髖關(guān)節(jié)外科脫位課件

1、髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)應(yīng)用及分析surgical hip dislocation procedureSurgical Hip Dislocation Procedure01背景02髖關(guān)節(jié)血運(yùn)研究03外科脫位手術(shù)步驟04外科脫位手術(shù)應(yīng)用05外科脫位優(yōu)勢(shì)與風(fēng)險(xiǎn)近年來(lái)，隨著對(duì)年輕患者髖關(guān)節(jié)疾患的認(rèn)識(shí)程度愈發(fā)深入和準(zhǔn)確。為了達(dá)到早期診斷、早期治療、保留自身關(guān)節(jié)功能、推遲或避免關(guān)節(jié)置換的目標(biāo),保髖工作再次得到關(guān)注。然而在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中，我們需要充分顯露髖關(guān)節(jié)所有結(jié)構(gòu)方得以觀察和處理髖關(guān)節(jié)內(nèi)的畸形和病變，但是髖關(guān)節(jié)脫位后引發(fā)的股骨頭血運(yùn)損傷和股骨頭壞死很常見Ganz等首先報(bào)道外科脫位技術(shù)作為髖關(guān)節(jié)良好視野和安全

2、有效的手術(shù)入路以來(lái)，該技術(shù)在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中起著不可替代的作用。而這項(xiàng)技術(shù)也給保髖工作提供了新的、非常有效的手段。背 景Surgical Hip Dislocation Procedure03髖關(guān)節(jié)血運(yùn)研究Surgical Hip Dislocation Procedure04長(zhǎng)期以來(lái),普遍認(rèn)為股骨頭的血運(yùn)主要由股骨頸基底部動(dòng)脈環(huán)的多個(gè)分支、股骨頭圓韌帶血管供給，而且股骨頸基底動(dòng)脈環(huán)主要通過(guò)髓腔內(nèi)穿支上行供給股骨頭血運(yùn)。髖關(guān)節(jié)血運(yùn)研究Surgical Hip Dislocation Procedure05實(shí)際上，多數(shù)情況下股骨頭血液供應(yīng)主要來(lái)自旋股內(nèi)動(dòng)脈深支( deep branch of the

3、 medial femoral circumflex artery, MFCA)，該動(dòng)脈自股深動(dòng)脈或股動(dòng)脈發(fā)出，繞股骨頸內(nèi)下方經(jīng)髂腰肌腱與恥骨肌之間向后繞行，再經(jīng)短收肌和閉孔外肌腱之間到達(dá)后關(guān)節(jié)囊，發(fā)出大轉(zhuǎn)子支。之后沿髖關(guān)節(jié)外旋短肌深面與大轉(zhuǎn)子之間上升，至閉孔外肌腱下方穿過(guò)關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入股骨頸骨膜下上行，延續(xù)為外側(cè)頸升動(dòng)脈，分為23支至頭頸交界處912點(diǎn)處進(jìn)入股骨頭，供應(yīng)股骨頭外上方 4 / 5 的血運(yùn) 。MFCA 經(jīng)過(guò)股骨頸內(nèi)下方時(shí)發(fā)出數(shù)條分支，稱內(nèi)側(cè)頸升動(dòng)脈，穿入關(guān)節(jié)囊后沿股骨頸纖維條索分多束進(jìn)入，供應(yīng)股骨頭內(nèi)下方約1/4的血運(yùn)。股骨頭圓韌帶血管僅供應(yīng)股骨頭小凹附近很小部分的血運(yùn)。（ Gau

4、tier E, Ganz K, Krgel N, et al. Anatomy of the medial femoral circumflex artery and its surgical implicationsJ. J Bone Joint Surg(Br), 2000, 82(5): 679-683. ）髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)步驟手術(shù)原理Surgical Hip Dislocation Procedure06股骨頭的血供主要來(lái) 自旋股內(nèi)動(dòng)脈( deep branch of the medial femoral circumflex artery, MFCA)的深支。當(dāng)髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，血管被

5、完整的閉孔外肌保護(hù) 。應(yīng)用轉(zhuǎn)子翻轉(zhuǎn)截骨，骸關(guān)節(jié)可以從前部顯露，需要時(shí)該入路可進(jìn)行關(guān)節(jié)半脫位和脫位 , 同時(shí)注意保持外旋肌群的完整性。在股骨頭和髓臼之間可產(chǎn)生至少11cm的間隙，提供大約360的股骨頭視野以及完全的骸臼視野?；诠晒穷^的解剖結(jié)構(gòu) , Ganz等提出了骸關(guān)節(jié)外科脫位的手術(shù)原理。（ Ganz R, Gill TJ, Gautier E, et al. Surgical dislocation of the adult hip a technique with full auess to the femoral head and acetabulum nithort the risk

6、of avascular necrosis. J. J Bone Joint Surg(Br), 2001, 83(11): 1119-1124. ）髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)步驟手術(shù)步驟Surgical Hip Dislocation Procedure07體位及入路大轉(zhuǎn)子截骨關(guān)節(jié)囊顯露關(guān)節(jié)囊切開 髖關(guān)節(jié)脫位髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)步驟手術(shù)步驟Surgical Hip Dislocation Procedure08患者采取側(cè)臥位，患側(cè)在上；常規(guī)消毒鋪單，患肢包裹保證術(shù)中自由活動(dòng)。取髖關(guān)節(jié)外側(cè)縱行直切口，以股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為中點(diǎn)，做長(zhǎng)1520cm切口，切開皮膚、皮下組織，于闊筋膜淺層將前側(cè)筋膜向前游離，找到臀

7、大肌與闊筋膜張肌交界處，切開闊筋膜，自臀大肌前緣進(jìn)入。向前牽開闊筋膜張肌、向后牽開臀大肌，顯露大轉(zhuǎn)子滑囊、臀中肌、股外側(cè)肌起始部。 縱行切開大轉(zhuǎn)子滑囊,可見大轉(zhuǎn)子及其后側(cè)緣 2 3 支滋養(yǎng)血管，此滋養(yǎng)血管為 MFCA 的大轉(zhuǎn)子分支，提示 MFCA 的行走部位，注意保護(hù)相應(yīng)部位的軟組織。體位及入路髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)步驟手術(shù)步驟Surgical Hip Dislocation Procedure09輕度內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，自臀中肌止點(diǎn)至股外側(cè)肌起點(diǎn)做股骨大轉(zhuǎn)子斜行截骨，保持臀中肌、大轉(zhuǎn)子、股外側(cè)肌的連續(xù)性，大轉(zhuǎn)子保留 1.0 1.5 cm 厚度，避免截骨過(guò)深損傷在大轉(zhuǎn)子基底部后緣行走的MFCA。大轉(zhuǎn)子截骨

8、關(guān)節(jié)囊顯露髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)步驟手術(shù)步驟Surgical Hip Dislocation Procedure10用合適的Hohmann拉鉤伸入截骨間隙， 勾于大轉(zhuǎn)子前緣，仔細(xì)清理殘留的臀中肌止點(diǎn)、股外側(cè)肌起點(diǎn)，將外展裝置牽向前方。于大轉(zhuǎn)子頂端梨狀窩處仔細(xì)分離，找到梨狀肌腱，分離后自梨狀肌腱止點(diǎn)處離斷，稍行游離后令其自行回縮。于臀小肌與髖關(guān)節(jié)囊之間銳性分離顯露關(guān)節(jié)囊，必要時(shí)切斷臀小肌長(zhǎng)頭；在髖關(guān)節(jié)外展、屈髖、外旋浮動(dòng)狀況下充分游離關(guān)節(jié)囊外附著軟組織，徹底顯露髖關(guān)節(jié)的外側(cè)、前側(cè)、后側(cè)，近端抵達(dá)髖臼及髖關(guān)節(jié)囊起點(diǎn)，前下部遠(yuǎn)端抵達(dá)轉(zhuǎn)子間前部、髂腰肌腱、小轉(zhuǎn)子。關(guān)節(jié)囊切開 髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)步驟手術(shù)步驟

9、Surgical Hip Dislocation Procedure11自大轉(zhuǎn)子前緣縱行切開關(guān)節(jié)囊，近端自髖臼緣向后延長(zhǎng)、遠(yuǎn)端沿關(guān)節(jié)囊止點(diǎn)向前下方延長(zhǎng)，呈“Z”形。由內(nèi)向外切開關(guān)節(jié)囊，避免損傷股骨頭軟骨、髖臼盂唇等。髖關(guān)節(jié)脫位髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)步驟手術(shù)步驟Surgical Hip Dislocation Procedure12于患者前方做無(wú)菌兜，屈髖屈膝、外旋髖關(guān)節(jié)，將患肢放在兜中，用單鉤自關(guān)節(jié)內(nèi)繞股骨頸基底內(nèi)下部，向外牽拉，形成半脫位；用彎剪進(jìn)入髖臼，剪斷圓韌帶，牽出股骨頭，形成股骨頭向外向后脫位。在患肢浮動(dòng)狀況下可以 360 觀察髖臼內(nèi)結(jié)構(gòu)、接近 360股骨頭的狀況。Osteonecros

10、is ofFemoral Head股骨頭壞死Slipped Capital Femoral Epiphysis股骨頭骨垢滑脫髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)應(yīng)用Surgical Hip Dislocation Procedure13Femoroacetabular Impingement股髖撞擊綜合征Femoral Head Fracture股骨頭骨折髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)應(yīng)用Surgical Hip Dislocation Procedure14Femoroacetabular Impingement股髖撞擊綜合征對(duì)于關(guān)節(jié)畸形明確，骨關(guān)節(jié)炎早期的患者可以采用髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)充分顯露髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)，手術(shù)是可判定

11、病灶嚴(yán)重程度、范圍、部位，還可以動(dòng)態(tài)觀察髖關(guān)節(jié)活動(dòng)與FAI之間的聯(lián)系。對(duì)于CAM型的患者來(lái)說(shuō)，脫位后能充分修整髖臼盂唇和切除股骨頭頸處骨突，消除撞擊因素對(duì)于Pincer型的患者可以通過(guò)切除部分骨性髖臼緣，修整并重新固定盂唇而達(dá)到治療的目的。（張洪,鄒吉揚(yáng),肖凱. 髖關(guān)節(jié)外科脫位髖關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)的基本手術(shù)入路J. 中華外科雜志, 2014, 52(2): 915-918.）（患者女，30 歲，右側(cè)髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征，髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)入路行髖臼前緣修整、盂唇縫合手術(shù)，大轉(zhuǎn)子復(fù)位固定后正位X線片）髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)應(yīng)用Surgical Hip Dislocation Procedure15Femoroa

12、cetabular Impingement股髖撞擊綜合征術(shù)后 6 周髖周肌力，包括髖關(guān)節(jié)外展和屈曲肌力均恢復(fù)恢復(fù) V 級(jí)，其中 6 例明顯疼痛及關(guān)節(jié)屈曲外展活動(dòng)肌力障礙病例，術(shù)后肌力也最終恢復(fù)到 V 級(jí)。無(wú)大粗隆截骨術(shù)后不愈合或者延遲愈合表現(xiàn)，無(wú)恢復(fù)正?；顒?dòng)后髖關(guān)節(jié)周圍尤其是髖外展肌力障礙的陳訴。雖然術(shù)前診斷，術(shù)中探察病理變化各有不同，所有病例術(shù)前主訴的髖周疼痛或者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度障礙術(shù)后都有明顯改善，YHS 功能評(píng)分由術(shù)前 ( 49.427.73 ) 分提高至術(shù)后 ( 83.5210.19 ) 分，( P0.001 )。術(shù)后的改良 YHS 評(píng)分無(wú)論是單項(xiàng)還是總體評(píng)分均較術(shù)前有提高。所有病例未發(fā)現(xiàn)

13、股骨頭壞死快速進(jìn)展的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，沒(méi)有新生股骨頭壞死的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)病例，沒(méi)有術(shù)后感染傷口延長(zhǎng)或者不愈病例。（李軍,梅玉峰,王海鵬,等.髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志.5(2),91-95）髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)應(yīng)用Surgical Hip Dislocation Procedure16Femoral HeadFracture股骨頭骨折股骨頭骨折是髖關(guān)節(jié)常見創(chuàng)傷之一，既往采用牽引復(fù)位、后側(cè)入路的切開復(fù)位均有較高的股骨頭壞死率。急診條件下，經(jīng)SHD 行股骨頭骨折切開復(fù)位、清理髖關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑、處理髖臼后壁、復(fù)位固定股骨頭骨折片，股骨頭血運(yùn)得到最大限度地保護(hù)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和

14、股骨頭壞死率降至最低水平。（羅殿中 張洪等.一項(xiàng)基本的保髖手術(shù)技術(shù):髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)J.中華解剖與臨床雜志, 2015, 20(5): 475-480.）3A 術(shù)前螺旋CT 3D 重建圖片 3B 復(fù)位固定后正位X 線片髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)應(yīng)用Surgical Hip Dislocation Procedure17Femoral HeadFracture股骨頭骨折應(yīng)用髖關(guān)節(jié)外科脫位入路治療股骨頭骨折可更充分顯露骨折并同時(shí)達(dá)到骨折塊解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定，與以往前側(cè)入路相比有明顯優(yōu)勢(shì)。（Gardner MJ, Suk M, Pearle A, et al. Surgical dislocation o

15、f the hip for fractures of the femoral head. J Orthop Trauma, 2005, 19(5): 334-342.）股骨頭脫位勢(shì)必造成髖臼盂唇損傷，該入路可以探查髖臼盂唇損傷情況并同時(shí)進(jìn)行處理。用髖關(guān)節(jié)外科脫位入路不僅可用于治療股骨頭骨折，同時(shí)可治療髖臼骨折。（Mass A, Aprato A, Alluto C, et al. Surgical hip dislocation is areliable approach for treatment of femoral head fractures. ClinOrthop Relat Res

16、, 2015. Epub ahead of print）采用髖關(guān)節(jié)外科脫位入路和Kocher-Langenbeck 入路治療Pipkin 型和型骨折，在術(shù)中出血量及股骨頭顯露和固定等方面，前者較后者存在明顯優(yōu)勢(shì)。（Mostafa MF, El-Adl W, El-Sayed MA. Operative treatment of displaced Pipkin type I and II femoral head fractures. Arch OrthopTrauma Surg, 2014, 134(5): 637-644.）髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)應(yīng)用Surgical Hip Dislocati

17、on Procedure18Slipped CapitalFemoral Epiphysis股骨頭骨垢滑脫改良Dunn手術(shù)通過(guò)外科髖關(guān)節(jié)脫位人路切開復(fù)位滑脫的骨骺獲得滿意的療效。術(shù)中不剝離股骨頸后側(cè)骨膜，形成延伸的支持帶瓣；充分顯露骨骺和頸部，將股骨頸部、骨骺下增生的骨痂刮除，直視下復(fù)位，使連接骺及頸的后側(cè)支持帶無(wú)張力，保護(hù)了支持帶血管，AVN發(fā)生率很低。（Ziebarth K，Zilkens C，Spencer S，et a1Capital realignment for moderate and severe SCFE using a modified dunn procedureJCli

18、n Orthop Relat Res，2009，467(3)：704-716）運(yùn)用該手術(shù)治療中、重度不穩(wěn)定性SCFE術(shù)后AVN的發(fā)生率為067（Leunig M，Slongo TKleinschmidt M，et a1Subcapital correction osteotomy in slipped capital femoral epiphysis by means of surffical hip dislocationJOper Oflhop Traumatol，2007，19(4)：389410）髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)應(yīng)用Surgical Hip Dislocation Procedure19Osteonecrosis ofFemoral Head股骨頭壞死對(duì)于ARCO期和A、B 期的患者，先通過(guò)髖關(guān)節(jié)外科脫位行股骨頸軟組織瓣延長(zhǎng)，再進(jìn)行股骨頸基底部旋轉(zhuǎn)截骨手術(shù)，使股骨頭可以向前旋轉(zhuǎn)、也可以向后旋轉(zhuǎn)90至180，將股骨頭壞死區(qū)域旋轉(zhuǎn)到非負(fù)重區(qū)，取得更大更靈活的旋轉(zhuǎn)角度，避免股骨頭血運(yùn)進(jìn)一步損害，避免股骨頭的塌陷，從而取得長(zhǎng)期的保髖治療效果髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)并發(fā)癥Surgical Hip Dislocation Procedure20股骨頭壞死大轉(zhuǎn)子延遲愈合異位骨化術(shù)后感染坐骨神經(jīng)損傷內(nèi)固定失