膽囊超聲診斷學(xué)

1、膽囊超聲診斷學(xué) 膽道系統(tǒng)是指排泄肝臟分泌的膽汁入十二指腸的管道構(gòu)造。膽囊膽管肝內(nèi)膽管肝外膽管毛細(xì)膽管、小葉間膽管、左右肝管組成。肝總管、膽總管、膽囊管組成。一、膽囊解剖膽囊位于肝右葉臟面下方的膽囊窩內(nèi)，呈梨形，長徑7-9cm ，寬徑和前后徑約3cm，容量35-50ml。膽囊分膽囊底、體和頸三局部。膽囊底部微露于肝前緣膽囊切跡處，體表投影的位置在右側(cè)腹直肌外緣與右肋弓緣的交界出。 膽囊頸位于肝門右端呈 “ 狀扭曲與膽囊管相接，膽囊管長4-5cm，內(nèi)徑0.2-0.3cm，常以近似平行的銳角與肝管集合成膽總管。膽囊頸膨出的后壁形成一個漏斗狀的囊，稱哈氏囊Hartman ，膽石易嵌頓其內(nèi)，是超聲檢查須

2、注意的部位。 檢查方法 病人準(zhǔn)備. 患者需禁食8小時以上，保證膽囊內(nèi)充盈膽汁，并減少胃腸的內(nèi)容物和氣體干擾； . 檢查前24小時應(yīng)禁食脂肪及產(chǎn)氣的食物，停用影響排空膽汁的藥物或阿托品等；. 應(yīng)在線胃腸造影3日后，膽系造影2日后作超聲檢查；. 對橫結(jié)腸的內(nèi)容物或氣體較多者，影響觀察膽囊膽管時，可灌腸排便后檢查，腹脹嚴(yán)重者可用消脹藥。 檢查體位. 仰臥位是腹部超聲檢查的最常用體位。病人舒適，檢查方便，效果較好。缺點(diǎn)是有些患者因胃腸氣體移至腹前壁影響觀察膽系。. 右前斜位仰臥后以身體的左側(cè)為支點(diǎn)，身體的右側(cè)墊高，與床面呈30至45，使肝臟和膽囊向左下移，擴(kuò)大肝臟和膽囊的超聲窗作用，減少胃腸氣體的干擾

3、，并使膽管從門脈右前位移至門脈正前方，不僅可檢出膽囊頸部病變，且可發(fā)現(xiàn)肝外膽管中下段病變，是膽系檢查的重要體位。 掃查方法 看書膽囊正常聲像圖表現(xiàn)形態(tài)大?。豪嫘?pear-shaped)， 7-9cm*3cm ，壁厚3mm分：底(fundus)、體(body)、 頸(neck)膽壁：線狀高回聲，輪廓光整，邊緣清晰膽汁：無回聲區(qū)(anechoic area)柔和度：軟右季肋6-9肋間斜切面 膽囊疾病膽囊炎膽囊結(jié)石膽囊增生性疾病息肉，腺肌瘤樣增生膽囊腫瘤膽囊腺瘤和膽囊癌膽囊炎急性膽囊炎(acute cholecystitis) 臨床表現(xiàn)：常見的急腹癥，通常由于膽結(jié)石嵌頓和蛔蟲阻塞等疾病所致，急性發(fā)

4、作的持續(xù)性右上腹疼痛，Murphy征陽性。 病理表現(xiàn)為三種類型，單純性、化膿性及壞疽性急性膽囊炎。慢性膽囊炎chronic cholecystitis 臨床表現(xiàn)：由反復(fù)發(fā)作的急性膽囊炎開展而來，也可以沒有明顯的急性過程，臨床病癥不明顯，Murphy征陽性。 病理：膽囊壁纖維組織增生而增厚鈣化，膽囊縮小或積水而腫大，膽囊功能不良，常與結(jié)石并存。急性單純性膽囊炎超聲表現(xiàn) 單純性膽囊炎初期缺乏診斷性特征。超聲所見:膽囊稍腫大，膽囊透聲好，囊壁輕度增厚。急性化膿性膽囊炎超聲表現(xiàn)膽囊增大；膽囊壁彌漫性增厚，呈雙層回聲，或輪廓線模糊；膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)彌漫性光點(diǎn)或結(jié)石；膽囊失去柔和性；超聲墨非氏征陽性。急性化膿

5、性膽囊炎超聲表現(xiàn)如膽囊穿孔時可以顯示膽囊壁的局部膨出或缺損，以及膽囊周圍的限局性積液回聲膽囊縮小，囊腔內(nèi)出現(xiàn)低等回聲光點(diǎn)；囊壁回聲增厚增強(qiáng)，囊壁內(nèi)出現(xiàn)暗帶；膽囊收縮功能喪失柔和性；與周圍組織之間有低回聲區(qū)；超聲墨非氏征陰性。 慢性膽囊炎超聲表現(xiàn)返回膽囊結(jié)石臨床特點(diǎn) 膽囊結(jié)石是最常見的膽系疾病； 主要臨床病癥：反復(fù)突發(fā)的右上腹疼痛，并放射至右肩背部。 病理：根據(jù)化學(xué)成分不同，可分為 膽固醇性：膽固醇含量達(dá)70以上，結(jié)石較大，常單發(fā)，圓形或類圓形，大小可達(dá)數(shù)厘米，外表光滑； 膽色素性：主要成分是膽紅素鈣，膽固醇含量低于25，呈泥沙樣或顆粒狀，常多發(fā)； 混合型：含以上兩種成分，大小數(shù)目不等。膽囊結(jié)石

6、超聲表現(xiàn)膽囊腔內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)；強(qiáng)回聲光團(tuán)前方伴有聲影；強(qiáng)回聲光團(tuán)隨體位改變而移動。有或無膽囊炎的超聲表現(xiàn)膽囊結(jié)石超聲表現(xiàn) 膽囊內(nèi)充滿結(jié)石：膽囊壁結(jié)石聲影三合征，即“WES Wall-echo-shadow complex征。膽汁缺乏，可以顯示增厚的膽囊壁呈弱回聲帶環(huán)繞強(qiáng)回聲的結(jié)石，其前方伴有聲影。返回 膽囊增生性疾病是指某些膽囊壁或膽囊腔內(nèi)息肉樣隆起的非腫瘤非炎癥性的疾病，如膽囊息肉及膽囊腺肌增生癥。膽囊增生性疾病 由于膽固醇代謝的局限紊亂，造成膽汁中膽固醇含量增高，而沉積膽囊粘膜固有層的巨噬細(xì)胞內(nèi)逐漸形成了向粘膜外表突出的黃色小結(jié)節(jié)，故稱之為膽固醇沉著癥。其結(jié)節(jié)的分布有彌漫型和局限型兩種，而以

7、后者多見，呈息肉樣改變，故又稱之為膽固醇性息肉。 膽囊息肉的超聲表現(xiàn)膽囊息肉超聲表現(xiàn)膽囊形態(tài)大小一般正常，囊壁可輕度增厚膽囊內(nèi)見單多個團(tuán)塊，通常不超過1cm，有蒂或基底較窄；不隨體位改變而移動團(tuán)塊前方無聲影。蒂部較細(xì)的息肉，可以從囊壁脫落并且從膽囊排除。膽固醇結(jié)晶聲像圖 由于膽固醇代謝紊亂，造成膽汁中膽固醇沉積膽囊粘膜外表，故稱之為膽固醇沉著癥或結(jié)晶膽囊壁附多粒小光點(diǎn)光點(diǎn)后伴彗星尾征光點(diǎn)不隨體位移動返回膽囊腺瘤超聲表現(xiàn)1.膽囊的形態(tài)大小不變或稍大，囊壁可輕度增厚；2.向腔內(nèi)突起的乳頭狀或桑葚狀低等回聲結(jié)節(jié)；3.有長短不等的蒂或基底較窄，不隨體位改變而移動； 4.前方無聲影；膽囊癌聲像圖臨床特點(diǎn)

8、：膽囊癌為膽系中最常見的惡性腫瘤，病因不明，易發(fā)于中老年，女性為多。超聲特點(diǎn): 向膽囊腔內(nèi)突出的等低回聲團(tuán)塊，基底寬，外表不光滑。膽囊癌的聲像圖可分五型：小結(jié)節(jié)型：為膽囊癌較早期的表現(xiàn)。病灶約1-2.5 cm。典型的乳頭狀中等回聲，團(tuán)塊自囊壁突向腔內(nèi)，基底較寬，外表不平整；蕈塊型：為基底寬而邊緣不整齊的蕈塊狀腫塊突入膽囊腔，呈弱回聲或中等回聲；厚壁型：膽囊壁呈現(xiàn)不均勻增厚，可以是局限型或彌漫型。后者往往以頸部、體部增厚更顯著，早期僅輕度增厚時診斷較困難，與慢性膽囊炎所致的囊壁增厚有時不易鑒別；膽囊癌超聲表現(xiàn)混合型：膽囊壁增厚伴有乳頭狀或蕈塊狀腫塊突入膽囊腔；實(shí)塊型；膽囊為一個弱回聲或回聲不均的

9、實(shí)性腫塊或在膽囊內(nèi)充滿不均質(zhì)的斑點(diǎn)狀回聲，其內(nèi)有時可見結(jié)石的強(qiáng)回聲光團(tuán)伴有聲影，因癌腫浸潤肝臟使得肝與膽囊之間的正常強(qiáng)回聲帶被破壞，中斷甚至消失。癌腫浸及其余周圍組織和腸袢時，那么膽囊輪廓顯示不清。 膽囊癌超聲表現(xiàn)膽囊癌聲像圖CDFI 可見膽囊癌病灶內(nèi)動脈血流信號，可見彌漫性或樹狀血流信號。 膽道疾病超聲診斷正常膽道聲像圖表現(xiàn)肝內(nèi)膽管：左右肝管緊貼門靜脈左右支前壁，內(nèi)徑一般2mm肝門部膽管：肝門橫斷時，膽管、肝動脈和門靜脈的橫截面顯示為三個圓形的管腔構(gòu)造，即“米老鼠征，門靜脈為“頭 ，膽管和肝動脈為“右耳和“左耳肝外膽管：與門靜脈平行，貼于門靜脈前壁，直徑相當(dāng)于門靜脈的1/26mm門靜脈肝動脈

10、膽管膽管炎癥或擴(kuò)張 當(dāng)膽管壓力增高時可代償性擴(kuò)張。超聲最易顯示肝外膽管上段，直徑約8mm，正常時膽總管直徑小于門靜脈。膽總管擴(kuò)張時直徑與門靜脈直徑相等或超過，于右肋緣下掃查顯示兩個前后的大小相近的圓形暗區(qū)，肋掃查顯示兩條等寬或前寬后窄的平行管道，常稱為“雙筒槍管征。膽總管遠(yuǎn)端的阻塞導(dǎo)致膽總管擴(kuò)張，甚至肝總管、左右肝管、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。膽道擴(kuò)張伴管壁明顯增厚，管腔內(nèi)透聲差，多伴有炎癥或結(jié)石的是良性過程；假設(shè)膽道極度擴(kuò)張且管壁纖細(xì),那么常由腫瘤堵塞引起。 膽道梗阻確實(shí)定 超聲顯像：肝內(nèi)膽管內(nèi)徑3mm，肝外膽管內(nèi)徑8-10mm，肝門部擴(kuò)張膽管與伴行門靜脈呈現(xiàn)所謂“雙筒槍管征 超聲顯像可將膽總管(com

11、mon bile duct) 即肝外膽管大致分為四段：上段肝門段自肝門發(fā)出與門靜脈伴行；中段胰上段與下腔靜脈伴行達(dá)胰頭上；下段胰腺段即胰頭背側(cè)的膽總管；末端壺腹段為近十二指腸乳頭側(cè)膽管。肝內(nèi)膽管結(jié)石聲像圖肝內(nèi)膽管 超聲能顯示門靜脈左右支腹側(cè)的左右肝管，其內(nèi)徑在2mm以內(nèi)，如肝內(nèi)膽管擴(kuò)張與門脈呈平行管征。二級以上的膽管分支一般尚難以清晰顯示。門靜脈左支、門靜脈失狀部和門靜脈外側(cè)支的分支構(gòu)成特征性的“工字形構(gòu)造，供識別肝管與門脈。 膽道擴(kuò)張，管壁增厚；管腔內(nèi)透聲差，多伴有炎癥；有結(jié)石光團(tuán)，前方伴聲影。膽管結(jié)石聲像圖肋間掃查顯示兩條等寬或前寬后窄的平行管道，常稱為 “雙筒槍管征。膽道蛔蟲超聲表現(xiàn) 實(shí)

12、時掃查可能觀察到蛔蟲蠕動現(xiàn)象； 典型者可見到蛔蟲假體腔:形成兩條平行的強(qiáng)回聲線，中間低回聲帶，邊緣光滑，形態(tài)自然； 膽管內(nèi)多條蛔蟲那么呈顯多線條樣強(qiáng)回聲，并可出現(xiàn)聲影； 蛔蟲死后萎縮，碎裂成段或伴有結(jié)石和膽管炎時，超聲顯示欠佳。一般合并膽管輕度擴(kuò)張。 膽管癌臨床與病理：膽管癌好發(fā)于肝門部左右肝管集合處、膽囊管與肝總管集合處以及胰頭壺腹部；約80為腺癌，大體形態(tài)分為乳頭型，結(jié)節(jié)型，浸潤型和彌漫型；高位膽管癌多見結(jié)節(jié)型和浸潤型；膽管癌起病隱襲，主要病癥為無痛性黃疸，進(jìn)展性加重，患者體征隨膽管癌梗阻程度和部位而不同。膽管癌超聲表現(xiàn)肝外膽管癌：乳頭型：腫塊呈乳頭狀中等回聲團(tuán)。自膽管壁突入擴(kuò)張的膽管腔內(nèi)

13、，邊緣不齊，無聲影。腫塊一般不大，其形態(tài)位置在脂餐后或改日復(fù)查時均固定不變；團(tuán)塊型：腫塊呈圓形，堵塞與擴(kuò)張的膽管壁無分界，并可見膽管壁亮線殘缺不齊。腫塊多數(shù)為低回聲，較大時可顯示為不均勻；截?cái)嗷颡M窄型；擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)端突然被截?cái)嗷蝈F體形狹窄，阻塞端及周圍區(qū)域往往呈現(xiàn)較致密的強(qiáng)回聲斑點(diǎn)，邊界不清晰，系癌組織浸潤所致。 間接征象：病灶以上整個膽管系統(tǒng)明顯擴(kuò)張；肝臟彌漫性腫大；肝門淋巴結(jié)腫大或肝內(nèi)有轉(zhuǎn)移灶。 膽管癌超聲表現(xiàn)在擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)端顯示軟組織腫塊，邊緣不齊，前方無聲影； 沿?cái)U(kuò)張膽管追蹤掃查，在被截?cái)嗖靠娠@示等回聲的球狀或乳頭狀結(jié)節(jié)，腫瘤一般較小；肝內(nèi)膽管擴(kuò)張顯著，伴行門靜脈受壓變窄；有時胰管擴(kuò)張

14、。 胰腺疾患的超聲診斷一、正常胰腺 一解剖 胰腺是薄而長的腺體，橫貼在上腹部腹膜后間隙，是一個無包膜的腹膜后臟器。長約1215cm，寬34cm，厚1.52.5cm，胰腺在正中線橫跨第12腰椎的前方，分頭、頸、體、尾四部，形如啞鈴、蝌蚪、臘腸形.胰頭、頸在腹正中線的右側(cè)，體、尾在腹正中線的左側(cè)，頭被十二指腸環(huán)抱，前方是CBD和PV，胰頸的前方是胃幽門，前方是腸系膜上靜脈，腸系膜上動脈，再前方下腔靜脈。體前方經(jīng)網(wǎng)膜囊后壁與肝左葉、胃后壁相鄰，前方為脾靜脈，在胰頭前方與腸系膜上靜脈集合成門靜脈,胰尾可達(dá)脾門二檢查要求 空腹8小時以上，為排除腸脹氣干擾，可檢查前3天禁食易發(fā)酵產(chǎn)氣食物，睡前服緩瀉藥或消

15、氣藥，必要時可在檢查時飲水500-800ml，使胃充盈，作為一個“透聲窗三聲像圖特點(diǎn)：2.其邊緣光滑、整齊3.內(nèi)部為細(xì)小均勻的光點(diǎn)，回聲強(qiáng)度略高于或等于肝臟和脾臟的回聲，老年人可增強(qiáng)4.沿胰腺縱軸有時可見到主胰管的細(xì)管狀或線狀構(gòu)造，內(nèi)徑0.2cm，胰腺厚度3cm多為全胰均勻性腫大，亦可局限于胰頭、尾.胰腺邊緣輪廓一般較整齊、光滑.胰腺內(nèi)部回聲：急性炎性充血水腫型胰腺回聲減低，慢性胰腺炎急性發(fā)作的胰腺內(nèi)部回聲：彌漫性分布，強(qiáng)弱不等回聲動態(tài)觀察：病情控制：好轉(zhuǎn)胰腺腫脹消退。病情未控制：在進(jìn)展胰腺腫脹加劇， 出現(xiàn)無回聲暗區(qū)趨于慢性二慢性胰腺炎：急性者反復(fù)發(fā)作后，胰腺進(jìn)展性破壞及纖維化，常見的小葉構(gòu)造

16、消失，外表呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬，胰管常擴(kuò)張，體積變小聲像圖特征：.胰腺輕度腫大，亦可縮小.內(nèi)部回聲多增強(qiáng)，不規(guī)那么、強(qiáng)弱不等，可有光帶、光斑.主胰管擴(kuò)張呈扭曲或串珠狀，其內(nèi)有時可出現(xiàn)結(jié)石三胰腺癌是最常見的惡性腫瘤，可發(fā)生在胰腺的各部。以胰頭為多，占2/3，體尾占1/3，發(fā)病年齡多在4050歲，男性多于女性。過去認(rèn)為黃疸是胰頭癌的早期病癥，但目前許多醫(yī)生認(rèn)為腹痛或上腹部不適，食欲減退，乏力，體重減輕等是胰腺癌的初發(fā)病癥，比黃疸出現(xiàn)早，據(jù)統(tǒng)計(jì)，上腹部隱痛占75%,體重減輕占90%，黃疸只占30%。聲像圖特征1.胰腺多呈局限性腫大，厚度增大，廣泛浸潤時，整個胰腺不規(guī)那么腫大。2.胰腺邊緣輪廓不規(guī)那么，可呈偽足狀或花瓣?duì)罱櫋?.內(nèi)部回聲：腫瘤大多呈低回聲，中間夾雜有散在不均質(zhì)光點(diǎn)，癌瘤較大時，中心產(chǎn)生液化壞死，超聲可顯示不規(guī)那么無回聲區(qū)。4.間接征象： a.胰腺癌壓迫周圍臟器，可出現(xiàn)擠壓或移位現(xiàn)象，如胰頭癌可使