（推薦精選）小兒急性呼吸窘迫綜合征講課

1、小兒急性呼吸窘迫綜合征 1 ARDS的概念的變遷柏林關(guān)于ARDS的定義（診斷標準）對以前的ARDS的診斷標準作了一定的修改和補充。1967199420052011AECC提出ARDS的診斷標準并被廣泛接受2005年Delphi標準首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定義2015PARDS標準2 1967年首次由Ashbaugh及同事提出ARDS定義病人有嚴重的低氧血癥，并且給氧以后無緩解。有些病人在應用PEEP后有改善。尸檢發(fā)現(xiàn)廣泛的肺部侵潤，水腫，透明膜形成 ARDS介紹3 1988年Murray標準 根據(jù)胸片、低氧血癥(PaO2/FiO2)、呼吸系統(tǒng)順應性及PEEP進行評分。 0分無

2、肺損傷，0.1-2.5為急性肺損傷；2.5為ARDS.ARDS診斷標準4 改良急性肺損傷評分（Newth, et al 1997）胸片（實變影） 無 0 1/4肺 1 2/4肺 2 3/4肺 3 全肺 4低氧血癥(PaO2/FiO2) 300 0 225-299 1 175-224 2 100-174 3 100 4呼吸系統(tǒng)順應性(機械通氣時)(ml/cmH2O/kg) 0.85 0 0.75-0.85 1 0.55-0.74 2 0.30-0.54 3 0.30 4PEEP (機械通氣時)(ml/cmH2O) 4 0 5-6 1 7-8 2 9-11 3 12 45 Acute Lung I

3、njury: 雙側(cè)肺浸潤 無左房高壓 PaO2/FiO2 300ALI 和 ARDS定義ARDS:PaO2/FiO2 200PaO2/FiO2 201-300Bernard GR, Am Rev Respir Dis. 1988, 138:720-723.6 急性起病 雙肺滲出性病變 肺動脈楔壓 18 mm Hg或無左房壓增高的證據(jù)Classification(不管PEEP水平)ALI急性肺損傷 - PaO2 : F1O2 300ARDS - PaO2 : F1O2 200ARDS診斷標準 1994 American-European Consensus Conference7 AECC診斷標

4、準的局限 AECC標準 AECC局限性病程 急性起病 無具體時間ALI PaO2/FiO2300mmHg誤解201-300 mmHg為ALI氧合指數(shù)PaO2/FiO2200 mmHg，未考慮PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片雙肺彌漫性浸潤缺乏客觀評價指標PAWPPAWP18mmHg，無左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時存在，PAWP有不確定性危險因素無未考慮8 ARDS需要新的診斷標準！1994診斷準確性 不高！敏感性為84%，而特異性僅為51% 9 1.高危因素：導致肺損傷的直接或間接因素2.急性起?。喊l(fā)病時間 2個區(qū)間；5.無心源性因素：無充血性心衰的

5、臨床證據(jù) （可通過肺動脈導管或超聲判斷）6.肺順應性下降：呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應性50ml/cmH2O （鎮(zhèn)靜狀態(tài)，Vt 8ml/kg，PEEP10cmH2O） 缺點：不利于早期發(fā)現(xiàn)P/F 200-300的ALI患者2005年Delphi標準10 柏林診斷標準-ARDS發(fā)病時間已有的臨床傷害或新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重出現(xiàn)在1周內(nèi)胸部影像學X線或CT掃描示雙肺致密影，不能用積液、大葉/肺不張或結(jié)節(jié)不能完全解釋肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過負荷解釋的呼吸衰竭;如果沒有ARDS的危險因素時可行超聲心動圖等檢查排除靜水壓性肺水腫氧合指數(shù)輕度200 mmHg PaO2/FiO2300 mmHg wit

6、h PEEP或CPAP 5 cmH2O中度100 mmHg PaO2/FiO2200 mmHg with PEEP5 cmH2O重度PaO2/FiO2100 mmHg with PEEP 10 cmH2O 11 氧指數(shù)（OI）=（FiO2平均氣道壓（Paw）100/PaO2）氧飽和度指數(shù)（OSI）=（FiO2平均氣道壓（Paw）100/SpO2）4OI8輕度8OI16中度OI16重度5OSI7.5輕度7.5OSI12.3中度OSI12.3重度Pediatric Acute Respiratory Disstress Sydrome ：Consensus Recommendations From

7、 the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference 20152015 Pediatric Acute Respiratory Disstress Sydrome12 排除有圍產(chǎn)期相關(guān)肺部疾病的患兒發(fā)生在7 d以內(nèi)的已知臨床表現(xiàn)。不能完全用心功能衰竭或液體超負荷來解釋的呼吸衰竭。胸部影像學出現(xiàn)新的滲出性改變與急性器質(zhì)性肺損傷的表現(xiàn)一致。在無創(chuàng)機械通氣時，面罩BiPAP或CPAP5 cmH2O，滿足P/F300或S/F264，可診斷PARDS。在有創(chuàng)機械通氣時，滿足4氧指數(shù)8或5OSI7.5，可診斷輕度PARDS；8氧指數(shù)16或7.5OSI

8、10 days) ARDS病理分期20 Phases of ARDS21 22 ALI 和 ARDS 放射線特點PneumoniaSARSTrauma23 ARDS的治療ALIARDS原發(fā)病治療呼吸支持治療液體通氣ECMO藥物治療24 常規(guī)治療抗治感染療液體管理改善血流動力學呼吸支持營養(yǎng)支持ARDS的治療研究進展抗炎治療糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運障礙改善血流動力學新型呼吸支持非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷中醫(yī)藥全氟化物和表面活性物質(zhì)25 原發(fā)病治療積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應是導致ARDS的根本病因?？刂圃l(fā)病，遏制其誘導的全身失控性炎癥反應，是預防和治療AL

9、IARDS的必要措施26 呼吸支持治療 氧療 無 創(chuàng)機械通氣 有 創(chuàng) 機械通氣 部 分液體通氣 ECMO27 氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥的基本手段 28 足夠的氣體交換避免繼發(fā)肺損傷ARDS 輔助通氣原則29 不適當?shù)?VT急性肺損傷在通氣前過多的VT 或 PEEP不適當TNFIL-6結(jié)果: 肺不張 低氧血癥 高碳酸血癥結(jié)果: V/Q 失調(diào) 肺泡-毛細血管損傷 炎癥 肺動脈高壓 “氣壓傷”30 順應性 肺內(nèi)分流 Fi O2吸入氧濃度 WOB 呼吸做功炎癥反應肺不張的危害31 小潮氣量通氣 最佳PEEP防止肺泡塌陷 允許性高碳酸血癥 高頻振蕩通氣 俯臥位通氣 ARDS的機械通氣治療3

10、2 小潮氣量治療 ARDS* p .001ARDS Network,NEJM, 342: 200010% decrease33 小潮氣量 (generally 6 mL/kg) PEEP略高于靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力（+2）氣道峰壓 40 cm H20，氣道平臺壓 30-35 cm H20盡可能降低吸入氧濃度60%，維持SpO2 88-95%ARDS保護性通氣策略的實施34 定義:由于ARDS肺容積減少，實施肺保護性通氣策略時，為限制氣道平臺壓不得不將潮氣量降低，允許PaCO2高于正常。 允許性高酸血癥是肺保護性通氣策略的結(jié)果，并非ARDS的治療目標 允許性高酸血癥Hickling, In

11、t Care Med, 199035 呼吸: 改善氧合缺氧區(qū)域肺血管收縮并減少肺內(nèi)分流氧離曲線右移心血管: 血流動力學的影響交感興奮心輸出量增加 增加 HR and SV, SVR降低 可逆性心肌細胞內(nèi)酸中毒高 PEEP 明顯降低前負荷并抑制心血管功能 高碳酸血癥36 是糾正低氧和保證PEEP效應的重要手段 目的是防止呼吸機相關(guān)肺損傷肺復張手法（RM）:在可接受的氣道峰壓范圍內(nèi)，間歇性給予較高復張壓，以促使塌陷的部分或大部分肺泡復張而改善氧合。一項隨機對照研究：RM+小潮氣量與常規(guī)潮氣量比較，病死率顯著降低。RM的并發(fā)癥：血流動力學波動和氣壓傷ARDS肺復張策略37 快頻率 低潮氣量 保持肺開

12、放 容量變化小高頻通氣38 CMV and HFOV的區(qū)別39 嚴重氣漏Neonatal: HMD (*)肺透明膜病Pneumonia肺炎Meconium aspiration 胎糞吸入 Lung hypoplasia 肺發(fā)育不良 ARDS HFOV適應癥40 Is turning the ARDS patient “prone” helpful?俯臥位通氣41 42 改善V/Q比快速改善氧合 降低肺內(nèi)分流，提高PaO2 預后的影響不確定 ARDS的俯臥位通氣43 液體管理限制性液體管理（限制液體、利尿，液體負平衡）非限制性液體管理 （液體正平衡） 在保證組織器官灌注前提下，實施限制性的液體管

13、理，改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷44 晶體液膠體液輸液種類 存在低蛋白血癥的ARDS患者，通過補充白蛋白等膠體溶液和應用利尿劑，有助于實現(xiàn)液體負平衡，并改善氧合。45 Surfactant 肺表面活性物質(zhì)iNO吸入Steroids糖皮質(zhì)激素Partial Liquid Ventilation部分液體通氣 ARDS藥物治療46 ARDS:表面活性物質(zhì)缺乏表面活性物質(zhì)生成障礙表面活性物質(zhì)替代療法改善肺功能Surfactant in ARDS47 理論上抗炎和預防纖維化作用一項隨機研究結(jié)果：Acute use (1st 5 days)No benefitIncreased 2 infect

14、ionSteroids in ARDS激素，用還是不用？48 Steroids in ARDS*p.01*49 新生兒對PPHN的足月新生兒有效減少 ECMO的使用成人/兒童好處 降低肺動脈壓,改善氣體交換 隨機試驗: 死亡率和機械通氣時間無差異 iNO 治療呼吸衰竭 50 ECMO improves survival in neonates with PPHN (UK study)iNO decreases need for ECMO in neonates with PPHN: 64% vs 38% ECMO and NO in NeonatesClark et al, NEJM, 200051 液體（高氟碳化合物）為攜氧介質(zhì) 開放肺泡 肺泡灌洗，降低表面張力 血流重新分布 抗炎作用 部分液體通氣的機制52 If you think about ECMO, it is worth a call to consider ECMO53 柏林2012-ARDS的治療流程 300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度 ARDS輕度 ARDS低潮氣量通氣無創(chuàng)通氣低-中等水平 PEEP損傷程度逐漸增加高水平等水平 PEEP神經(jīng)肌肉阻滯劑高頻通氣腑臥位通氣體外清除CO2體外膜肺治療措施逐步加強PaO2/FiO