《MR顱腦解剖》PPT課件

1、內(nèi)窺鏡輔助單鼻孔直接蝶竇入路垂體瘤顯微切除術(shù) 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 李向東1醫(yī)學(xué)PPT1906年Schloffer 首例報道經(jīng)蝶竇切除垂體瘤，經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)經(jīng)過了一個漫長的發(fā)展過程，目前已被公認(rèn)為是一種較好的手術(shù)入路。 2醫(yī)學(xué)PPT近年來內(nèi)窺鏡技術(shù)和顯微外科技術(shù)迅速發(fā)展，國外有較多的報道采用經(jīng)單鼻孔蝶竇直接入路進行垂體瘤的顯微切除術(shù)，取得良好的效果 。3醫(yī)學(xué)PPT我們在積累1500余例經(jīng)Hardy唇下入路經(jīng)蝶竇垂體瘤切除的基礎(chǔ)上，開展了經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡直接蝶竇入路垂體瘤切除手術(shù)，共126例。4醫(yī)學(xué)PPT一般資料本組126病例中，男45例，女81例，年齡12-79歲，平均46.8歲, 病程16

2、年,平均3.8年。 5醫(yī)學(xué)PPT臨床資料 神經(jīng)癥狀：單側(cè)或雙側(cè)視力下降伴顳側(cè)視野缺損46例;內(nèi)分泌功能障礙：共94例月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)41例，溢乳29例，不孕5例，肢端肥大或巨人癥18例，性功能下降6例，向心性肥胖3例。 6醫(yī)學(xué)PPT影像學(xué)檢查:全部病例均經(jīng)或確診,手術(shù)前常規(guī)作蝶鞍冠狀CT掃描。垂體微腺瘤（占位直徑40mm)7例。 7醫(yī)學(xué)PPT內(nèi)分泌學(xué)檢查：手術(shù)前65例PRL增高，20-200 ng/ml 44例，大于200 ng/ml 21例；GH增高13例，平均為66.78ng/ml，ACTH增高4例，平均為76.73pg/ml；GH和PRL同時增高5例。 8醫(yī)學(xué)PPT治療方法9醫(yī)學(xué)PPT常規(guī)

3、選用右側(cè)鼻腔入路,用生理鹽水10ml+鹽酸腎上腺素1mg局部表面麻醉雙側(cè)鼻腔粘膜兩次各10分鐘,在04mm硬管鼻內(nèi)窺鏡(storz)引導(dǎo)下,找到右側(cè)鼻腔的蝶篩隱窩 ,對著蝶竇的前壁插入雙內(nèi)卷的開鼻器并張開。10醫(yī)學(xué)PPT擴大總鼻道,再插入單外翻的開鼻器,張開,骨折篩骨正中板后緣蝶嵴處,上好顯微鏡,并在蝶嵴處做C型粘膜切口,向兩側(cè)分離蝶竇前壁的粘膜 ,暴露出雙側(cè)骨性蝶竇開口, 咬去正中的蝶骨嵴及蝶竇前壁,去除蝶竇粘膜。 11醫(yī)學(xué)PPT大腺瘤和巨腺瘤常有鞍底骨質(zhì)破壞和吸收，菲薄如紙，小腺瘤或微腺瘤鞍底完整。打開鞍底，穿刺硬腦膜，未見血性液體或腦脊液，十字切開硬腦膜。 12醫(yī)學(xué)PPT大腺瘤和巨腺瘤可

4、見腫瘤組織，小腺瘤或微腺瘤時，可見正常垂體前葉，某些微腺瘤需切開正常垂體，才能發(fā)現(xiàn)腫瘤，分塊切除腫瘤，病灶切除后，可見正常的桔紅色垂體前葉和亮白色的垂體后葉，不易被刮除，并見鞍隔下降。 13醫(yī)學(xué)PPT確認(rèn)腫瘤完全切除后，嚴(yán)密止血，少量滲血，用棉片壓迫即可，鞍內(nèi)填塞明膠海綿和ZT膠，封閉鞍底。取出鼻窺器，復(fù)位鼻中隔,先填塞對側(cè)鼻腔,以保持鼻中隔正常位置，再填塞同側(cè)鼻腔。 14醫(yī)學(xué)PPT術(shù)后常規(guī)予以ICU監(jiān)護，密切監(jiān)測血壓、血糖、血電解質(zhì)、尿量及尿比重的變化，及時糾正水電解質(zhì)和酸堿代謝失衡。15醫(yī)學(xué)PPT治療結(jié)果 腫瘤全切除80例，次全切26例，大部分切除20例，無一例死亡。術(shù)后視力和內(nèi)分泌癥狀明

5、顯改善95例，好轉(zhuǎn)9例。 免疫病理PRL陽性26例，GH陽性26例，ACTH陽性7例，TSH陽性4例，F(xiàn)SH陽性4例， PRL 和GH陽性5例。16醫(yī)學(xué)PPT手術(shù)后并發(fā)癥17醫(yī)學(xué)PPT術(shù)后無腦脊液漏及腦膜炎發(fā)生。術(shù)后得到隨訪的72例中，鼻腔干燥3例，未發(fā)現(xiàn)鼻中隔穿孔、萎縮性鼻炎、嗅覺減退、鼻中隔粘連及復(fù)發(fā)性鼻出血，無鼻尖部塌陷及門齒感覺消失等牙并發(fā)癥。 18醫(yī)學(xué)PPT術(shù)后出現(xiàn)一過性多尿60例，遲發(fā)性低鈉血癥45例，低鉀血癥9例，均經(jīng)對癥處理后治愈。 19醫(yī)學(xué)PPT討 論 20醫(yī)學(xué)PPT經(jīng)蝶竇入路垂體瘤顯微切除術(shù)是垂體瘤切除的主要方法之一，經(jīng)典的Hardy經(jīng)上唇下-蝶竇入路，易引起上齒齦粘膜軟組

6、織、鼻中隔、鼻底部粘膜損傷，術(shù)后短期內(nèi)齒齦腫脹、疼痛，影響進食，有鼻中隔穿孔、萎縮性鼻炎、復(fù)發(fā)性鼻出血和門齒感覺消失等并發(fā)癥。 21醫(yī)學(xué)PPTGriffith最早報道經(jīng)單鼻孔直接蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)，并取得良好效果，逐步推廣，近來國際上多采用此入路。我們在積累一千余例經(jīng)上唇下-蝶竇入路垂體瘤切除的基礎(chǔ)上，開展了經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)，也取得良好的效果。 22醫(yī)學(xué)PPT與唇下入路相比，可減少唇齦上粘膜、鼻中隔、鼻底部粘膜損傷，術(shù)中減少出血，術(shù)后鼻中隔穿孔、復(fù)發(fā)性比出血的發(fā)生率低，從而將垂體瘤手術(shù)的創(chuàng)傷減少到最小，將其列為微創(chuàng)手術(shù)；23醫(yī)學(xué)PPT經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡輔助下直接蝶竇入路 ,與單鼻孔鼻前

7、庭入路相比，勿需剝離大面積的中隔粘膜，只需充分收縮鼻腔粘膜，擴大視野，開放鼻腔通道，同時減少出血，使手術(shù)顯得更為簡單，將垂體瘤手術(shù)的創(chuàng)傷減少到最少，將其列為微創(chuàng)手術(shù)。 24醫(yī)學(xué)PPT鼻內(nèi)窺鏡輔助下直接蝶竇手術(shù)入路使手術(shù)更趨完美，對鼻腔的損傷幾乎為零。25醫(yī)學(xué)PPT通過本組手術(shù),我們體會到經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助下直接蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)的優(yōu)點在于： 26醫(yī)學(xué)PPT1、可經(jīng)鼻中隔后端直接進入蝶竇，方法簡便，可大大縮短手術(shù)時間。27醫(yī)學(xué)PPT2、術(shù)中不分離鼻中隔粘膜,可避免損傷鼻中隔軟骨,免除鼻小柱和上唇下切口及入路中對鼻中隔的破壞和重建過程，減少鼻腔感染的機會。28醫(yī)學(xué)PPT3、可在內(nèi)窺鏡直視下于蝶竇開口或

8、蝶竇前壁，開放蝶竇，清晰觀察蝶竇腔及鞍底，便于鞍底的準(zhǔn)確定位，術(shù)中無需X-ray定位鞍底。 29醫(yī)學(xué)PPT為使手術(shù)成功,在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意以下幾點: 30醫(yī)學(xué)PPT1、術(shù)前仔細(xì)閱片,包括蝶鞍冠狀CT掃描片。明確腫瘤大小、質(zhì)地、生長方向和蝶竇氣化、分隔，結(jié)合臨床綜合判斷手術(shù)適應(yīng)證，充分了解蝶竇腔的變異和鞍底的變化。蝶竇氣化不良或呈甲介型，一般不適合經(jīng)蝶竇手術(shù)。 31醫(yī)學(xué)PPT我們的實踐證明，即使是巨腺瘤，只要腫瘤侵襲生長的方向主要是垂直向上下伸展，MRI T2加權(quán)像呈等高信號，表明垂體瘤質(zhì)地較軟，直接蝶竇入路能獲得滿意的腫瘤切除。 32醫(yī)學(xué)PPT2、正確尋找蝶竇開口，正常情況下蝶竇開口位于中鼻道

9、底部的蝶篩隱窩內(nèi)，順鼻中隔和上、中鼻甲去尋找。一般可以通過收縮粘膜、部分切除中鼻甲后部以擴大視野。對于有嚴(yán)重鼻息肉患者，可作鼻息肉碎屑切除以擴大視野。 33醫(yī)學(xué)PPT3、確定鞍底位置，防止損傷鄰近結(jié)構(gòu)(外側(cè)壁的視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈,后部的后循環(huán)血管)，由于鞍底特有的形狀和特殊的骨質(zhì)，特別是在內(nèi)窺鏡下充分顯露整個蝶竇腔，不會出現(xiàn)鞍底的錯誤定位，本組手術(shù)無鞍底的定位失誤。 34醫(yī)學(xué)PPT4、腫瘤刮除應(yīng)輕柔，注意側(cè)方生長腫瘤，使用適合的刮匙，對于巨大腫瘤，需逐層刮除。對于質(zhì)地較韌的腫瘤，不能勉強全部切除腫瘤，以免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。 35醫(yī)學(xué)PPT5、應(yīng)注意鞍底修補，我們常規(guī)用明膠海綿加ZT生物膠鞍內(nèi)填塞，多層修補，本組患者無一例出現(xiàn)腦脊液