醫(yī)院感染管理核心制度培訓(xùn)課件(ppt-45張)

1、醫(yī)院感染管理核心制度院感科 李曉琦目錄CONTENTS（一）醫(yī)院感染組織建設(shè)及其責(zé)任制（二）感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度 （三）醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測(cè)上報(bào)與控制制度 （四）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度 （五）消毒藥械管理制度（六）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度 （七）消毒隔離制度 （八）一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度 （九）手衛(wèi)生管理制度 （十）無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范 （十一）生物安全管理制度（十二）抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度（十三）醫(yī)療廢物管理制度（十四）醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度 （十五）醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度（十六）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度 （一）醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及責(zé)

2、任制一、醫(yī)院感染管理工作是在院長(zhǎng)和分管副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、臨床相關(guān)科室、檢驗(yàn)科、藥劑科、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、設(shè)備科、總務(wù)科等科室主要負(fù)責(zé)人和抗感染藥物臨床應(yīng)用專家組成醫(yī)院感染委員會(huì)，下設(shè)醫(yī)院感染管理科，各科室由科主任及護(hù)士長(zhǎng)和監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)師組成科室醫(yī)院感染管理小組。二、醫(yī)院感染管理各級(jí)人員要履行各自職責(zé)開展醫(yī)院感染管理工作。三、醫(yī)院感染委員會(huì)制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效地預(yù)防和控制醫(yī)院感染，以保障醫(yī)療安全。四、各科室按照本科室醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)程和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

3、科主任作為科室醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)作為科室醫(yī)院感染管理的主要責(zé)任人，應(yīng)切實(shí)履行職責(zé)，強(qiáng)化管理，科室醫(yī)院感染管理小組成員配合科主任、護(hù)士長(zhǎng)做好日常的監(jiān)管和教育工作，五、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、院感科認(rèn)真履行監(jiān)管職能，加強(qiáng)對(duì)全院各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)管理、督促檢查。六、責(zé)任追究：每月依據(jù)醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)處罰。（二）感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)制度1、醫(yī)院各病區(qū)管床醫(yī)師必須對(duì)每例病人實(shí)施住院全程醫(yī)院感染監(jiān)控，病人入院后24小時(shí)內(nèi)及時(shí)填寫醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查表并對(duì)病人感染動(dòng)態(tài)進(jìn)行監(jiān)控。2、醫(yī)院感染病例由臨床醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)

4、并且保證感染病例病原微生物送檢率50。3、了解并掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制工作提供科學(xué)依據(jù)。4、醫(yī)院感染管理科必須對(duì)感染上報(bào)病例進(jìn)行核實(shí)并和臨床共同采取控制措施。5、醫(yī)院感染管理科每季度將監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)作書面匯報(bào)，以醫(yī)院感染信息形式向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，特殊情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告和反饋。6、醫(yī)院感染管理科根據(jù)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、易感人群、發(fā)病趨勢(shì)監(jiān)測(cè)等本底資料，結(jié)合本院感染控制的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人群選擇監(jiān)測(cè)目標(biāo)每年不少于2項(xiàng)。應(yīng)定期對(duì)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行綜合分析、反饋利用，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出改進(jìn)措施。7、科

5、室感染監(jiān)控醫(yī)生督促科室及時(shí)對(duì)本科室感染病例進(jìn)行上報(bào)并對(duì)每月出院病歷進(jìn)行審核進(jìn)行查漏補(bǔ)報(bào)工作。8、科室按感染管理科監(jiān)測(cè)要求密切配合實(shí)施醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方案。二、醫(yī)院感染病例報(bào)告制度 1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確醫(yī)院感染的定義，掌握各系統(tǒng)、各部位醫(yī)院感染診斷方法和要點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時(shí)報(bào)告。2、診斷明確的感染病例，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)認(rèn)真填報(bào)“醫(yī)院感染病歷報(bào)告卡”報(bào)告醫(yī)院感染管理科，同時(shí)在出院病歷首頁(yè)院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。3、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，應(yīng)按中華人民共和國(guó)傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。4、臨床醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即向醫(yī)院感染管理科

6、報(bào)告，積極調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施；確診為醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，按照醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范進(jìn)行上報(bào)。三、醫(yī)院感染病例的控制制度 1、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，并且保證感染病例病原微生物檢測(cè)率50。2、科室經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果合理選用抗感染藥物。3、臨床科室與醫(yī)院感染管理科及時(shí)溝通，積極采取相應(yīng)的控制措施。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，應(yīng)按傳染病有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置。 醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測(cè)、上報(bào)及控制制度一、醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測(cè)、上報(bào)1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，所在科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并上報(bào)分管院

7、長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理管理等部門，院感科應(yīng)于第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)；2、經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。（1）5例以上醫(yī)院疑似感染暴發(fā)（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)3、發(fā)生以下情形時(shí)，按照國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）的要求2小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告：（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染二、報(bào)告內(nèi)容報(bào)告內(nèi)容包括： 醫(yī)院感染暴發(fā)

8、發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)、感染初步診斷、累計(jì)感染人數(shù)、感染者目前健康狀況、感染者主要臨床癥候群、疑似或者確認(rèn)病原體、感染源、感染途徑及事件原因分析、相關(guān)危險(xiǎn)因素主要檢測(cè)結(jié)果、采取的控制措施、事件結(jié)果及下一步整改工作情況等。三、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，采取下列控制措施：1、臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)，必須及時(shí)查找原因、采取有效的控制措施。2、醫(yī)院感染管理科發(fā)現(xiàn)或接到疑似或者確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告時(shí)，必須協(xié)調(diào)檢驗(yàn)科微生物室人員及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)檢測(cè)等工作，制訂有效的控制措施。最終寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制訂防范措施。3、醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)組織有關(guān)專

9、家指導(dǎo)臨床開展醫(yī)院感染暴發(fā)的醫(yī)療救治及調(diào)查處置工作，提供相應(yīng)的技術(shù)支持，組織落實(shí)有效的控制措施，極力降低醫(yī)院感染對(duì)患者的危害。4、主管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科等部門負(fù)責(zé)人接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，從人力物力和財(cái)力方面予以保證。同時(shí)采取得力措施，積極救治患者。5、加強(qiáng)對(duì)全員醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處置能力等相關(guān)知識(shí)、技能的培訓(xùn)、提高其醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處置水平。四、監(jiān)督管理： 各科室應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查處置工作予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。醫(yī)院發(fā)現(xiàn)科室存在醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告不及時(shí)，瞞報(bào)、緩報(bào)、和謊報(bào)或者故意授意他人瞞報(bào)、緩報(bào)、和謊報(bào)情形的，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定對(duì)相關(guān)負(fù)

10、責(zé)人進(jìn)行處理。（四）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度一、醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)全院職工及新上崗人員進(jìn)行職業(yè)暴露與防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)及相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)。二、各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時(shí)及時(shí)摘手套。嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。三、醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性而加以防護(hù)。根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸傳播的隔離、空氣傳播的隔離和飛沫傳播的隔離。四、在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，

11、必要時(shí)進(jìn)行手消毒五、在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。六、嚴(yán)禁共用個(gè)人防護(hù)用品。避免使用過(guò)的個(gè)人防護(hù)用品與物體表面、衣物或病房以外的人員接觸。使用過(guò)的個(gè)人防護(hù)用品應(yīng)放入醫(yī)療廢物袋中，并根據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度進(jìn)行處置。七、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。八、在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷。使用

12、后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的銳器盒中。九、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。十、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施以下局部處理措施：用肥皂水和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜；如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓；受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的黏膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。十一、上報(bào)科室和醫(yī)院感染管理科，對(duì)暴露源的種類和級(jí)別進(jìn)行確定和評(píng)估，實(shí)施相應(yīng)的預(yù)防用藥方案。十二、 感染管理科對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露情況

13、進(jìn)行登記，醫(yī)院免費(fèi)提供相關(guān)檢查及預(yù)防治療費(fèi)用；對(duì)違規(guī)操作造成的職業(yè)暴露醫(yī)院不承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用十三、對(duì)感染性疾病科、血透室、手術(shù)室、供應(yīng)室等高危部門的醫(yī)務(wù)人員及從事醫(yī)療廢物處置的人員每年應(yīng)接受一次血液傳播疾病的檢查，并進(jìn)行乙肝疫苗接種。（五）消毒藥械的管理制度一、醫(yī)院必須使用有衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件的消毒藥械。確保消毒產(chǎn)品使用安全，醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院的消毒藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。院感科負(fù)責(zé)對(duì)消毒藥械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查，至少每季度一次,檢查結(jié)果及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)處理。二、醫(yī)院設(shè)備科應(yīng)根據(jù)臨床需要會(huì)同醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒藥械選 購(gòu)的審定意見(jiàn)進(jìn)行采購(gòu),按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證

14、件,監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。三、科室使用消毒藥劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和所需濃度準(zhǔn)確 配制，并按要求監(jiān)測(cè)濃度、注明配制日期等，以備查驗(yàn)。四、各臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)； 掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染辦予以解決。五、醫(yī)院采購(gòu)消毒劑，必須及時(shí)索取衛(wèi)生（部）行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件或產(chǎn)品安全評(píng)價(jià)報(bào)告，同時(shí)注意查驗(yàn)消毒劑的標(biāo)簽說(shuō)明、包裝等是否符合要求。進(jìn)貨時(shí)需索取同批號(hào)消毒劑的檢驗(yàn)合格報(bào)告/證。六、根據(jù)消毒管理辦法，醫(yī)院感染管理辦法要求，醫(yī)院感染

15、管理科對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。七、設(shè)備科應(yīng)對(duì)臨床使用的大型消毒器械進(jìn)行定期維護(hù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。至少每半年一次。（六）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度一、醫(yī)院必須定期對(duì)消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè),滅菌合格率必須達(dá)到100%,不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。二、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度一次，使用中皮膚黏膜消毒劑細(xì)菌含量必須10cfu/ml, 其他使用中消毒劑細(xì)菌含量必須100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物。化學(xué)監(jiān)測(cè)：應(yīng)根據(jù)消毒劑的性能定期監(jiān)測(cè)，如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等

16、應(yīng)每日監(jiān)測(cè)。三、對(duì)消毒、滅菌物品應(yīng)同時(shí)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，消毒物品每季度監(jiān)測(cè)一次，不得檢出致病性微生物，滅菌物品每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物。四、壓力蒸汽滅菌每次滅菌必須進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。物理監(jiān)測(cè)法：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力和時(shí)間等滅菌參數(shù)?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)法：應(yīng)進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)，采用快速壓力蒸汽滅菌時(shí)，應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物置于待滅菌物品旁邊進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)法：應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一次。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行BD試驗(yàn)。五、低溫等離子滅菌必須做到每鍋進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)，植入物及外來(lái)器械必須等生物監(jiān)測(cè)結(jié)果為陰性時(shí)方可放行使用。

17、六、紫外線消毒應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。日常監(jiān)測(cè)包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名；對(duì)新燈管和使用中燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，30W普通石英新燈管的照射強(qiáng)度不得低于90uW/cm2，使用中燈管不得低于70uW/cm2 ，每半年監(jiān)測(cè)一次；生物監(jiān)測(cè)必要時(shí)進(jìn)行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少90%以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達(dá)到99.90%。七、 各種消毒后的內(nèi)鏡及其消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)20cfu/件，不能檢出致病菌。各種滅菌后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)菌檢測(cè)合格。八、必須對(duì)透析用水、透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。九、環(huán)境衛(wèi)生

18、學(xué)監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。應(yīng) 對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、感染科、口腔科、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、消毒供應(yīng)室、輸血科、微生物實(shí)驗(yàn)室等重點(diǎn)醫(yī)院感染控制的部門，每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)懷疑醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。十、醫(yī)院感染管理科定期對(duì)全院監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護(hù)士進(jìn)行消毒滅菌和環(huán) 境衛(wèi)生學(xué)相關(guān)新技術(shù)、新方法的培訓(xùn)。十一、臨床監(jiān)控護(hù)士應(yīng)按規(guī)定時(shí)間和監(jiān)測(cè)項(xiàng)目完成本科室自測(cè)項(xiàng)目，對(duì) 監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)改進(jìn)，并重新采樣監(jiān)測(cè)，直到合格為止。十二、感染管理科每季度負(fù)責(zé)對(duì)全院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)資 料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析， 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與科室反饋，并協(xié)助

19、科室查找不合格原因，提出改進(jìn)措施，促進(jìn)監(jiān)測(cè)質(zhì)量改進(jìn)。（七）消毒隔離制度一、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官、腔隙或接觸人體破損黏膜、皮膚的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸完整皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。二、各種可復(fù)用醫(yī)療器具必須一用一滅菌。用過(guò)的醫(yī)療器材和物品應(yīng)先去污染徹底清洗干凈，再進(jìn)行消毒或滅菌。三、根據(jù)物品的性能，選擇合適的消毒滅菌方法。四、使用中的化學(xué)消毒劑，定期進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)。五、更換消毒劑時(shí)，必須對(duì)容器進(jìn)行消毒/滅菌處理。六、連續(xù)使用中的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道，新生兒暖箱的濕化器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥

20、保存，濕化液應(yīng)用無(wú)菌水。七、一次性使用醫(yī)療用品，必須在有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用。八、嚴(yán)格手衛(wèi)生管理制度，提高洗手和衛(wèi)生手消毒依從性。九、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循無(wú)菌技術(shù)操作的基本原則，熟練掌握無(wú)菌持物鉗、無(wú)菌容器、無(wú)菌包的使用和戴無(wú)菌手套、取用無(wú)菌溶液等基本操作技能，并保證無(wú)菌操作技術(shù)的效果。十、要嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，針對(duì)感染性疾病傳播的“三個(gè)環(huán)節(jié)”，采取隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感宿主的措施。確立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的觀念，不論病人是否確診或疑似感染傳染病，都要采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防并根據(jù)疾病傳播途徑，采取相應(yīng)隔離和消毒措施。十一、熟練掌握和正確使用防護(hù)用品如口罩、手套、帽子、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、隔離衣、防護(hù)服、鞋

21、套等。十二、感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染病人應(yīng)進(jìn)行隔離，并設(shè)有隔離標(biāo)志；感染性疾病科門診按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法，切實(shí)落實(shí)傳染病預(yù)檢、分診各項(xiàng)制度和工作流程。十三、地面無(wú)明顯污染時(shí)，濕式清掃，保持清潔干燥，遇明顯污染時(shí)應(yīng)先用吸濕材料去除可見(jiàn)的污染物，再清潔和消毒。十五、減少陪護(hù)，并做好病人、陪客、探視人員的管理。十六、正確分類，收集醫(yī)療廢物，感染性疾病科門診及病房、隔離室病人所產(chǎn)生的廢物均視為感染性廢物，由專人進(jìn)行回收處置。（八）一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度一、醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必須符合國(guó)家規(guī)定的準(zhǔn)入要求，由醫(yī)院設(shè)備科集中采購(gòu)，任何科室和個(gè)人不得私自引進(jìn)和使用。二、醫(yī)

22、院采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證含相對(duì)應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的制造認(rèn)可表和行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品。進(jìn)口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證。購(gòu)買前必須索取上述證件。三 、設(shè)備科必須對(duì)每次購(gòu)置的產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。四、保管員負(fù)責(zé)建立登記賬

23、冊(cè)，熟練掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、標(biāo)注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量。記錄每次定貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料，以備查驗(yàn)。五、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上，距地面20cm，距墻壁5cm，距屋頂50cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室?？剖沂褂们皯?yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。對(duì)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用，及時(shí)報(bào)告采購(gòu)部門和醫(yī)院感染辦，報(bào)告當(dāng)?shù)厮幈O(jiān)管理部門，不得作自行退貨、換貨處理。

24、六、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染科，藥劑科和采購(gòu)部門及時(shí)處理。七、一次性使用注射器、輸液（血）器、輸液針、靜脈留置針等，應(yīng)由供應(yīng)室自消毒藥械管理部門領(lǐng)取后全院統(tǒng)一發(fā)放與管理，各科室使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進(jìn)行處置，供應(yīng)室不得回收廢棄物。八、一次性血液透析器、介入導(dǎo)管等不得重復(fù)使用。使用后按感染/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進(jìn)行處置。九、醫(yī)院感染管理科須履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)，至少每季度檢查一次。加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品

25、使用安全。（九）手衛(wèi)生管理制度一、醫(yī)院感染管理科定期開展手衛(wèi)生工作的全員性培訓(xùn)。使所有醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)無(wú)菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。二、掌握必要的手衛(wèi)生知識(shí)，掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。三、下病房的治療車,換藥車,病歷車，應(yīng)配備速干手消毒劑。每次診療,護(hù)理操作前后,應(yīng)洗手或者手消毒。四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)達(dá)到如下要求：外科手消毒應(yīng)5cfu/cm2，衛(wèi)生手消毒應(yīng)10cfu/cm2，均不得檢出致病微生物。五、用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當(dāng)置于潔凈的容器內(nèi)，定期清潔和消毒。對(duì)容器進(jìn)行清潔消毒時(shí)，容器內(nèi)剩余的皂液應(yīng)棄去，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。醫(yī)院感

26、染管理的重點(diǎn)科室和部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭，洗手、干手、手消毒等設(shè)施應(yīng)避免二次污染。六、外科手衛(wèi)生設(shè)置配置除必須符合上述要求外，洗手池應(yīng)設(shè)置在手術(shù)間附近，大小適度，易于清潔，洗手池水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)臺(tái)的數(shù)量設(shè)置，不應(yīng)當(dāng)少于手術(shù)間的數(shù)量，用于刷手的海綿、毛刷等用具應(yīng)當(dāng)一用一滅菌或者一次性使用，洗手池應(yīng)當(dāng)每日清潔。七、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手：直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；穿脫隔離衣前后，摘手套后；進(jìn)行無(wú)菌操作前后，處理清潔、無(wú)菌物品之

27、前，處理污染物品之后；當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見(jiàn)的污染物或者被病人的血液、體液污染后。八、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。九、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的洗手六步法，徹底洗凈雙手。在頻繁接觸病人的診療過(guò)程中，當(dāng)手無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)，可以使用快速手消毒劑代替洗手；當(dāng)接觸傳染病病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。進(jìn)行外科手消毒時(shí)，禁止佩帶假指甲、戒指等飾物。十、感染管理科應(yīng)對(duì)全院手衛(wèi)生落實(shí)情況進(jìn)行督查，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)

28、行相應(yīng)致病微生物檢測(cè)。（十）無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范一、無(wú)菌操作環(huán)境應(yīng)清潔、寬敞、定期消毒； 布局合理；應(yīng)明確劃分無(wú)菌區(qū)與非無(wú)菌 區(qū),無(wú)菌操作前半小時(shí)應(yīng)停止清掃工作、 減少走動(dòng)。二、無(wú)菌操作前，工作人員應(yīng)衣帽整潔，配戴口罩,必要時(shí)戴手套;無(wú)菌操作前修剪指甲并用流動(dòng)水洗手。三、工作人員避免面對(duì)無(wú)菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏；如用物疑有污染或已被污染，應(yīng)予更換并重新滅菌；非無(wú)菌物品應(yīng)遠(yuǎn)離無(wú)菌區(qū)。四、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，操作者身體面向無(wú)菌區(qū)保持一定距離；取放無(wú)菌物品時(shí)，迎面向無(wú)菌區(qū)；取用無(wú)菌物品時(shí)應(yīng)用無(wú)菌持物鉗；手臂應(yīng)保持在腰部或治療臺(tái)面以上，不可跨越無(wú)菌區(qū)。五、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開定點(diǎn)放置，并且有明顯標(biāo)識(shí);無(wú)菌

29、物品不可暴露于空氣中，應(yīng)存放于無(wú)菌包或無(wú)菌容器中。六、無(wú)菌包外須標(biāo)明物品名稱、滅菌日期，并按失效期先后順序擺放；無(wú)菌包的有效期一般為7天，過(guò)期或受潮應(yīng)重新滅菌。七、無(wú)菌物品，一經(jīng)打開，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)使用, 超過(guò)24小時(shí)重新滅菌處理。八、手不可接觸無(wú)菌物品；無(wú)菌物品一經(jīng)取出，即使未用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。持無(wú)菌容器時(shí),應(yīng)手拖其底部,不能觸及容器口邊緣及內(nèi)部。取用無(wú)菌物品時(shí)須用無(wú)菌持物鉗夾取，取出后及時(shí)包好后蓋好，并注明開啟時(shí)間。九、抽出的藥液、開啟的無(wú)菌溶液須注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)不得使用，各種溶媒要注明開啟時(shí)間，超過(guò)24小時(shí)不可使用。十、無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。十一、為病人手術(shù)、治療、換藥

30、時(shí)，應(yīng)按清潔、污染、感染、特殊感染的手術(shù)順序操作，接觸多重耐藥患者、破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽等感染傷口，須穿隔離衣。（十一）生物安全管理制度一、定期對(duì)有關(guān)生物安全規(guī)定的落實(shí)情況進(jìn)行檢查，定期對(duì)實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、設(shè)備、材料等進(jìn)行檢查、維護(hù)和更新，以確保其符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。二、實(shí)驗(yàn)室從事實(shí)驗(yàn)活動(dòng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)指定專人監(jiān)督檢查實(shí)驗(yàn)室技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程的落實(shí)情況。三、定期對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，保證其掌握實(shí)驗(yàn)室技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、生物安全防護(hù)知識(shí)和實(shí)際操作技能。四、工作人員上班進(jìn)入工作區(qū)需穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣，膠鞋，戴口罩，手套。保持好個(gè)人衛(wèi)生。五、

31、實(shí)驗(yàn)完成或下班前必須洗手，不得穿戴工作服出入非醫(yī)院工作場(chǎng)所及食堂。實(shí)驗(yàn)室工作區(qū)域不得放置水杯等私人物品。不得在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)吃，喝，吸煙等。六、廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌種，毒種保存液等，必須就地滅菌，按醫(yī)療廢物管理的有關(guān)規(guī)定密閉轉(zhuǎn)運(yùn)，無(wú)害化處理。七、臨床標(biāo)本，菌種，毒種等能引起感染或污染環(huán)境的物品應(yīng)妥善放置，勿使其接觸皮膚及實(shí)驗(yàn)室清潔區(qū)。同時(shí)在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中禁止做以任何方式接觸口腔的動(dòng)作。在實(shí)驗(yàn)室里如果臨床標(biāo)本，菌種管被打碎或發(fā)生其他引起培養(yǎng)物傳播的事故時(shí)，應(yīng)立即用消毒劑進(jìn)行消毒處理。八、保持室內(nèi)環(huán)境清潔，每天對(duì)空氣，各種物體表面及地面進(jìn)行清潔消毒處理，濕式清掃，遇到污染時(shí)立即清潔，消毒。無(wú)菌室應(yīng)配備空氣

32、消毒設(shè)備，超凈臺(tái)紫外線燈應(yīng)每3-6月監(jiān)測(cè)有效強(qiáng)度1次，同時(shí)按要求記錄。九、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)；同時(shí)對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)必須符合醫(yī)院感染管理辦法的相關(guān)要求實(shí)驗(yàn)室發(fā)生工作人員感染事故或者病原微生物泄漏事件，應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政主管部門，并采取下列預(yù)防、控制措施：1、封閉被病原微生物污染的實(shí)驗(yàn)室或者可能造成病原微生物擴(kuò)散的場(chǎng)所；2、開展流行病學(xué)調(diào)查；對(duì)病人進(jìn)行隔離治療，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查；對(duì)密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察；進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)消毒；3、實(shí)驗(yàn)室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物分類收集，病原體的培養(yǎng)基、樣本和菌種應(yīng)當(dāng)就地消毒后集中處理；4、加強(qiáng)手衛(wèi)生的管理，實(shí)驗(yàn)室

33、工作人員應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，防止發(fā)生實(shí)驗(yàn)感染。（十二）抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度一、成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織，在院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)下，建立權(quán)責(zé)明晰、分工合理的控制體系，以保證抗菌藥物合理應(yīng)用工作的實(shí)施。二、制定抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)、分線管理制度和預(yù)警制度，將抗菌藥物合理應(yīng)用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。檢查分值參與獎(jiǎng)金分配調(diào)控。三、制定本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)與檢查辦法，各臨床科室結(jié)合自身實(shí)際，制定具體落實(shí)措施。四、加強(qiáng)合理用藥管理，開展對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的檢查匯總，定期分析公布結(jié)果，通報(bào)全院。重點(diǎn)考評(píng)特殊使用抗菌藥物的選用和預(yù)防性使用抗生素、圍手術(shù)期使用抗生素。五、開展抗菌

34、藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)，包括血藥濃度和耐藥菌的監(jiān)測(cè)，逐步建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，提高臨床感染性疾病的治療能力。六、醫(yī)院發(fā)布限制性使用與特殊使用的抗菌藥物每年不得少于2次，每月對(duì)使用量位于前10位的抗菌藥物實(shí)行跟蹤調(diào)查制度，分析評(píng)價(jià)不符合分級(jí)使用規(guī)定的處方，堅(jiān)決遏止不合理用藥。七、醫(yī)院感染管理科應(yīng)積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理。八、抗菌藥物使用率原則上應(yīng)控制在50%以下。提高抗菌藥物使用前的臨床標(biāo)本送檢率，達(dá)到60%以上。（十三）醫(yī)療廢物管理制度一、醫(yī)院必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)務(wù)院頒布的醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，將醫(yī)療廢物管理作為醫(yī)院感染管理的重要組成部分，納入醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院

35、法定代表人為第一責(zé)任人。二、總務(wù)科負(fù)責(zé)全院醫(yī)療廢物回收、處置工作，由專人負(fù)責(zé)，分工明確，責(zé)任到人。醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療廢物處置工作實(shí)施監(jiān)督管理。各科室應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)療廢物分類及處理原則的文件規(guī)定，認(rèn)真妥善做好醫(yī)療廢物和生活垃圾的管理監(jiān)督工作，堅(jiān)決杜絕醫(yī)療垃圾的流失、泄露等。三、各科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)療廢物分類目錄對(duì)醫(yī)療廢物實(shí)施分類后分置于符合醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定的包裝物或者容器內(nèi)。盛裝醫(yī)療廢物容器、包裝袋不能超過(guò)3/4，達(dá)到時(shí)應(yīng)采用有效的封口方式妥善封口。放入包裝物或者容器內(nèi)的各類廢物不得取出。包裝物或者容器外表面被污染，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層

36、包裝。四、醫(yī)療廢物中的病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)當(dāng)先在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)消毒處理，再按感染性廢物收集處置。五、醫(yī)療廢物嚴(yán)禁與生活垃圾混放。傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的生活垃圾，均按照醫(yī)療廢物進(jìn)行管理。傳染科垃圾用雙層黃色塑料袋包裝。六、醫(yī)院配備專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的收集、轉(zhuǎn)運(yùn)工作，每天按照指定的時(shí)間、路線使用密閉的專用工具將醫(yī)療廢物進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，以防止醫(yī)療廢物的污染、滲漏、遺撒等。每天運(yùn)送工作結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)運(yùn)送工具及時(shí)進(jìn)行清潔和消毒。七、醫(yī)療廢物暫存站遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、人員活動(dòng)區(qū)，實(shí)施專人管理。醫(yī)療廢物院外轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，按照聯(lián)單制和雙簽名要求，嚴(yán)格履行交接登記手續(xù)，資料至少保存3年。八、建立并

37、完善污水處理設(shè)施，污水處理符合國(guó)家污水排放標(biāo)準(zhǔn)。按規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)，記錄準(zhǔn)確，資料完整。九、從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置等工作人員和管理人員，應(yīng)采取有效的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)措施。十、各級(jí)人員必須重視并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的管理，盡量減少?gòu)U物的產(chǎn)生量，特別是需要焚燒的醫(yī)療廢物的數(shù)量和含水量，降低醫(yī)療廢物的處置費(fèi)用。各類盛放容器必須保持外觀清潔，并加蓋密封。嚴(yán)禁買賣醫(yī)療廢物和隨意傾倒醫(yī)療廢物。十一、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散時(shí)，院感科要立即通知后勤及相關(guān)人員對(duì)泄露的廢物、擴(kuò)散的廢物現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處理，并清潔消毒環(huán)境。確定流失、泄露、擴(kuò)散的醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、發(fā)生時(shí)間、影響范圍及嚴(yán)重程度，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理委

38、員會(huì)。（十四）醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度一、醫(yī)院定期對(duì)全院各級(jí)管理、醫(yī)務(wù)、工勤人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。二、全院職工通過(guò)培訓(xùn)必須掌握醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度等。三、培訓(xùn)內(nèi)容（一）新上崗醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)：1、新來(lái)的醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生應(yīng)經(jīng)醫(yī)院感染知識(shí)及有關(guān)制度教學(xué)后，才能上崗。2、培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染的法律法規(guī)、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗生素合理使用、消毒與隔離、職業(yè)暴露與防護(hù)、醫(yī)療廢物分類處置、手衛(wèi)生及無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范等。3、學(xué)習(xí)要求：不得少于3學(xué)時(shí)。（二）醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員及兼職監(jiān)控員的培訓(xùn)：1、兼職監(jiān)控員都必須經(jīng)感染管理科進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)后，方可擔(dān)任。2、每年進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)

39、3-4次。3、培訓(xùn)內(nèi)容：消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、新技術(shù)、新講座、醫(yī)院感染控制等。4、學(xué)時(shí)要求：不得少于9學(xué)時(shí)。（三）全院工作人員培訓(xùn)：1、每年至少有針對(duì)的舉辦一個(gè)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)班。2、培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染的法律法規(guī)各診斷標(biāo)準(zhǔn)、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物分類管理、手衛(wèi)生、職業(yè)暴露于防護(hù)、合理使用抗生素、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范以及醫(yī)院感染新知識(shí)等。3、學(xué)時(shí)要求：不得少于6學(xué)時(shí)（四）醫(yī)院感染專職人員培訓(xùn)：1、醫(yī)院感染管理科組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染發(fā)展動(dòng)態(tài)、微生物學(xué)、消毒學(xué)進(jìn)展等，提高專業(yè)水平，每季度一次。2、每年至少參加一次省級(jí)以上醫(yī)院感染專題培訓(xùn)。3、學(xué)時(shí)要求：不得少于15學(xué)時(shí)。（五）工勤人員培訓(xùn)：1、每年醫(yī)院感染

40、專題培訓(xùn)一次。2、內(nèi)容：預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離防護(hù)知識(shí)。3、學(xué)時(shí)要求：不得少于3學(xué)時(shí)。（六）醫(yī)院感染知識(shí)宣教：利用每季度一期的醫(yī)院感染信息及其它方式進(jìn)行宣教。（十五）醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度一、醫(yī)院感染管理科按醫(yī)院制訂的考核標(biāo)準(zhǔn)每季度對(duì)全院各臨床科室及重點(diǎn)部門進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，考核情況在全院進(jìn)行通報(bào)，考核結(jié)果和醫(yī)院綜合目標(biāo)考核及獎(jiǎng)金掛鉤。 二、科室醫(yī)院感染管理小組不能發(fā)揮監(jiān)、控、管作用，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)未及時(shí)上報(bào)，未采取有效措施，造成不良后果的，將追究感染暴發(fā)科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)的相關(guān)責(zé)任，并同時(shí)逐級(jí)追究相應(yīng)管理科室的責(zé)任。三、造成醫(yī)療事故除按醫(yī)療事故處理預(yù)案處理外，則全科獎(jiǎng)

41、金下浮50%；四、同一項(xiàng)目第一次檢查不合格，下次檢查仍未改進(jìn)者，雙倍扣分五、接受上級(jí)檢查時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題，并給醫(yī)院造成不良影響的根據(jù)具體情況進(jìn)行處理。（十六）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度一、建立多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度1、各臨床科室醫(yī)師在接診感染性疾病患者后，應(yīng)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。若屬醫(yī)院感染須于24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡上報(bào)醫(yī)院感染管理科。2、微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，對(duì)多重耐藥菌應(yīng)在檢驗(yàn)報(bào)告單上進(jìn)行標(biāo)注，建立登記制度，檢測(cè)陽(yáng)性者予以登記，并及時(shí)報(bào)醫(yī)院感染管理科。3、醫(yī)院感染管理科每天關(guān)注收集微生物實(shí)驗(yàn)室多

42、重耐藥菌檢測(cè)結(jié)果，并在接到多重耐藥菌感染病例報(bào)告后立即到科室指導(dǎo)消毒隔離工作。二、控制措施 臨床科室根據(jù)檢驗(yàn)科的報(bào)告結(jié)果，對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植者實(shí)施隔離，科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)落實(shí)病區(qū)內(nèi)多重耐藥菌感染患者的接觸隔離措施，監(jiān)控醫(yī)師和護(hù)士具體執(zhí)行。1、應(yīng)對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時(shí)才考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。2、設(shè)置隔離病房時(shí)，應(yīng)在門上粘貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，防止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。進(jìn)行床邊隔離時(shí)，在床欄上標(biāo)貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬。

43、當(dāng)實(shí)施床旁隔離時(shí)，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，多重耐藥菌感染病人安排在最后。3、進(jìn)入病房的所有人員必須戴口罩、帽子，可能污染時(shí)穿隔離衣，近距離操作戴防護(hù)鏡。4、應(yīng)盡量減少與感染者或定植者相接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。最好限制每班診療病人者為醫(yī)生、護(hù)士各一人，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。5、醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套，脫手套后洗手。預(yù)計(jì)與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時(shí)，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時(shí)，須把防護(hù)用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。6、加強(qiáng)病房物體表面的清潔、消毒。對(duì)醫(yī)務(wù)人員和病人頻繁接觸的物體表面，如生命監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、