心電圖STT改變鑒別課件

1、心電圖ST-T改變鑒別心電圖是一種工具， 而不是一個獨立的結(jié)果“ST-T改變” 冠心病ST-T改變的電生理基礎(chǔ)ST段是指從QRS終末（J點）到T波起點的間期；ST段對應(yīng)著心室肌動作電位的平臺 期。由于在ST段的起始處的平臺期 與心室除極相重疊，而在ST段的終 末處，動作電位的平臺期與快速心 室復(fù)極相重疊；T波代表心室復(fù)極的電位差， 繼平臺期之后的晚期快速復(fù) 極時相；正常成人的T波向量是指向 左下；ST-T改變的電生理基礎(chǔ)ST-T改變的電生理基礎(chǔ)ST段：代表心室緩慢復(fù)極過程T波：代表整個心室快速復(fù)極的電位變化ST-T改變的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)ST段正常時接近于等電位線，向下偏移不應(yīng)超過0.05mV，向上偏

2、移在肢體 導(dǎo)聯(lián)不超過0.1 mV；在V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)中可達(dá)0.20.3mV；V4、V5導(dǎo)聯(lián)中很少高于0.1mV； 任何正常心前導(dǎo)聯(lián)中，ST段下降不應(yīng)低于0.05 mV；異常：ST抬高、壓低、延長和縮短1、ST段抬高診斷標(biāo)準(zhǔn)：點后處段 抬高;右胸導(dǎo)聯(lián);左胸導(dǎo)聯(lián)為異常;凹面向上型；弓背向上型；平頂型；斜直向上型；墓碑型;巨R波型ST段壓低ST段壓低的形態(tài)大致分以下幾種：凸面向下、上斜型、下垂 型、 魚鉤樣下垂型、平直 型ST段壓低；一般反映左心室外膜的導(dǎo)聯(lián)其T波應(yīng)是直立的。凡是QRS波群呈rS Qr rSr或QS型 的導(dǎo)聯(lián)，其T波便可能是倒置的；T波向量的改變受多種因素影響（心臟位置、年齡、心

3、室除極改變、神經(jīng)體液、電介質(zhì)、內(nèi)分泌、藥物、缺血及炎癥等）；T波改變的形態(tài)：高聳T波；巨大T波倒置；T波低平、雙向或倒置；冠狀T波；ST-T改變的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)ST-T改變根據(jù)病因分類根據(jù)發(fā)病機(jī)制分類1、原發(fā)性ST-T改變由于心肌本身原因使心室復(fù)極異常而引起的心電圖ST-T發(fā)生改變；2、繼發(fā)性ST-T改變因心室除極異常繼而造成的心室復(fù)極異常所引起的心電圖ST-T改變； 主要見于左室肥厚、室性異位激動、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及預(yù)激綜合征等；心電圖特點：ST呈水平或下斜形下移0.05mV;ST段與T波有明確的分界點；下移的ST段持續(xù)時間0.08s； 多提示冠脈供血不足、心絞痛；1、缺血性ST段下移心電圖特點：雙

4、肢對稱;底部變窄；不論直立還是倒置，頂端變尖；T波與ST段分界明顯；多提示心肌缺血、亞急性心肌梗死；2、缺血性T波改變冠狀T波：雙肢對稱、底端尖銳的倒置T波 多見于冠心病冠狀T波3、損傷性ST段抬高ST段呈弓背向上顯著抬高，多見于變異型心絞痛、心肌梗死急性期4、單向曲線ST段弓背向上抬高，與其后的T波相融合，似紅旗招展，見于心肌梗死急性期 較早階段；1、心肌肥厚左心室肥厚時，?？砂橛行氖壹?fù)極異常，在心電圖上表現(xiàn)為ST-T改變：R波為主的導(dǎo)聯(lián)中T波倒置或伴ST段壓低，S波為主的導(dǎo)聯(lián)中T波直立或伴ST段抬高；女性，69歲，心悸胸悶1個月，高血 壓及糖尿病史；超聲示左室肥厚， IVS 15mm；心

5、電圖示：R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段 下斜型壓低，T波負(fù)正雙向，S波為主 的導(dǎo)聯(lián)中，T波直立；心電圖診斷：左室肥厚，ST-T改變，竇性心動過緩心尖肥厚：是指原因不明的局限于心尖部的心肌肥厚，日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)在日本其占肥厚性心肌病總病例的2040左右；最具特征性的改變是巨大T波倒置，主要出現(xiàn)在中胸和左胸導(dǎo)聯(lián)，倒置最深的導(dǎo) 聯(lián)常為V4、V5導(dǎo)聯(lián)。T波深度多在-1.0mv-4.2mv；除巨大T波倒置外，心電圖還可有以下特點：1. 心電軸和QT間期正常；2. 無異 常Q波；3. 左胸V4V6導(dǎo)聯(lián)的R波電壓增高，同時伴有STT的改變；心尖肥厚有些病例經(jīng)Holter證實清醒時心電圖異 常不明顯，睡眠中突然出現(xiàn)巨大

6、T波倒 置；極少數(shù)病例的QRS波可由高逐漸變低并 形成Q波，長期隨訪后證實這些病例在 左室心尖部形成了室壁瘤；心尖肥厚性心肌病患者運(yùn)動時可出現(xiàn)巨 大T波倒置輕度變淺，少數(shù)病例可發(fā)生 倒置T波變?yōu)橹绷⒌募傩愿纳频那闆r；2、心肌病擴(kuò)張型心肌病幾乎所有的擴(kuò)心病均有心電圖改變，以心房、心室肥大、心律失常最為常見；左胸導(dǎo)聯(lián)高電壓、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓及胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，合稱為DCM三聯(lián)癥；以R波為主的導(dǎo)聯(lián)常伴有ST-T改變、異常Q波等非特異性改變；患者女性，56歲，反復(fù)胸悶10余年。行 心電圖檢查；心電圖示：竇性P波增寬，、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)異常Q波（0.04s），伴同 導(dǎo)聯(lián)的ST段近水平型抬高和T波

7、倒置， V2導(dǎo)聯(lián)ST段亦明顯抬高，酷似亞急性或 急性左側(cè)壁、高側(cè)壁心肌梗死；超聲心動圖示：左心房、左心室擴(kuò)大， 右心房偏大，左室收縮功能降低（LVEF：0.39），舒張功能減退；擴(kuò)張型心肌病表現(xiàn)應(yīng)激性心肌病又稱為心尖球型綜合征（Takotsubo syndrome，TTS），臨床表現(xiàn)為 突發(fā)的心絞痛樣胸痛，典型心電圖呈ST段抬高，廣泛波倒置或伴異 常QS波；發(fā)病與突發(fā)的明顯心理或軀體應(yīng)激情況導(dǎo)致血漿中兒茶酚胺等應(yīng)激物 質(zhì)水平明顯增高有關(guān)；TTS從ST段抬高進(jìn)展到T波倒置的時間短于STEMI；TTS心電圖改變A、患者剛?cè)朐簳r心電圖 示II、III、aVF及V2-V5導(dǎo) 聯(lián)ST段抬高；B、隨后心電

8、圖示II、III、aVF及V3-V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨 大倒置的T波；致心律失常性右室心肌病常以完全或不完全右束支阻滯伴右胸導(dǎo)聯(lián)波倒置，部分病人可有QRS波群終末的epsilon波ST-T改變是心肌炎最常見的一種改變，多表現(xiàn)為ST段下移，T波平坦、雙向或 倒置；重癥心肌炎可出現(xiàn)異常Q波和ST段抬高，類似心肌梗死，根據(jù)病史結(jié)合其他檢 查項目不難鑒別，AMI的心電圖主要表現(xiàn)是以ST段弓背抬高為主，同時伴有明 顯的胸痛等臨床癥狀；心肌炎的ST段抬高程度和持續(xù)時間均遜于急性心肌梗死；3、心肌炎男性，24歲?；颊?5天前出現(xiàn)感冒、流涕、咽痛，無發(fā)熱、腹瀉等。心肌酶進(jìn)行性升高；ECG解析：心率53次/分，PR間期

9、0.14 s，QT間期0.44 s；V2V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.100.20mV，、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V3、V4導(dǎo)聯(lián)T波雙向；診斷非特異性心肌炎；急性心包炎、心包積液對心肌的壓力 或炎癥纖維素對心肌表面的“損傷”產(chǎn) 生了損傷電流；損傷僅限于心外膜下較薄的一層心肌， 心包炎時ST段向量方向指向前下，和QRS波群向量相似，額面ST向量多在3070之間；ST段改變多數(shù)是除aVR及/或1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低外，其余導(dǎo)聯(lián)ST段均抬高；4、心包疾病急性心包炎5、Brugada綜合征心電圖表現(xiàn)為：胸前V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，心室波（QRS綜合波）形態(tài)類似RBBB；呈穹窿型或馬鞍型，兩種形態(tài)可單獨或混合

10、出現(xiàn)；心電圖表現(xiàn)多變、有頻率依賴、藥物影響及隱匿的特點；Brugada綜合征ST段抬高的機(jī)理尚不很清楚 ，目前認(rèn)為其與心臟器質(zhì)性疾病無關(guān)， 而右室心外膜動作電位平臺縮短是ST段抬高的基礎(chǔ)；6、心臟X綜合征也有人稱其為微血管性心絞痛（CMSA）；普通的心電圖：可以正常，也可以有ST-T的缺血變化；運(yùn)動平板或動態(tài)心電圖：平板試驗呈陽性，即ST段缺血性下移0.1mm或動態(tài)心電圖出現(xiàn)至少出現(xiàn)一次缺血性下移0.1mm冠脈造影正?；蚧菊＃↖VUS、OCT、FFR等）7、二尖瓣脫垂綜合征常在左胸導(dǎo)聯(lián)或下壁導(dǎo)聯(lián)（更多在AVF導(dǎo)聯(lián)）發(fā)生T波倒置或有切跡，易發(fā)生室性或房性心律失常；馬方綜合征在以R波為主的AV

11、F導(dǎo)聯(lián)T波倒置多提示二尖瓣有粘液性變；1、電解質(zhì)高鉀血癥和低鉀血癥帳篷狀T波T波雙肢對稱，基底部變窄，波 頂變尖，似帳篷樣，見于高血鉀；顯著的U波（多見于胸前導(dǎo)聯(lián)）是低鉀血癥最常見的心電圖異常；不過T波與U波融合可以產(chǎn)生QT間 期延長的表現(xiàn)（T波變小，U波變 大，U波高于T波）；鈣、鎂離子的影響鈣離子濃度變化主要影響ST段的時限，ST段水平延長從而影響QTC間期。低血鎂、高血鎂無特征性心電圖 改變，低鎂可加強(qiáng)低血鈣或低血 鉀的心電圖ST段或波異常。2、藥物洋地黃作用可直接作用于心室肌，影響心室肌復(fù)極過程，改變動作電位曲線形態(tài)，形成特 征性的ST-T改變：即ST段呈下斜型壓低，波起始部位拖拉下移

12、，尾部正相，呈 魚鉤樣改變。當(dāng)ST段壓低明顯時，波可變倒置；胺碘酮對心室復(fù)極的影響一般發(fā)生于應(yīng)用負(fù)荷量4d后，7 10甚或數(shù)周才達(dá)峰值，呈波增寬有切跡可 伴有顯著波。延長顯示胺碘酮已產(chǎn)生作用；吩噻嗪類、三環(huán)類抗抑郁藥影響心室復(fù)極（類似于奎尼?。?，常見T波增寬、低平、切跡、或倒置，U波顯著，QTc延長;3、其他系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病急性肺栓塞可出現(xiàn)S、Q、T或S、rSr伴完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)V1-3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，或V1、導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。、AVF及V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置；少數(shù)可累及整個心前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。若V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QR型可能肺栓塞面積大，預(yù)后兇險；SIQIIITIII中樞系

13、統(tǒng)疾病有ST-T改變者以腦血管意外中的蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)出血更為多見， 也可見于急性腦梗死、顱內(nèi)損傷、大腦靜脈栓塞、神經(jīng)外科術(shù)后及腦腫瘤 等；典型改變?yōu)槎嘣谧笮貙?dǎo)聯(lián)深倒的T波，可與U波融合成寬大而深倒的T波；也可表現(xiàn)為AVR、V1及導(dǎo)聯(lián)寬而直立的T波，伴弓背向上或水平位ST 段抬高；Niagara 瀑布樣T波腦血管意外患者形成的特殊巨大Niagara 瀑布樣T波倒置的T波等心電圖表現(xiàn)；有學(xué)者稱之為“交感神經(jīng)介導(dǎo)的巨大倒置的T波”心電圖特點：巨大T波；T波演變迅速，數(shù)日消失；T波寬大畸形前段與ST段融合，后肢與 U波融合有關(guān)，T波開口與頂部都增寬，T波最低點常呈鈍圓形；不伴ST段偏移及病理性Q

14、波；QTc延長常延長20%或更多；U波幅度常大于0.15mv；常伴有快速性室性心律失常；Niagara 瀑布樣T波內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病甲狀腺功能減退心電圖可見T波振幅降低、平坦甚至酷似心 肌缺血的ST-T改變及倒置的T波，伴QRS波群 低電壓和竇性心動過緩；甲狀腺功能亢進(jìn)心電圖出現(xiàn)ST-T病理性下降和T波改變（降低、雙向、倒置），部分甲亢出現(xiàn)高T波，重型甲亢高T波僅為14% ；嗜鉻細(xì)胞瘤其心電圖異常多由于高血壓、心肌缺血或血中兒茶酚胺過多的“兒茶酚胺心肌病 變”引起的心電圖異常，出現(xiàn)與之相應(yīng)的改變；消化系統(tǒng)疾病急腹癥患者如急性壞死性胰腺炎、急性膽囊炎、胃潰瘍行迷走神經(jīng)切除術(shù) 后，大量兒茶酚胺釋放入血

15、，可見V2、V3導(dǎo)聯(lián)巨大T波，伴或不伴ST段抬 高或壓低，常伴心率增快；其他系統(tǒng)疾病如嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重胸廓畸形等可引起非特異性的ST-T 改變；1、早期復(fù)極特點：常見于中胸導(dǎo)聯(lián)，也可見于下壁導(dǎo)聯(lián)，J點上移，凹面向上（弓背向下）的ST段抬高；機(jī)制：是由于某些心外膜部位的心室動作電位縮短。這些部位的快 速早期復(fù)極可產(chǎn)生電位差，產(chǎn)生一種類似損傷電流的電流，機(jī)制并 不十分明了；合并癥狀時呈“早期復(fù)極綜合征”-良性？惡性？正常變異？以色列學(xué)者對45例特發(fā)性心室 顫動患者的心電圖進(jìn)行分析， 結(jié)果提示:J波后水平或下斜形ST段顯著增加特發(fā)性心室顫動風(fēng)險;J點后水平或下斜形ST段可 能是一種惡性早期復(fù)極的心 電

16、圖表現(xiàn);2、持續(xù)性幼年型T波一種幼兒少見的正常變異；心電圖特點：1、V1V4導(dǎo)聯(lián)的T波倒置，最深可達(dá)0.55mV以上;2、其余導(dǎo)聯(lián)T 波正常；3、常發(fā)生于兒童期，并一直持續(xù)到成年；4、常見于無器質(zhì)性心臟病 的兒童；5、深吸氣時倒置的T波變淺或消失；圖B為V2導(dǎo)聯(lián)深吸 氣、屏氣、呼氣 的心電圖3、電張調(diào)整性T波（EMT)繼發(fā)于心室除極順序改變之后的一種電生理現(xiàn)象，是繼原發(fā)性和繼發(fā)性T波改變之后提出的第三類變化；表現(xiàn)為在心室除極順序異常轉(zhuǎn)為正常后一段時間內(nèi)，仍存在明顯的T波改 變，酷似心肌缺血，即T波方向與異常除極時QRS波主波同向的改變；部分心律失常發(fā)作終止后（射頻消融）可出現(xiàn)EMT，易被誤診為

17、心肌梗 死；A：寬QRS波心動過速，呈完 全性右束支阻滯伴左前分支阻 滯 圖 形 ； B：普羅帕酮 iv. 后恢復(fù)竇率,II、III、aVF、V5、V6 導(dǎo)聯(lián)T波明顯倒置，最深達(dá)0.5mv；C、D：第3天、第5天復(fù)查心 電圖可見倒置T波逐漸變淺、 雙向、直立的演變過程，至第10天完全恢復(fù)正常；其他功能性T波倒置孤立性T波倒置（心尖現(xiàn)象）：多位于V4導(dǎo)聯(lián)，偶見于V4-5導(dǎo)聯(lián)，右側(cè)臥 位可消失；過度呼吸T波倒置：受體阻滯劑可預(yù)防及糾正；飽餐后T波倒置：餐后30分鐘內(nèi)，波及、V2-V4導(dǎo)聯(lián)，空腹或飲食中加 用3g Kcl描記心電圖可消失；恐懼焦慮等高強(qiáng)度精神刺激導(dǎo)致T波倒置：、導(dǎo)聯(lián)明顯，阻滯可糾正；孤立性T波倒置（心尖現(xiàn)象）男，40歲，胸悶2年加重2天；入 院 時 查 心 電 圖 正 常 ，V2V6 導(dǎo) 聯(lián) T 波 均 直 立 ； 24小時動態(tài)顯示，夜間12點晨6