肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)病變的HRCT鑒別診斷流程

1、肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)病變的HRCT鑒別診斷流程主要內(nèi)容一、概述；二、解剖學(xué)根底：三、多發(fā)肺小結(jié)節(jié)定義；四、肺小結(jié)節(jié)的HRCT形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及病理根底；五、多發(fā)肺小結(jié)節(jié)的解剖學(xué)分布類型四種；六、多發(fā)肺小結(jié)節(jié)的HRCT診斷；七、臨床意義八、結(jié)論一、概述概述對肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的評估是臨床醫(yī)師面臨的重要挑戰(zhàn)。需要考慮的鑒別診斷較多，包括一系列良性和惡性病變，致使臨床處理更加困難。隨著高分辨率CT(HRCT)掃描技術(shù)的引入，對彌漫性多結(jié)節(jié)病變的特點(diǎn)進(jìn)展評估，已成為根本的診斷程序。二、解剖學(xué)根底概述肺： 氣管左右主支氣管葉支氣管段支氣管小支氣管細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管呼吸細(xì)支氣管肺泡管肺泡囊肺泡 導(dǎo)氣部：葉支氣管終末細(xì)支

2、氣管 小氣道：臨床指管徑2mm的小支氣管和細(xì)支氣管 呼吸部：呼吸性細(xì)支氣管肺泡肺皮質(zhì)與髓質(zhì)肺皮質(zhì) 肺周一層34cm厚肺構(gòu)造 小葉間隔厚，肺小葉最大易辨，淋巴回流離心性肺髓質(zhì) 肺葉中心局部 小葉間隔薄不完全，肺小葉小且形狀不規(guī)那么，淋巴回流呈向心性肺間質(zhì)纖維網(wǎng)三大類： 中軸間質(zhì)軸心間質(zhì)纖維系統(tǒng)：支氣管和肺動脈分支外結(jié)締組織肺門肺泡管和肺泡囊；周圍間質(zhì)纖維系統(tǒng)：延伸于臟層胸膜下的肺外表；間隔間質(zhì)維系統(tǒng)：肺泡間隔內(nèi)的細(xì)纖維網(wǎng)。影像學(xué)后兩者統(tǒng)稱周圍間質(zhì)纖維系統(tǒng)。圖1圖2圖3圖1：周圍纖維病變小葉間隔增厚圖2：軸心纖維病變增厚圖3：周圍及軸心纖維均增厚肺間質(zhì)纖維構(gòu)造病變肺小葉構(gòu)造肺小葉又稱次級肺小葉，是

3、肺構(gòu)造和功能的最根本解剖單位。肺小葉呈大小不等的錐體形，其尖朝肺門、底向肺外表，相鄰肺小葉之間有少量結(jié)締組織分隔。兩肺各有50一80個(gè)肺小葉。肺小葉由細(xì)支氣管(或3一5個(gè)終末細(xì)支氣管)連同它的各級分支及其末端的肺泡所構(gòu)成。包括：細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管、呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡。肺小葉大小約1-2cm，由5-15個(gè)肺腺泡組成，腺泡由進(jìn)展氣體交換的肺泡組成。次級肺小葉的線條示意圖肺小葉的邊界是小葉間隔。每個(gè)小葉的中央是一呼吸細(xì)支氣管和肺動脈藍(lán)。肺靜脈紅那么走行于小葉間間隔內(nèi)。淋巴管綠是在葉間間隔和支氣管血管帶bundles圍繞的中心間質(zhì)內(nèi)。從上到下肺靜脈、呼吸細(xì)支氣、臟層胸膜、小葉間間

4、隔、肺動脈、淋巴管。 肺小葉構(gòu)造正常肺小葉都可以分為小葉中央?yún)^(qū)和淋巴周圍區(qū)兩局部。前者包括小葉核心構(gòu)造和小葉實(shí)質(zhì)，后者指小葉間隔。小葉核心由終末支氣管及伴隨的血管、淋巴管組成，小葉中心和周圍構(gòu)造之間及小葉實(shí)質(zhì)由肺泡管、肺泡囊及肺泡構(gòu)成。小葉間隔含有小靜脈和淋巴管。肺小葉兩套淋巴系統(tǒng)：中央網(wǎng)沿氣管血管束走行至小葉中央；外周網(wǎng)位于小葉間隔內(nèi)或沿臟層胸膜走行。肺小葉解剖構(gòu)造次級肺小葉代表肺組織根本的解剖單位，由小葉中心構(gòu)造及周圍構(gòu)造淋巴周圍區(qū)組成 。小葉中心構(gòu)造不會延伸至胸膜或小葉間隔外表。HRCT小葉構(gòu)造的根本認(rèn)識對于彌漫性肺內(nèi)結(jié)節(jié)不同病因的鑒別十分重要。三局部：小葉核心、小葉實(shí)質(zhì)、小葉間隔肺小葉

5、分區(qū)示意圖肺小葉分區(qū)示意圖小葉中央?yún)^(qū)(左側(cè) 藍(lán))，淋巴周圍區(qū)(右側(cè) 黃)次級肺小葉：中央的終末細(xì)支氣管分支成呼吸性細(xì)支氣管和由肺泡組成的腺泡，淋巴管和靜脈走行在小葉間隔內(nèi)肺小葉分區(qū)示意圖肺小葉分區(qū)小葉中央?yún)^(qū)是次級肺小葉的中心局部。它是病變的常見部位，病變通過氣道到達(dá)肺(如過敏性肺炎、呼吸性細(xì)支氣管炎、小葉中央型肺氣腫)。淋巴周圍區(qū)是次級肺小葉的外周局部。也是病變的常見部位，病變位于小葉間隔內(nèi)的淋巴管內(nèi)(如結(jié)節(jié)病、癌性淋巴管炎、肺水腫)。這些病變也常發(fā)生于包繞氣管血管束的淋巴管的中央網(wǎng)。肺腺泡定義： 一個(gè)終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的肺組織： 呼吸性細(xì)支氣管肺泡管肺泡囊肺泡及血管網(wǎng) 肺小葉35肺腺泡 造影

6、玫瑰花結(jié)狀肺腺泡肺腺泡由肺小葉內(nèi)的級呼吸細(xì)支氣管及其遠(yuǎn)端所屬的肺組織構(gòu)成，是肺的根本功能單位。 HRCT可以顯示次級肺小葉的形態(tài)特征，還可評價(jià)肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的分布、大小、形態(tài)和密度。肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的分布特點(diǎn)及肺內(nèi)小結(jié)節(jié)與肺小葉構(gòu)造的關(guān)系對肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的HRCT診斷及鑒別診斷具有重要意義。肺小葉HRCT在HRCT上能看到的最小解剖構(gòu)造是肺小葉。小葉的壁就是小呈的間隔。厚度在0.1mm時(shí)在HRCT上不能顯示,厚度在0.20.3mm時(shí)小葉間隔又平行于成像平面時(shí)正常情況下可以顯影。供給小葉的肺動脈小分支寬徑是1mm，肺小葉內(nèi)的腺泡動脈直徑是0.5mm，都可以在HRCT上顯示。支氣管的顯示依靠管壁的厚度

7、。通向肺小葉的支氣管直徑是1.0mm，其管壁厚約0.15mm，也可以在HRCT上識別。二、HRCT掃描方法小視野+薄層+高分辨率重建算法，小視野增加掃描野矩陣，薄的準(zhǔn)直12mm層厚)減少了鄰近含氣組織造成的局部容積效應(yīng)。高分辨率的算法減少了圖像的光滑度，增加了空間分辨率。一般在普通CT掃描根底上，在主A弓平面、氣管隆突平面、隔上肺底部各掃23層12mm層厚共68層即可。出現(xiàn)墜積懸垂部位有模糊網(wǎng)狀影微小邊緣性肺不張時(shí)才加掃俯臥位。HRCT大支氣管和動脈估計(jì)范圍從上到下肺動脈、肺靜脈、正常的次級肺小葉、增厚的小葉間間隔、增厚的小葉內(nèi)間隔、增厚的支氣管血管核心構(gòu)造core structures光滑、

8、結(jié)節(jié)狀、葉間裂增厚、薄壁囊腫、肺小葉的GGO、中心肺小葉ceutrilobular牽引性支擴(kuò)、蜂窩狀改變、實(shí)變。 肺小葉構(gòu)造異常HRCT表現(xiàn)示意圖正常HRCT支氣管與相鄰肺動脈直徑大致相等中央肺動脈肺動脈常分為兩個(gè)直徑相當(dāng)?shù)姆种Х戊o脈常分成許多細(xì)小的分支，這些分支與主支構(gòu)成直角常見偽影主葉裂偽影血管雙重偽影雙側(cè)下肺近心臟處，肺血管脈動偽影。低密度區(qū)， 可以錯當(dāng)作擴(kuò)大的支氣管肺小葉腺泡小葉支氣管、終末細(xì)支氣管肺動脈正常小葉中心動脈小葉間隔肺靜脈三、多發(fā)肺小結(jié)節(jié)定義肺結(jié)節(jié)定義肺結(jié)節(jié)：最大直徑3cm圓形病灶大結(jié)節(jié)：直徑1cm小結(jié)節(jié)：直徑1cm，但通常大小較一致。典型者以肺底分布為主，主要因?yàn)閮?yōu)勢血流

9、流向肺底部。單個(gè)結(jié)節(jié)可能有供養(yǎng)血管，與其血源起源相一致。結(jié)節(jié)影可出現(xiàn)空腔或暈樣磨玻璃樣衰減區(qū)，見于血行性轉(zhuǎn)移性腫瘤如絨毛膜癌 。下肺野1mm層厚HRCT顯示兩肺不計(jì)其數(shù)、邊界清晰的結(jié)節(jié)。雖然很多結(jié)節(jié)沿胸膜和葉間胸膜外表分布，或少見結(jié)節(jié)與周圍血管相連，大多數(shù)結(jié)節(jié)與鄰近構(gòu)造不相連。當(dāng)數(shù)量足夠多、邊界清晰、大小一致的結(jié)節(jié)影存在時(shí)，較易與淋巴管周圍結(jié)節(jié)鑒別。隨機(jī)分布結(jié)節(jié)血行性轉(zhuǎn)移腫瘤中肺野1mm層厚HRCT顯示不計(jì)其數(shù)小結(jié)節(jié)。除不相連的結(jié)節(jié)外，許多結(jié)節(jié)沿斜裂和右水平裂分布箭頭，并沿右中葉近端肺動脈排列箭頭。雖然結(jié)節(jié)數(shù)量較少，在特定臨床表現(xiàn)前提下這一結(jié)節(jié)分布模式與轉(zhuǎn)移性疾病相一致。隨機(jī)分布結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移性甲狀

10、腺癌隨機(jī)分布結(jié)節(jié)鑒別診斷轉(zhuǎn)移瘤作為肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影病因從10%至58%。許多轉(zhuǎn)移瘤可表現(xiàn)為粟粒樣結(jié)節(jié)。粟粒樣轉(zhuǎn)移通常由于甲狀腺癌、腎細(xì)胞癌、黑色素瘤、頭頸部腫瘤和睪丸腫瘤，而在成年人中更多轉(zhuǎn)移可見于腺癌，典型者來源于肺、乳房或胃腸道因其主要靜脈回流至肺部形成播散結(jié)節(jié)。 隨機(jī)分布結(jié)節(jié)鑒別診斷引起隨機(jī)分布結(jié)節(jié)其他疾病，最重要的是粟粒樣感染 。實(shí)際上，不可能僅通過影像學(xué)表現(xiàn)鑒別診斷粟粒樣感染與粟粒 樣腫瘤，通常需進(jìn)一步密切聯(lián)系臨床病史以鑒別診斷。較少見的是，彌漫性結(jié)節(jié)可見于細(xì)菌性栓塞、侵襲性真菌感染和肺血管炎患者。這些疾病通常導(dǎo)致空腔結(jié)節(jié)，存在明顯的暈樣磨玻璃衰減，亦存在機(jī)化性肺炎患者中。盡管這些疾病

11、與通常的轉(zhuǎn)移性疾病有相似之處，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是在這些疾病中結(jié)節(jié)的數(shù)量并未“多得不計(jì)其數(shù)，通過密切結(jié)合臨床表現(xiàn)以輔助鑒別診斷。右上葉放大HRCT顯示整個(gè)肺野不計(jì)其數(shù)微小結(jié)節(jié)，累及胸膜面黑箭頭和沿支氣管血管分布箭頭，同樣可見許多不相連的結(jié)節(jié)。這一結(jié)節(jié)分布的特點(diǎn)為典型的隨機(jī)栗粒樣分布。典型的為轉(zhuǎn)移性疾病或感染性疾病，結(jié)合臨床表現(xiàn)易于診斷。隨機(jī)分布結(jié)節(jié)栗粒性肺結(jié)核胸膜下及葉間胸膜無或極少結(jié)節(jié)的病例見于小葉中心分布的結(jié)節(jié)。小葉中心分布的結(jié)節(jié)主要累及小葉中心構(gòu)造而不累及小葉周圍構(gòu)造及胸膜葉間裂。距離胸膜面510mm區(qū)域無結(jié)節(jié)分布，與小葉肺動脈關(guān)系密切，受累區(qū)域內(nèi)分布均勻小葉中心結(jié)節(jié)通常分為以下兩大類：樹芽征；

12、氣腔結(jié)節(jié)。 步驟5小氣道結(jié)節(jié)“樹芽征小葉中央性結(jié)節(jié)氣腔結(jié)節(jié)“樹芽征和氣腔結(jié)節(jié)示意圖小葉中心分布的結(jié)節(jié)過敏性肺炎肺嗜酸性肉芽腫AIDS“樹芽征彌漫性全細(xì)支氣管炎過敏性支氣管肺型氟狀菌病支氣管播散型肺結(jié)核氣腔結(jié)節(jié)步驟6小氣道結(jié)節(jié)：當(dāng)結(jié)節(jié)主要分布于小葉中心，進(jìn)一步評估其是否存在樹芽征。樹芽征是指存在小葉中心微結(jié)節(jié)樣分支構(gòu)造，終止于遠(yuǎn)離胸膜或葉間胸膜外表數(shù)毫米處 。樹芽征幾乎均因阻塞性(如吸入性)分泌物滯留于小葉中心細(xì)支氣管，引起與CT掃描層面平行的分支樣構(gòu)造。正常細(xì)支氣管，直徑1mm，壁厚0.1mm，在HRCT掃描中不可見。阻塞性分泌物的存在引起細(xì)支氣管擴(kuò)張且密度增加，使其直接可見。小氣道結(jié)節(jié)鑒別診

13、斷小氣道結(jié)節(jié)：“樹芽征為小氣道結(jié)節(jié)重要征象。彌漫性全細(xì)支氣管炎：除小葉中心線狀及結(jié)節(jié)影之外，還可見細(xì)支氣管管壁增厚，管腔狹窄和氣體潴留。支氣管播散性結(jié)核：“樹芽征僅見于早期，分布不均，較為局限，肺內(nèi)有空洞，合并肺小葉實(shí)變和融合，兩肺中下野、中內(nèi)帶多見。過敏性支氣管肺型氟狀菌?。骸皹溲空鞫嗑窒抻谝粋€(gè)肺野或肺段，常合并較大支氣管擴(kuò)張。小氣道結(jié)節(jié)鑒別診斷雖然這類患者中典型的是經(jīng)支氣管播散的結(jié)核，實(shí)際上“樹芽征見于任何感染性細(xì)支氣管炎，包括結(jié)核分支桿菌、胞內(nèi)鳥型分枝桿菌、細(xì)菌、病毒、真菌感染和過敏性支氣管肺霉菌病，亦常見于AIDS反復(fù)支氣管感染患者。鑒別診斷包括濾泡細(xì)支氣管炎，特征為存在增生性淋巴濾泡

14、和沿支氣管血管束排列的生發(fā)中心 。小氣道結(jié)節(jié)鑒別診斷在細(xì)支氣管疾病除“樹芽征外，可同時(shí)存在支氣管擴(kuò)張。其它常見發(fā)現(xiàn)為所謂的“馬賽克樣衰減。這些病例中細(xì)支氣管阻塞導(dǎo)致氣體潴留，通氣差肺的單位反射性血管收縮引起缺氧和氣體潴留。這些變化致使受影響肺組織低密度衰減和血液重新分布。低衰減的肺組織被高衰減、過度通氣肺組織包繞，導(dǎo)致異源性馬賽克樣衰減。中下肺野HRCT顯示眾多結(jié)節(jié)呈線狀或分支狀密度影箭頭。樹芽樣不透亮區(qū)主要是由于感染性黏液阻塞周圍氣道，并呈明確的小葉中央性分布。需注意的是沒有任何周邊部結(jié)節(jié)與胸膜或葉間胸膜外表相連。典型者見于經(jīng)支氣管播散結(jié)核，但實(shí)際上可見于任何周圍氣道感染患者。樹芽征往往成簇

15、而非真正彌散分布，CT掃描中通?？梢娭夤軘U(kuò)張的證據(jù)。細(xì)支氣管疾病感染性細(xì)支氣管炎小氣道結(jié)節(jié)鑒別診斷通常感染性細(xì)支氣管炎導(dǎo)致樹芽征成簇分布。當(dāng)廣泛分布較彌漫時(shí)，鑒別診斷包括“亞洲泛細(xì)支氣管炎。這一疾病好發(fā)于日本、中國和韓國人群，顯示基因遺傳特性，通常伴發(fā)慢性鼻竇炎。彌漫性樹芽征常見于囊性肺纖維化和病毒性細(xì)支氣管炎。雖然并沒有致病因子與泛細(xì)支氣管炎相關(guān)聯(lián)，有趣的是大多數(shù)患者對于小劑量紅霉素治療有反響，至少在治療初期 。有些作者認(rèn)為大環(huán)內(nèi)酯類治療有效源自其抑制促炎細(xì)胞因子釋放和氣道上皮細(xì)胞分泌黏液和水分。步驟7氣腔結(jié)節(jié)：那些存在小葉中心結(jié)節(jié)而缺乏樹芽征表現(xiàn)者構(gòu)成CT掃描診斷流程的最后一局部。常見于

16、累計(jì)小葉中心部位的各種疾病，包括主要影響小葉中心細(xì)支氣管的疾病和支氣管周圍或血管周圍起源的疾病。導(dǎo)致彌漫分布、邊界欠清的磨玻璃樣結(jié)節(jié)影，即氣腔結(jié)節(jié) 。典型病例為亞急性HP，其次為RB、LIP和LCH。右上野HRCT顯示整個(gè)肺野不計(jì)其數(shù)、邊界欠清、模糊磨玻璃樣結(jié)節(jié)影箭頭。除結(jié)節(jié)均一分布外，無任何結(jié)節(jié)鄰近胸膜外表，也無任何提示存在黏液阻塞氣道的樹芽征。鑒別診斷包括RB、LIP和LCH。RB典型者見于吸煙者，引起的結(jié)節(jié)較少，且局限于上葉。小葉中心疾病亞急性過敏性肺炎氣腔結(jié)節(jié)鑒別診斷鑒別診斷包括許多重要疾病，最重要的如RB、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)和LCH。RB/RB-間質(zhì)性肺病(ILD)是一種

17、與吸煙有關(guān)的疾病，可引起邊界不清的小葉中心結(jié)節(jié)影 。典型RB的磨玻璃樣結(jié)節(jié)影數(shù)量遠(yuǎn)少于亞急性HP，病變通常以上葉明顯受累為主。RB- ILD為廣泛的磨玻璃樣衰減和網(wǎng)狀不透亮區(qū)，這些改變不見于亞急性HP 。氣腔結(jié)節(jié)鑒別診斷彌漫性小葉中心結(jié)節(jié)影患者鑒別診斷中還包括細(xì)支氣管淋巴管相關(guān)疾病，有黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(maltomas)和LIP。LIP常見于潛在免疫異?；颊?，組織病理學(xué)特征為彌漫支氣管相關(guān)淋巴組織增生，導(dǎo)致氣道周圍彌漫性多克隆淋巴細(xì)胞浸潤并擴(kuò)展至肺間質(zhì)?？梢娺吔绮磺逍∪~中心結(jié)節(jié)及胸膜下結(jié)節(jié)影。其他影像學(xué)特征包括存在支氣管血管束增厚，特別是存在隨機(jī)分布的薄壁囊腔。邊界不清小葉中心結(jié)節(jié)影可見于LCH病程早期，然而其主要特征為形態(tài)怪異，薄壁囊腔，空腔性結(jié)節(jié)遠(yuǎn)離肺底部。氣腔結(jié)節(jié)鑒別診斷過敏性肺炎：磨玻璃樣低密度，結(jié)節(jié)內(nèi)見細(xì)小動脈分支，肺下野及背部多見。肺嗜酸性肉芽腫：一般為小葉中心結(jié)節(jié)，但有時(shí)合并胸膜下結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)透亮區(qū)，并形成小的薄壁空洞，可合并肺間質(zhì)纖維化，上肺野多見。AIDS：小葉中心結(jié)節(jié)多為機(jī)遇性感染，當(dāng)合并淋巴結(jié)腫大或胸水時(shí)以霉菌感染多見。七、臨床意義在某些患者中HRCT掃描結(jié)果特別是與臨床嚴(yán)密相結(jié)合時(shí)，其特征是明顯的，可防止進(jìn)展肺活檢。有明確吸煙史患者，CT