重癥，抗菌治療要分秒必爭(zhēng)一旦作出臨床診斷，應(yīng)在采血、腰穿采取腦脊液送檢后即開始經(jīng)驗(yàn)治療；或先用藥，但必須在用藥后30min之內(nèi)獲取標(biāo)本，否則可能導(dǎo)致陰性結(jié)果抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療腦脊液涂片染色結(jié)果陰性的細(xì)菌性腦膜炎首選氨芐西林：成人：2g，ivgtt，q46h兒童：50mg/kg，ivgtt， q46h加頭孢曲松：成人：12

5、g，ivgtt，q12h兒童：50mg/kg，ivgtt， q12h或加頭孢噻肟：成人：2g，ivgtt，q6h兒童：50mg/kg，ivgtt， q6h重癥者可選用美羅培南成人：1g，ivgtt，q8h兒童：40mg/kg，ivgtt， q8h必要時(shí)加用萬古霉素成人：，ivgtt，q8h兒童：15mg/kg，ivgtt， q8h青霉素過敏可選用氯霉素成人：0.51g，ivgtt，q12h腦脊液涂片染色結(jié)果陽性的細(xì)菌性腦膜炎G-雙球菌：提示腦膜炎奈瑟菌按流腦治療，首選青霉素GG球菌：提示肺炎鏈球菌頭孢曲松或頭孢噻肟萬古霉素，2周還可加用地塞米松青霉素過敏者可改用利福平萬古霉素成人：600mg/

6、d兒童：20mg(kgd)，口服或靜滴G-桿菌：提示流桿嗜血桿菌、腸道桿菌、有時(shí)是銅綠假單胞菌可選用哌拉西林、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟、氨曲南、美羅培南還可選環(huán)丙沙星，ivgtt，4周G桿菌：提示李斯特菌可選用氨芐西林氨基糖苷類如青霉素過敏，用SMZco，或美羅培南創(chuàng)傷或手術(shù)后感染，因MRSA常見，宜用萬古霉素頭孢吡肟（，ivgtt，q8h）重癥可加美羅培南有研究表明地塞米松能減少腦膜粘連，抑制TNF形成，對(duì)緩解病情有利地塞米松，ivgtt，q6h，每日第一個(gè)劑量應(yīng)安排在當(dāng)日第一次靜滴抗菌藥物前1520min，或與之同時(shí)，共用24d抗菌藥物針對(duì)性治療葡萄球菌腦膜炎：MSSA、MS

7、SE：苯唑西林、氯唑西林，因透入腦脊液濃度低，故其劑量應(yīng)加大。成人：23g，ivgtt，q6h，最大12g/d兒童：40mg/kg，ivgtt， q6hMRSA、MRSE：選用萬古霉素銅綠假單胞菌腦膜炎：頭孢他啶成人：2g，ivgtt，q8h兒童：50mg/kg，ivgtt， q8h并加用一種氨基糖苷類：阿米卡星首劑10mg/kg，ivgtt， 繼而7.5 mg/kg，ivgtt， q24h 如效果不好可選用美羅培南、環(huán)丙沙星流感桿菌腦膜炎選用氨芐西林、頭孢曲松過敏者用氯霉素李斯特菌腦膜炎氨芐西林氨基糖苷類或SMZco厭氧菌感染包括厭氧菌腦膿腫、厭氧菌腦膜炎、厭氧菌硬膜下積膿首選甲硝唑成人：，

8、ivgtt，q812h，或奧硝唑，ivgtt，q12h兒童慎用，若須用，則1520 mg/kg，分兩次靜滴顱內(nèi)厭氧菌感染大多為混合型感染多數(shù)是需氧菌和厭氧菌混合感染，需聯(lián)合用廣譜抗菌藥物和抗厭氧菌藥物少數(shù)是G厭氧菌（如梭狀芽孢桿菌）和G厭氧菌（如脆弱擬桿菌）混合感染，甲硝唑和奧硝唑?qū)Χ叨加行В嗫煽紤]用氯霉素真菌感染包括真菌性腦膜炎和真菌性腦膿腫可選用氟康唑、伏立康唑、氟胞嘧啶、兩性霉素B外科病人發(fā)生急性細(xì)菌性顱內(nèi)感染，大多需要手術(shù)治療，準(zhǔn)確定位診斷和引流是關(guān)鍵，使用抗菌藥物一般只是輔助治療手段顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高或其他神經(jīng)系統(tǒng)體征惡化更是緊急手術(shù)的指征注意事項(xiàng)考慮到用藥安全性，一般不采用鞘內(nèi)、

9、腦室內(nèi)給藥，只有在不得已時(shí)才采用文獻(xiàn)報(bào)告藥物及用量?jī)H供參考，如各種藥物腦室內(nèi)使用的日劑量：慶大霉素48mg，妥布霉素520mg，阿米卡星30mg多粘菌素E 10mg，多粘菌素B 5mg萬古霉素1020mg亞胺培南、環(huán)丙沙星、甲硝唑等對(duì)中樞有興奮作用，可能誘發(fā)癲癇，應(yīng)慎用或盡量不用當(dāng)青霉素G劑量1000萬U/d，腦脊液中濃度大于8 u/ml時(shí)會(huì)出現(xiàn)青霉素腦病，引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐甚至昏迷，使用過程中應(yīng)密切觀察用藥劑量大、療程長(zhǎng)時(shí)，有些抗菌藥物的特殊體內(nèi)代謝途徑會(huì)影響機(jī)體功能變化，應(yīng)密切觀察用藥后的反應(yīng)，如肝、腎功能、血象，因膽道排泄引發(fā)腸道微生態(tài)平衡失調(diào)而導(dǎo)致的抗菌藥物相關(guān)性腹瀉或腸炎

10、等病例患者，男，40歲，住院號(hào)：5423220入院時(shí)間：2010-06-25 13:20入院主訴：突發(fā)意識(shí)障礙，右側(cè)肢體活動(dòng)受限2小時(shí)入院診斷：（1）左基底節(jié)區(qū)腦出血（2）原發(fā)性高血壓(3級(jí)，極高危)（3）肺部感染(誤吸可能)簡(jiǎn)略診治經(jīng)過：入院后急診腦外科行左基底節(jié)血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，為充分減壓，敞開硬腦膜，去除骨瓣，硬膜外肌層減張縫合，皮下置引流管1根（拔除）術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療。脫水降顱壓，呼吸支持，防治感染等治療7月2日經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開，4日停用呼吸機(jī)7月2日開始鞘注，前冬眠合劑和降溫毯不能使體溫下降 CRP 116.6 mg/L 降溫毯、冬眠合劑效果差 ？國(guó)產(chǎn)頭孢吡肟奧硝唑泰能去甲萬古霉素特治星 拜復(fù)樂2010-7-42010-7-10痰標(biāo)本6/28630報(bào)告金葡菌7/2 7/4報(bào)告白色念珠菌和金葡菌血培養(yǎng)6/287/5日?qǐng)?bào)告無菌生長(zhǎng)腦脊液6/30日7/5日?qǐng)?bào)告非發(fā)酵G桿菌7/2、7/5日腦脊液培養(yǎng)均無菌生長(zhǎng)2010-6-252010-7-42010-7-10頭孢吡肟+奧硝唑特治星+拜