天津醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)自然流產(chǎn)課件

1、 自 然 流 產(chǎn) (Abortion) 天津醫(yī)科大學(xué)第二(d r)醫(yī)院 王建梅妊娠(rnshn)時(shí)限異常共六十四頁(yè)早 產(chǎn)流 產(chǎn)共六十四頁(yè)定 義妊娠不足28周，胎兒(ti r)體重不足1000g而終止妊娠者稱流產(chǎn)。 有生機(jī)兒（20-28周，500g-1000g）胎兒(ti r)體重 1kg妊娠28周共六十四頁(yè)分 類 早期流產(chǎn)： 12周 晚期流產(chǎn)：13 28周 自然(zrn)流產(chǎn)：占15%左右 人工流產(chǎn)共六十四頁(yè)病 因 胚胎因素 母體(mt)因素 免疫因素 環(huán)境因素共六十四頁(yè)病 因胚胎因素 早期(zoq)流產(chǎn)染色體核型異常的占60%， 染色體異常染色體數(shù)目異常：三體（13，18，21）、 X單體（

2、Turners 45，X）等;染色體結(jié)構(gòu)異常:染色體斷裂、倒置、缺失和易位。 共六十四頁(yè)病 因母體因素全身性疾病 :高熱(gor)、嚴(yán)重貧血等生殖器官疾?。鹤訉m畸形、子宮發(fā)育不良 內(nèi)分泌失調(diào) 創(chuàng)傷 :直接創(chuàng)傷、直接創(chuàng)傷、精神創(chuàng)傷嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)缺乏：維生素、葉酸、微量元素 不良習(xí)慣 共六十四頁(yè)病 因免疫(miny)功能異常同種異體移植母親對(duì)胎兒免疫耐受降低流產(chǎn)父方人白細(xì)胞抗原，胎兒抗原血型不合，母體抗磷脂抗體（+），抗精子抗體（+），封閉抗體（-）調(diào)節(jié)T細(xì)胞和效應(yīng)T細(xì)胞的平衡正常免疫反應(yīng)的基礎(chǔ)。共六十四頁(yè)病 因環(huán)境因素化學(xué)物質(zhì)：砷、鉛、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯(y x)等物理因素：放射線、噪音及高

3、溫 共六十四頁(yè)病 理共六十四頁(yè)病 理 早期流產(chǎn)：胚胎常先死亡底蛻膜出血形成血腫，胚胎的絨毛與宮壁蛻膜層分離。子宮收縮(shu su)，胚胎排出。在妊娠8周前，絨毛發(fā)育不成熟，與蛻膜關(guān)系不牢固，易完全分離，出血不多。共六十四頁(yè)病 理 晚期流產(chǎn)： 與分娩過程(guchng)相似： 胎盤已經(jīng)形成，流產(chǎn)時(shí)常先有腹痛，然后排出胎兒、胎盤。共六十四頁(yè)病 理早期流產(chǎn) 圓柱狀胚、無胚胎、結(jié)節(jié)狀胚、發(fā)育阻 滯胚、肢體畸形、神經(jīng)管缺陷晚期流產(chǎn) 肉樣胎塊、石胎、壓縮胎兒、紙樣胎兒、 浸軟胎兒、臍帶(qdi)異常共六十四頁(yè)癥 狀1.陰道流血(lixu) 2.腹痛早期流產(chǎn)先陰道(yndo)流血 ，后腹痛晚期流產(chǎn)先腹痛，

4、后陰道流血臨 床 表 現(xiàn)共六十四頁(yè)臨 床 類 型先兆流產(chǎn)（threatened abortion）難免流產(chǎn)（inevitable abortion）不全流產(chǎn)（incomplete abortion）完全流產(chǎn)（complete abortion） 流產(chǎn)發(fā)展(fzhn)的不同階段三種特殊情況：稽留流產(chǎn)（missed abortion）習(xí)慣性流產(chǎn)（habitual abortion）流產(chǎn)感染（septic abortion）共六十四頁(yè)先兆(xinzho)流產(chǎn)難免(nnmin)流產(chǎn)不全流產(chǎn)共六十四頁(yè)先 兆 流 產(chǎn) 指妊娠28周前，有流產(chǎn)表現(xiàn)，但經(jīng)保胎處理后，妊娠有希望繼續(xù)者。表現(xiàn)：先有少量陰道流血，繼

5、之出現(xiàn)陣 發(fā)性下腹痛或腰背痛程度較輕 婦檢：宮口未開，子宮大小與停經(jīng)周數(shù) 相符(xingf)妊娠產(chǎn)物未排出輔助檢查：妊娠試驗(yàn)陽性；超聲提示胚 胎或胎兒存活。 共六十四頁(yè)共六十四頁(yè)結(jié)局(jij)：繼續(xù)妊娠；出血腹痛加劇,發(fā)展成難免流產(chǎn)。處理原則：保胎 臥床休息 禁忌性生活 陰道檢查操作輕柔 心理治療 黃體酮 Vit E 小劑量甲狀腺粉 鎮(zhèn)靜劑先 兆 流 產(chǎn)共六十四頁(yè)注意事項(xiàng)：妊娠早期先兆流產(chǎn)，主要是觀察其繼續(xù)妊娠的可能性。主要的輔助檢查(jinch)是B超和-HCG的測(cè)定，而且二者最好同步進(jìn)行。 先 兆 流 產(chǎn)共六十四頁(yè)難 免 流 產(chǎn)流產(chǎn)不可避免，由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來表現(xiàn)：陰道(yndo)流血量增

6、多，陣發(fā)性下腹痛加劇或出現(xiàn)陰道(yndo)流液（胎膜破裂）婦檢：宮口擴(kuò)張，有時(shí)可見妊娠物 堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與 停經(jīng)周數(shù)相符或略小。 超聲：孕囊變形，胎心停止搏動(dòng)， 胎動(dòng)消失 共六十四頁(yè)先兆(xinzho)流產(chǎn)共六十四頁(yè)處理原則：一旦確診，應(yīng)盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。 早期清宮 晚期藥物流產(chǎn)或引產(chǎn) 抗生素預(yù)防感染。糾正(jizhng)貧血。 難 免 流 產(chǎn)共六十四頁(yè)不 全 流 產(chǎn)妊娠物部分排出體外表現(xiàn)：子宮出血持續(xù)不止婦檢：宮口擴(kuò)張，血自宮頸口內(nèi)流出 有時(shí)可見妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi) 子宮(zgng)小于停經(jīng)周數(shù) B超：提示宮內(nèi)有組織殘留。 處理原則：清宮共六十四頁(yè)完 全 流 產(chǎn)妊娠產(chǎn)物

7、全部排出表現(xiàn)：陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失(xiosh)婦檢：宮口關(guān)閉 子宮接近正常大小處理原則：觀察共六十四頁(yè)流 產(chǎn) 的 發(fā) 展 過 程 繼續(xù)(jx)妊娠先兆流產(chǎn) 完全流產(chǎn) 難免流產(chǎn) 不全流產(chǎn)共六十四頁(yè)稽 留 流 產(chǎn)定義：胚胎或胎兒死亡，滯留在宮腔內(nèi) 尚未自然排出表現(xiàn)：子宮不再增大(zn d)反而縮小，質(zhì)地不軟， 宮口未開，無胎心、無胎動(dòng)B超：無胎心，胎兒已死亡， 停止發(fā)育。共六十四頁(yè)處理較困難胎盤組織有時(shí)機(jī)化，與子宮壁緊密粘連，造成刮宮困難。易發(fā)生(fshng)出血。術(shù)前應(yīng)做凝血方面的檢查，作好輸血準(zhǔn)備 稽 留 流 產(chǎn) 的 處 理共六十四頁(yè)子宮小于12孕周：清宮術(shù)子宮大于12孕周：引產(chǎn)術(shù)

8、前可給予雌激素制劑，提高(t go)子宮肌對(duì)縮宮素的敏感性術(shù)前排除凝血功能障礙手術(shù)難度較大，一次不能刮凈者，可于5 7日后再刮稽 留 流 產(chǎn) 的 處 理共六十四頁(yè)習(xí) 慣 性 流 產(chǎn)定義：自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或以上者早期流產(chǎn)原因黃體功能不足，甲狀腺功能不足 染色體異常 晚期流產(chǎn)原因?qū)m頸內(nèi)口松弛(sn ch)，子宮畸形 子宮肌瘤復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：連續(xù)(linx)2次或2次以上自然流產(chǎn)共六十四頁(yè)孕前全面檢查，能糾治者，應(yīng)于懷孕前治療 原因不明者：孕后按黃體功能不足(bz)給以黃體酮或HCG 染色體異常的，妊娠后做產(chǎn)前診斷習(xí) 慣 性 流 產(chǎn) 的 處 理共六十四頁(yè)孕前治療: 子宮(zgng)肌瘤剔除術(shù)宮腔粘連

9、松解, 宮頸內(nèi)口修補(bǔ)等 宮頸內(nèi)口松弛： 孕前宮頸內(nèi)口修補(bǔ)術(shù) 孕后14 18周行 宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù) 習(xí) 慣 性 流 產(chǎn) 的 處 理共六十四頁(yè)流 產(chǎn) 感 染原因：組織殘留(cnli)于宮腔 陰道流血時(shí)間過長(zhǎng) 刮宮時(shí)消毒不嚴(yán) 流產(chǎn)后過早性生活 非法墮胎表現(xiàn)：流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)。 感染的表現(xiàn) 共六十四頁(yè)處理：原則積極控制感染陰道(yndo)流血不多，控制感染后再刮宮陰道流血多，靜滴廣譜抗生素和輸血同時(shí)，用卵圓鉗鉗出殘留組織；術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，控制感染后徹底刮宮。流 產(chǎn) 感 染共六十四頁(yè) 病史 體檢 輔助檢查B超連續(xù)監(jiān)測(cè)(jin c)血 HCG水平診 斷確診(quzhn)流產(chǎn)后，還應(yīng)確定流產(chǎn)的臨床類型共六十

10、四頁(yè)早期(zoq)流產(chǎn)葡萄胎子宮肌瘤異位(y wi)妊娠功血鑒 別 診 斷共六十四頁(yè)流產(chǎn)類型 癥 狀 查 體 治 療 出血 腹痛 組織排出 宮口 宮口組織 子宮大小 先兆流產(chǎn)+ + 0閉 0相符 觀察 難免流產(chǎn) + + 0開 0相符吸刮 不全流產(chǎn) + + +開 + 小于孕周 吸刮 完全流產(chǎn) + 00閉 0小于孕周無需 稽留流產(chǎn) + 00閉 0小于/= 吸刮 流產(chǎn)感染 +/+ + +/0不定+/0 不定 抗菌素后吸刮 共六十四頁(yè) 早 產(chǎn) preterm labor，PTL 共六十四頁(yè) 妊娠滿28周至不滿37足周 （196日258日）間分娩者自發(fā)性早產(chǎn)：包括未足月分娩和未足月胎膜早破 治療(zhl

11、io)性早產(chǎn)：妊娠并發(fā)癥或合并癥而需要提前終止妊娠者 【概 念】共六十四頁(yè)早 產(chǎn)產(chǎn)時(shí)娩出的新生兒體重(tzhng)1000克2499克。各器官發(fā)育尚不成熟：呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸炎、高膽紅素血癥、腦室內(nèi)出血、動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)開放、視網(wǎng)膜病變、腦癱等發(fā)病率增高。分娩孕周越小，出生體重越低，圍生兒預(yù)后越差。早產(chǎn)占分娩總數(shù)的5%15%，約15%死亡。 共六十四頁(yè) 近年，由于早產(chǎn)兒及低體重兒治療學(xué)的進(jìn)步，其生存率明顯提高，傷殘率下降，故國(guó)外不少學(xué)者提議，將早產(chǎn)定義的時(shí)間(shjin)上限提前到妊娠20周。早 產(chǎn)共六十四頁(yè)早 產(chǎn)的 病 因?qū)m內(nèi)感染：30-40% 下生殖道及泌尿道感染 妊娠(rnshn)并

12、發(fā)癥與合并癥 子宮膨脹過度及胎盤因素 子宮畸形宮頸內(nèi)口松弛 每日吸煙10支，酗酒共六十四頁(yè)宮內(nèi)感染(gnrn)共六十四頁(yè)臨床表現(xiàn)及診斷(zhndun) 病史(bn sh)：可有晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)及產(chǎn)傷史臨床表現(xiàn)子宮收縮：初始不規(guī)則，可伴有少量陰道流血或陰道流液，后出現(xiàn)較規(guī)則宮縮（30秒/56分鐘)胎膜早破。肛門檢查或陰道檢查宮頸管逐漸消退、宮口擴(kuò)張。 共六十四頁(yè)早產(chǎn)(zochn)的診斷及預(yù)測(cè) 妊娠(rnshn)滿28周至不滿37周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮（20分鐘內(nèi) 4次，持續(xù)30秒），同時(shí)伴有宮頸管縮短（宮頸管消退75%）、宮頸進(jìn)行性擴(kuò)張2cm以上者。 早 產(chǎn) 臨 產(chǎn)共六十四頁(yè)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)(yc)方法 陰道

13、(yndo)B型超聲檢查宮頸長(zhǎng)度 及宮頸內(nèi)口漏斗形成情況。 陰道后穹隆棉拭子檢測(cè)胎兒 纖維連接蛋白（fetal fibronectin， fFN） 共六十四頁(yè)陰道B型超聲檢查宮頸長(zhǎng)度(chngd)及宮頸內(nèi)口漏斗形成情況。如測(cè)得宮頸內(nèi)口漏斗長(zhǎng)度(chngd)大于宮頸總長(zhǎng)度(chngd)的25%，或功能性宮頸管長(zhǎng)度(chngd)30mm，提示早產(chǎn)的可能性大，應(yīng)予治療。 早產(chǎn)的預(yù)測(cè)(yc)方法共六十四頁(yè)陰道后穹隆棉拭子檢測(cè)胎兒纖維(xinwi)連接蛋白（fetal fibronectin， fFN）。fFN是一種細(xì)胞外基質(zhì)蛋白, 由羊膜、蛻膜和絨毛膜合成分泌，具有粘附胎膜的作用。孕20周后如果fFN

14、50ng/ml，提示胎膜與蛻膜分離，有早產(chǎn)可能。 早產(chǎn)的預(yù)測(cè)(yc)方法共六十四頁(yè)胎兒存活、無明顯畸形、無明顯絨毛膜羊膜炎及胎兒窘迫、無嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥、宮口開大2cm以下，以及早產(chǎn)預(yù)測(cè)陽性者，應(yīng)設(shè)法延長(zhǎng)孕周，防止(fngzh)早產(chǎn)； 早產(chǎn)不可避免時(shí)，應(yīng)設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率。 早產(chǎn)(zochn)的治療共六十四頁(yè)早 產(chǎn) 的 治 療 胎膜(ti m)未破抑制宮縮，延長(zhǎng)孕周。原 則 胎膜(ti m)已破提高早產(chǎn)兒存活率。共六十四頁(yè) 1.臥床休息(xi xi) 取左側(cè)臥位，可減少宮縮頻率，有利于提高子宮血流量，改善胎盤功能及增加胎兒氧供及營(yíng)養(yǎng)。早產(chǎn)(zochn)的治療共六十四頁(yè) 2.藥物治療

15、主要應(yīng)用(yngyng)抑制宮縮、 抗感染及促胎肺成熟藥物。早產(chǎn)(zochn)的治療共六十四頁(yè)（1）抑制(yzh)宮縮 受體激動(dòng)劑 硫酸鎂 鈣拮抗劑 前列腺素合成酶抑制劑 阿托西班(縮宮素受體拮抗劑) 早產(chǎn)(zochn)的治療共六十四頁(yè) （2）控制感染 感染是早產(chǎn)的重要(zhngyo)誘因之一，應(yīng)用抗生素治療早產(chǎn)可能有益，特別適用于陰道分泌物培養(yǎng)B族鏈球菌陽性或羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽性及泌尿道感染者。 早產(chǎn)(zochn)的治療共六十四頁(yè) （3）促胎肺成熟：預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征 應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素24小時(shí)后至7日內(nèi)，能促胎兒肺成熟，預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征，明顯降低其發(fā)病率。同時(shí)，也能使腦室(no

16、sh)周圍及腦室(nosh)內(nèi)出血減少，壞死性小腸炎發(fā)生率降低。 早產(chǎn)(zochn)的治療共六十四頁(yè)早產(chǎn)(zochn)分娩處理 對(duì)不可避免的早產(chǎn)，停用一切抑制宮縮的藥物(yow)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展并做好產(chǎn)時(shí)處理，設(shè)法降低早產(chǎn)兒的發(fā)病率與死亡率。 共六十四頁(yè) （1）經(jīng)陰道分娩 大部分早產(chǎn)兒可經(jīng)陰道分娩。產(chǎn)程中左側(cè)臥位，間斷面罩給氧。肌注維生素K1，減少(jinsho)新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)生。密切監(jiān)測(cè)胎心，慎用可能抑制胎兒呼吸的鎮(zhèn)靜劑。第二產(chǎn)程常規(guī)行會(huì)陰后-斜切開，縮短胎頭在盆底的受壓時(shí)間，從而減少(jinsho)早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的發(fā)生。 早產(chǎn)分娩(fnmin)處理共六十四頁(yè) （2）剖宮產(chǎn) 為減少早產(chǎn)

17、兒顱內(nèi)出血(ch xi)的可能性，一些學(xué)者提出對(duì)早產(chǎn)胎位異常者可考慮剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。但這一分娩方式的決定需在估價(jià)早產(chǎn)兒存活可能性的基礎(chǔ)上加以權(quán)衡。 早產(chǎn)(zochn)分娩處理共六十四頁(yè)早產(chǎn)(zochn)的預(yù)防1.定期產(chǎn)前檢查，指導(dǎo)孕期衛(wèi)生，積極治療泌尿生殖道感染，妊娠(rnshn)晚期節(jié)制性生活，預(yù)防胎膜早破。2.妊娠前積極治療基礎(chǔ)疾病，把握好妊娠時(shí)機(jī)；妊娠后積極預(yù)防各種妊娠合并癥的惡化及并發(fā)癥的發(fā)生。共六十四頁(yè)3.宮頸內(nèi)口松弛者宜于妊娠1416周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)。4.早產(chǎn)孕婦的轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)：最好將孕婦轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)到有早產(chǎn)新生兒救治的醫(yī)院，可以提高新生兒救治率?！疤焊怪修D(zhuǎn)

18、運(yùn)(zhun yn)”比轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)早產(chǎn)兒相對(duì)安全。早產(chǎn)(zochn)的預(yù)防共六十四頁(yè)小 結(jié) 早產(chǎn)(zochn)指妊娠滿28周至不滿37足周間分娩者。誘發(fā)早產(chǎn)常見的病因有宮內(nèi)感染、泌尿生殖道感染、妊娠并發(fā)癥與合并癥及子宮胎盤因素等。早產(chǎn)主要表現(xiàn)為出現(xiàn)伴有宮頸管消失和宮口擴(kuò)張的規(guī) 律性宮縮，部分患者可有少量陰道流血或陰道流液。 共六十四頁(yè) 4. 出現(xiàn)早產(chǎn)先兆時(shí)，應(yīng)根據(jù)孕婦及胎兒情況在無禁忌的情況下設(shè)法延長(zhǎng)孕周，當(dāng)早產(chǎn)不可避免時(shí)應(yīng)設(shè)法提高早產(chǎn)兒存活率。 5 早產(chǎn)的治療(zhlio)除臥床休息外，主要是應(yīng)用宮縮抑制劑、 抗感染及促胎肺成熟。 6 應(yīng)根據(jù)孕婦及胎兒的情況權(quán)衡利弊合理選擇分娩方式或轉(zhuǎn)運(yùn)。 小 結(jié) 共六十四頁(yè)休 息共六十四頁(yè)內(nèi)容摘要自 然 流