二甲中醫(yī)院功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1、功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（2015年上半年）總分：100分 得分： 分 檢查人員： 檢查時(shí)間： 年 月 日考核指標(biāo)考核要點(diǎn)評(píng)分細(xì)則分值扣分得分規(guī)章制度20分1、疑難病例討論制度定期召開疑難病例分析、討論會(huì)，并做好記錄。未定期召開疑難病例分析、討論會(huì)，不得分，記錄不完善，每項(xiàng)扣0.5分。22、會(huì)診制度1、積極完成院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，一般會(huì)診，應(yīng)邀醫(yī)師在24小時(shí)之內(nèi)完成，急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘。參考其他科室意見和會(huì)診登記本，拒絕院內(nèi)會(huì)診的，發(fā)現(xiàn)一次不得分，院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間超時(shí)一次扣1分。會(huì)診登記本有缺陷，每項(xiàng)扣0.5分。22、邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師會(huì)診和我院醫(yī)師外出會(huì)診的按規(guī)定執(zhí)行，并作好記錄。未按規(guī)定邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)

2、師會(huì)診和我院醫(yī)師私自外出會(huì)診的，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。23、危重患者搶救制度科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程?？剖覠o緊急意外搶救預(yù)案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，扣0.5分；無與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程，扣0.5分。34、查對(duì)制度在收集標(biāo)本、檢查、發(fā)放報(bào)告時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。35、醫(yī)師值班、交接班制度實(shí)行24小時(shí)值班制，提供24小時(shí)急診服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床需要。根據(jù)排班表及考勤情況，出現(xiàn)1次空崗現(xiàn)象，扣2分；不能提供24小時(shí)急診服務(wù)，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。36、新技術(shù)準(zhǔn)入制度開展新技術(shù)

3、、新項(xiàng)目按規(guī)定申報(bào)、審批。發(fā)現(xiàn)科室私自開展新技術(shù)未申報(bào)并獲批的，每項(xiàng)扣0.5分。已開展新技術(shù)未按規(guī)定完善每月調(diào)查表等資料的，每項(xiàng)技術(shù)扣0.5分。27、健全科室管理、工作制度、崗位職責(zé)，并落實(shí)?？剖夜芾?、工作制度以及崗位職責(zé)不齊全，每項(xiàng)扣1分，抽查員工不知曉崗位職責(zé)，每人扣1分。3質(zhì)量控制25分1、開展質(zhì)量控制工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。查質(zhì)量控制記錄本，無質(zhì)量控制記錄本不得分，記錄不完善每項(xiàng)扣0.5分52、檢查報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行審核制度：項(xiàng)目填寫齊全，字跡清楚，無錯(cuò)別字，無涂改，簽全名；重要病變無遺漏；報(bào)告及時(shí)：B超及心電圖急診檢查隨到隨查，常規(guī)檢查報(bào)告于檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘，

4、疑難病可推遲24小時(shí)內(nèi)報(bào)告；一般病理報(bào)告5個(gè)工作日發(fā)出，疑難病可推遲10個(gè)工作日發(fā)出；檢查報(bào)告均應(yīng)有簽發(fā)人與復(fù)核人。 抽查3份報(bào)告，報(bào)告不及時(shí)，每份扣1分，報(bào)告不規(guī)范每份扣1分。63、B超診斷、內(nèi)鏡診斷與手術(shù)后符合率90%，有統(tǒng)計(jì)與分析記錄。無統(tǒng)計(jì)與分析，不得分。B超診斷、內(nèi)鏡診斷與手術(shù)后符合率每降低5%，扣1分。54、B超、心電圖、病理蠟塊、切片等功能檢查資料保存完整，記錄清楚，查找方便，其中病理蠟塊、切片應(yīng)編號(hào)長期保存。功能檢查資料保存不完整每項(xiàng)扣1分，記錄不清楚或不方便查找每例扣0.5分。55、執(zhí)行病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通機(jī)制，定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會(huì)，并作好記錄。未定期召

5、開臨床病理討論會(huì)，不得分，記錄不完善，每少一次扣1分。4設(shè)施設(shè)備管理18分1、制定超聲診斷儀、心電圖、體外碎石機(jī)、經(jīng)顱多普勒以及病理室、內(nèi)鏡室相關(guān)設(shè)備的操作規(guī)范，員工嚴(yán)格按照操作規(guī)范操作。未制定操作規(guī)范，每臺(tái)設(shè)備扣1分，員工不能熟練操作設(shè)備，每人扣1分。52、醫(yī)療器械、設(shè)備定期檢測、維護(hù)，并作好記錄；設(shè)備運(yùn)行完好率95%。未定期檢測、維護(hù)，不得分，設(shè)備運(yùn)行完好率每降低5%，扣1分。53、定期對(duì)檢查室進(jìn)行紫外線照射，儀器設(shè)備定期消毒；傳染病患者檢查時(shí)采取隔離措施。查消毒登記本，未定期對(duì)檢查室、儀器設(shè)備消毒，扣1分；傳染病患者檢查時(shí)未隔離，一次扣1分。44、病理室化學(xué)用品按規(guī)定嚴(yán)格管理，醫(yī)療廢物統(tǒng)

6、一回收處理?；瘜W(xué)品管理不規(guī)范，扣1分，醫(yī)療廢物處理不符合規(guī)定，扣1分。4醫(yī)療安全15分1、執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度，熟悉工作流程。查“危急值”報(bào)告登記本，登記有缺陷，每項(xiàng)扣0.5分。抽查科室人員不熟悉工作制度、流程、危急值項(xiàng)目的，每人扣0.51.5分。52、執(zhí)行主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件制度，熟悉工作流程?？剖野l(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)，應(yīng)積極處理并作好記錄，及時(shí)上報(bào)相關(guān)職能科室。抽查科室人員不熟悉“主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件制度和工作流程”的，每人扣0.5分。查科室差錯(cuò)事故登記本，結(jié)合平時(shí)檢查情況，科室發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)未及時(shí)處理并記錄的，一次扣1分，未及時(shí)上報(bào)相關(guān)職能科室，一次扣1分。43、科室發(fā)生醫(yī)療糾紛

7、應(yīng)積極處理，不能處理的應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，同時(shí)配合醫(yī)務(wù)科調(diào)查?？剖野l(fā)生一次醫(yī)療糾紛，經(jīng)鑒定負(fù)主要責(zé)任扣6分、負(fù)次要責(zé)任扣3分，經(jīng)協(xié)商賠付解決的視情節(jié)嚴(yán)重程度扣16分。6人員培訓(xùn)12分1、科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月不少于2次，每次參加人員比例大于80%，有培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)資料并記錄。查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本，科內(nèi)未按規(guī)定組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每少一次扣0.5分，無培訓(xùn)計(jì)劃或培訓(xùn)資料不完整，分別扣0.5分。42、積極參加醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室參加比例大于50%?？剖胰藛T參加全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)率每下降5%扣1分。發(fā)現(xiàn)無故不參加醫(yī)院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的，每人每次扣0.5分。43、完成醫(yī)院安排的教學(xué)任務(wù)（見習(xí)生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生等）并記錄，年終有總結(jié)。查教學(xué)記錄本，并現(xiàn)場詢問見習(xí)生、進(jìn)修生或?qū)嵙?xí)生，未完成教學(xué)任務(wù)，一次扣1分；無教學(xué)總結(jié)，扣0.5分。44、三級(jí)醫(yī)師?？评^續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。（半年不考核）查醫(yī)務(wù)科繼教學(xué)分統(tǒng)計(jì)資料，科室醫(yī)師繼教學(xué)分未達(dá)到要求，每人扣1分。0科研創(chuàng)新0分每年科內(nèi)至少完成一篇學(xué)術(shù)文章或至少開展一項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目。（半年不考核）無論文或新技術(shù)、新項(xiàng)目，不得分。根據(jù)合江縣中醫(yī)醫(yī)院2015年年終醫(yī)療質(zhì)量考核單獨(dú)加分細(xì)則進(jìn)行加分。0勞動(dòng)紀(jì)律5分堅(jiān)守崗位，著裝