（推薦精選）社區(qū)居民健康檔案的建立與管理

1、 概述健康檔案 記錄與社區(qū)居民健康有關(guān)的系統(tǒng)性文件資料。 包括以問題為導(dǎo)向的病史記錄和健康檢查記錄，以預(yù)防為主的保健卡，以及個(gè)體、家庭和社區(qū)與健康有關(guān)的各種記錄。1 一、建立社區(qū)就居民健康檔案的目的與意義 1、社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐的根本需要 2、進(jìn)行教學(xué)與科研的需要 3、評價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的需要 4、我國新型醫(yī)療制度建設(shè)的需要2 二、建立社區(qū)居民健康檔案的原則與方法（一）建立社區(qū)居民健康檔案的原則1、資料的真實(shí)性原則2、資料收集逐步完善原則3、資料存檔動(dòng)態(tài)性原則4、資料收集前瞻性原則5、檔案的保密性原則3 二、建立社區(qū)居民健康檔案的原則與方法（二）建立社區(qū)居民健康檔案的方式家庭訪視入戶調(diào)查通過與日常

2、醫(yī)療、預(yù)防和保健等工作相結(jié)合4 二、社區(qū)居民健康檔案的基本內(nèi)容 社區(qū)健康檔案個(gè)人健康檔案家庭健康檔案5 個(gè) 人家 庭社 區(qū)一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和 以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息 以社區(qū)為范圍，通過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷 6 個(gè)人健康檔案（掌握）以問題為導(dǎo)向記錄 以預(yù)防為導(dǎo)向記錄 封面、病人的基礎(chǔ)資料、健康問

3、題目錄、病程流程表、問題描述及進(jìn)展記錄、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等周期性健康檢查預(yù)防性記錄：預(yù)防接種、圍生期保健、兒童保健、青少年保健7 1.以問題為導(dǎo)向的個(gè)人健康問題記錄檔案內(nèi)容：（1）封面:見封面一(表3-2)封面二（表3-3）（2）個(gè)人基本資料： 既往健康狀況，如住院史、失戀、喪偶等； 個(gè)體特征，如氣質(zhì)、個(gè)性、語言表達(dá)等； 健康行為資料，如吸咽、酗酒、飲食習(xí)慣等； 家庭生活史，如家族史、成員健康狀況等； 臨床資料，如各種檢查結(jié)果等。8 封面9 10 11 健康問題目錄：包括主要健康問題和暫時(shí)性健康問題，前者是指慢性健康問題和健康危險(xiǎn)因素，后者是指的急性、一過性或自限性健康問題。 所記錄的問題是過去影響

4、、現(xiàn)在正在影響或?qū)磉€要影響病人健康的異常情況。 通常置于健康檔案之首，便于醫(yī)生、護(hù)士了解病人情況。12 表1 慢性問題 問題序號 發(fā)生日期 記錄日期 問題名稱 解決日期和內(nèi)容 轉(zhuǎn)歸 1 200103 200107 高血壓 2 200306 200306 喪 偶 3 200403 200403 腦血栓13 表2 急性問題 問題序號 問題名稱 發(fā)生日期 就診日期 處理及結(jié)果 1 關(guān)節(jié)扭傷 2005.04.12 2005.04.12 熱敷并治療 2 腹 瀉 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治療14 病程流程表：是以列表的形式描述一些與問題有關(guān)的重要指標(biāo)的變化過程，如癥狀、體征、生

5、理生化指標(biāo)、用藥方法、行為與生活方式改變等。15 日期癥狀體征檢驗(yàn)治療方案神態(tài)醫(yī)生簽名2004/6.2腹瀉10余次壓痛便常規(guī)（白細(xì)胞高）抗菌素治療（靜脈點(diǎn)滴）清醒王麗2004/6.3無腹瀉無壓痛及腹脹口服抗菌素清醒王麗 主要病情流程表（樣表）16 （5）問題描述及進(jìn)展記錄：是將問題依序號逐一以S-O-A-P”的形式進(jìn)行描述。 S代表病人的主觀資料； O代表病人的客觀資料； A代表評估包括作出診斷； P代表計(jì)劃：診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、健康教育計(jì)劃。 17 問題描述及問題進(jìn)展記錄（SOAP描述法）案例： 女，68歲 2000年4月 13日初次到本診所就診。 自訴患糖尿病12年，近2 年來兩小腿麻木

6、，有時(shí) 出現(xiàn)針刺樣跳痛 ，上肢 發(fā)麻 ，全身乏力，體檢 結(jié)果是： 身高-163cm ， 體重-76kg， 血壓-16/10.7kpa， 心率-82次/min， 四肢”手套襪套”樣對稱性 感覺障礙，雙膝腱反射減 弱，心電圖正常，其余無 異常表現(xiàn)。18 其他內(nèi)容19 2.以預(yù)防為導(dǎo)向的健康檔案記錄 如定期體檢 預(yù)防性記錄：是對某些特殊人群實(shí)行的初級衛(wèi)生保健記錄,如圍生期保健、兒童保健、青少年保健以及各種計(jì)劃免疫和預(yù)防接種記錄卡。20 周期性健康問題記錄21 以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄（保健卡）（1）老年保健適用于60歲以上老人。（2）兒童保健適用于7歲以下兒童。（3）婦女保健適用已婚婦女或20歲以上的

7、未婚女性。 保健記錄根據(jù)建檔對象，以附錄活頁的形式附在個(gè)人檔案后。22 以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄23 以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄24 .家庭健康檔案25 家庭健康檔案家庭基本資料家庭衛(wèi)生保健記錄家庭評估資料家庭主要問題目錄及其描述家庭成員健康資料26 家庭訪視病案首頁家庭訪視病案護(hù)理評估表家庭訪視一般護(hù)理記錄單家庭護(hù)理計(jì)劃單家庭治療護(hù)理記賬單27 社區(qū)健康檔案28 社區(qū)基本資料社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況居民健康狀況社區(qū)健康檔案29 30 31 2.7、社區(qū)居民健康檔案管理流程圖32 2.7、社區(qū)居民健康檔案管理流程圖（續(xù)）33 中心（站)入戶服務(wù)服 務(wù) 地 點(diǎn) 日 常 復(fù) 診 或 隨 訪 者

8、服 務(wù) 對象 檔 案 調(diào) 用年度復(fù)診或周期性健康檢查 出示居民信息卡導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生 由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對象的個(gè)人健康檔案 一 般 人 群 入 戶 服 務(wù) 社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪2.9、居民健康檔案的維護(hù)調(diào)用34 社區(qū)健康檔案管理35 我國建檔方式的現(xiàn)狀 1、個(gè)體和家庭健康檔案的建檔方式 （1）個(gè)別建檔 （2）普遍建檔 2、社區(qū)建檔36 建立健全相關(guān)制度1、制定有關(guān)健康檔案的建立、保管、 使用及保密制度。2、完善相應(yīng)的設(shè)備。3、配備專職人員，妥善保管健康檔案。37 有效利用健康檔案 1、定期或不定期分析有關(guān)內(nèi)容，及時(shí)發(fā)現(xiàn)建康問題，提出防治措施。 2、資源共享，合理使用，避免重復(fù)登記，重復(fù)檢查造成資源浪費(fèi)。38 健康檔案的保管使用 1、統(tǒng)一編號，集中放置 2、專門負(fù)責(zé)保管。 3、裝訂時(shí)，以戶為單位，家庭在前，個(gè)人在后。 4、就診時(shí)調(diào)取，就診后歸還。 5、專人填寫，借用應(yīng)審