醫(yī)學(xué)專題血脂基礎(chǔ)

1、 疾 病 相 關(guān) 知 識12021/7/20 星期二血脂與脂蛋白血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（TG）和其他類脂如磷脂等的總稱。與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG。循環(huán)血液中的膽固醇和TG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白(apo)結(jié)合形成脂蛋白，才能被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。22021/7/20 星期二血脂包括膽固醇、甘油三酯與磷脂血脂以脂蛋白形式存在于血液中 脂蛋白=脂質(zhì)+特殊蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)（載脂蛋白）親水端 磷脂親脂端 膽固醇 甘油三酯 32021/7/20 星期二脂蛋白分類乳糜微粒（CM） 食物脂肪，含外源性甘油三酯近90%VLDL 甘油三酯50%以上，ILDL VLDL向LDL轉(zhuǎn)化的中間產(chǎn)物

2、LDL 膽固醇含量最高，含50%以上；血漿70%以上膽固醇存在與LDL中HDL 脂質(zhì)和蛋白質(zhì)各占50%，載脂蛋白以Apo A1為主，占65%以上42021/7/20 星期二血脂檢測及臨床意義1、總膽固醇（TC）: 是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。2、甘油三酯（TG）: 臨床上所測定的TG是血漿中各脂蛋白所含TG的總和。3、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）: HDL具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。由于HDL所含成份較多，臨床上目前尚無方法全面地檢測HDL的量和功能，故測其所含膽固醇量，間接了解血漿中HDL的多少。4、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）: LDL-C濃度基本能反映血液LDL總量。最好采用

3、LDL-C取代TC作為對冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的危險(xiǎn)性評估。52021/7/20 星期二血脂檢測及臨床意義5、載脂蛋白AI （apo AI）：血清apoAI可反映HDL水平，與HDL-C呈正相關(guān)，臨床意義也相似。 6、載脂蛋白B（apoB）：血清apo B主要反映LDL水平，與血清LDL-C呈正相關(guān)，臨床意義也相似。7、脂蛋白（a）Lp(a)：通常以300mgL為重要分界，高于此水平者患冠心病的危險(xiǎn)性明顯增高。臨床上用于Lp(a)檢測的方法尚未標(biāo)準(zhǔn)化。8、小而致密的LDL（sLDL）：具有很強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用62021/7/20 星期二血脂檢測及臨床意義7項(xiàng)檢測項(xiàng)目中，前4項(xiàng)即TC

4、、TG、HDL-C和LDL-C是基本的臨床實(shí)用檢測項(xiàng)目。對于任何需要進(jìn)行心血管危險(xiǎn)性評價(jià)和給予降脂藥物治療者，都應(yīng)進(jìn)行此4項(xiàng)血脂檢測。各血脂項(xiàng)目測定數(shù)值的法定計(jì)量單位為mmol/L, 國際上有些國家用mg/dl，其轉(zhuǎn)換系數(shù)如下:TC、HDL-C、LDL-C(mg/dl) 38.7 (mmol/L)TG(mg/dl) 88.7 mmol/L72021/7/20 星期二血脂檢測的方法空腹測定 TC、TG和HDL-C根據(jù)公式計(jì)算LDL-C公式LDL-C = TC HDL-C VLDL-C(TG/5)非空腹直接測定各項(xiàng)數(shù)值TG濃度 “假性”LDL-C數(shù)值較低辛伐他汀HPS研究82021/7/20 星期

5、二LDL是致動(dòng)脈粥樣硬化的基本因素HDL抗動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)膜血管腔內(nèi)皮細(xì)胞LDLLDL巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子泡沫細(xì)胞Ox- LDL單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞細(xì)胞泡沫化氧化LDL泡沫細(xì)胞損害內(nèi)皮細(xì)胞刺激游走92021/7/20 星期二血脂異常分類血脂異常通常指血漿中膽固醇和/或甘油三酯升高,俗稱高脂血癥實(shí)際上高脂血癥也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂血脂異常降脂藥物主要降低LDL-C，也可稱為調(diào)脂藥物102021/7/20 星期二世界衛(wèi)生組織(WHO)對高脂血癥分型類型主要升高的脂蛋白 血脂膽固醇甘油三酯I乳糜微粒 高CM血癥（較少見）II aLDL 單純高膽固醇血癥II bLDL & VLDL 混合性高脂

6、血癥IIIIDL 高VLDL血癥（較少見，電泳顯示寬帶）IVVLDL 高甘油三酯血癥V乳糜微粒和 VLDL 較少見112021/7/20 星期二簡單分類 II a 高膽固醇血癥IV 高甘油三酯血癥 II b 混合型高脂血癥 122021/7/20 星期二 排除了由于全身性疾病所致的繼發(fā)性高脂血癥后，所有的血脂升高均統(tǒng)稱為原發(fā)性高脂血癥 可能病因 1. 基因異常（遺傳或易患病體質(zhì)） 2. 飲食因素 (卡路里，膽固醇，脂肪過多) 血漿膽固醇升高血漿甘油三酯升高 I . 繼發(fā)性高脂血癥的可能病因 1. 糖尿病+ 2.甲狀腺機(jī)能減退+ 3. 腎功能衰竭 + 4. 阻塞性黃疸 + 5. 腎病綜合征 +

7、6. 神經(jīng)性厭食+II. 引起高脂血癥的藥物 1. 雌激素+ 2. 糖皮質(zhì)激素+ 3. 利尿劑+ 由于系統(tǒng)性疾病或藥物引起的血脂異常高脂血癥（按病因分）132021/7/20 星期二血漿膽固醇水平升高主要是由于： 1) 肝臟合成膽固醇過多 2) 從食物中攝取脂肪和膽固醇過多內(nèi)源性：體內(nèi)合成約70-80%1 1.2 g外源性：從食物吸收約 20-30 %0.3 0.5 g體內(nèi)膽固醇總量分泌 0.8 1.3 g膽汁酸為什么血漿膽固醇水平升高?142021/7/20 星期二 內(nèi)源性膽固醇生物合成途徑 主要合成部位在肝臟和小腸 (1,500-2,000mg/天).其關(guān)鍵步驟是由HMG-CoA經(jīng)過HMG

8、-CoA還原酶催化合成甲羥戊酸。乙酰-CoAHMG-CoA甲羥戊酸異戊烯焦磷酸酯二甲丙烯焦磷酸酯焦磷酸金合歡醇酯 角鯊烯膽固醇HMG-CoA還原酶152021/7/20 星期二冠心病象高血壓與吸煙一樣， 血膽固醇水平升高是動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的主要危險(xiǎn)因素。高血膽固醇其他遺傳糖尿病高血壓肥胖年老吸煙血膽固醇水平升高有什么危害?162021/7/20 星期二動(dòng)脈粥樣硬化廣泛累及大 、中動(dòng)脈 ，以脂質(zhì) (主要是膽固醇) 在內(nèi)膜沉積、平滑肌細(xì)胞和膠原纖維增生，繼發(fā)壞 死 ， 形成粥樣斑塊，常造成血管腔不同程度的狹 窄及血管壁硬化的疾病 ，相應(yīng)器官可出現(xiàn)缺血性改 變 。 好發(fā)部位：大、中動(dòng)脈的分叉處、

9、分支開口、彎曲凸面172021/7/20 星期二動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程 動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展分為四個(gè)時(shí)期：脂質(zhì)條紋、動(dòng)脈粥樣化、纖維斑塊和多重?fù)p傷與破裂。進(jìn)展的主要原因是血管內(nèi)脂質(zhì)（如膽固醇）聚集，引發(fā)內(nèi)皮功能障礙。脂質(zhì)條紋動(dòng)脈粥樣化纖維斑塊多重?fù)p傷/破裂內(nèi)皮功能障礙從第一個(gè)10年從第三個(gè)10年從第四個(gè)10年182021/7/20 星期二冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈是供給心臟血液的動(dòng)脈,起于主動(dòng)脈根部，分左右兩支：右冠狀動(dòng)脈供應(yīng)給右心及左心后壁。左冠狀動(dòng)脈有兩大分支，左前降支供應(yīng)給左心室前壁，回旋支供應(yīng)左心室后壁。192021/7/20 星期二冠心病（CHD） 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管

10、腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈痙攣一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。202021/7/20 星期二冠心病和冠心病等危癥冠心病主要包括：穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死急性冠脈綜合征有客觀證據(jù)的心肌缺血冠心病等危癥包括：有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化：包括缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈?。ㄈ鏣IA）等糖尿病有多種危險(xiǎn)因素其發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)相當(dāng)于已確立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危險(xiǎn)20%腦卒中？212021/7/20 星期二心絞痛 心絞痛是由冠狀動(dòng)脈供血不足所致，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨

11、床綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢。常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。222021/7/20 星期二心絞痛分類和轉(zhuǎn)歸穩(wěn)定型心絞痛由于勞累引起心肌缺血，造成的胸部及附近部位的不適癥狀，伴心肌功能障礙，但沒有心肌壞死。特點(diǎn)：陣發(fā)性、持續(xù)數(shù)分鐘、休息或服用硝酸甘油后好轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性心絞痛符合下列三個(gè)病史特征在相對穩(wěn)定的勞力相關(guān)性心絞痛基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸增強(qiáng)的心絞痛；初發(fā)的心絞痛（1個(gè)月內(nèi)）、有輕微的；勞力活動(dòng)即引起的心絞痛靜息時(shí)發(fā)生心絞痛為特征（變異性心絞痛）動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，伴有不同程度的破潰表面的血栓形成及遠(yuǎn)端小血管栓塞所

12、導(dǎo)致的一組臨床癥侯群232021/7/20 星期二心肌梗死(MI)心肌梗死（MI）是心肌急性缺血性壞死。在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)lh以上，即可發(fā)生心肌梗死。屬冠心病的嚴(yán)重類型。242021/7/20 星期二急性冠脈綜合征(ACS) ACS是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，以完全或不完全閉塞性血栓為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括不穩(wěn)定心絞痛，非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死等一系列臨床病征。包括以下四種：不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）ST段抬高的心梗（STEMI）心源性猝死（缺血性）252021/7/20 星期二

13、有三種方法可以控制高脂血癥飲食治療體育活動(dòng)藥物治療高脂血癥治療的基本原則1) 一旦診斷高脂血癥，建議先進(jìn)行飲食治療和體育鍛煉3個(gè)月。2) 當(dāng)飲食治療和體育鍛煉無效時(shí)，開始進(jìn)行藥物治療。3) 即使開始藥物治療以后，飲食調(diào)整和體育鍛煉仍應(yīng)繼續(xù) 。 262021/7/20 星期二血脂異常的藥物治療類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效安全性他汀類冠心病死亡率和致殘率明顯降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是總死亡率顯著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL) LDL-C明顯 HDL-C TG耐受性良好肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肌病貝特類可能延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少主要冠脈事件(臨床試驗(yàn)包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等證實(shí))TG明顯肌病(吉非羅齊)煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率(臨床試驗(yàn)包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等證實(shí)) TG HDL-C明顯不良反應(yīng)有：顏面潮紅高血糖高尿酸上消化道不適膽酸螯合劑N/A LDL-C不良反應(yīng)有胃腸不適