ICU品管圈（行業(yè)經(jīng)驗）

1、品管圈（QCC）活動成果報告書 重癥醫(yī)學(xué)科1改善主題：降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率活動單位：張家界市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科活動時間：2015年11月至2016年4月 圈徽攜手同護圈（一）圈名的定義 攜手合作、群策群力 小組成員攜手合作，群策群力，發(fā)揮集 體力量，共同預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā) 生！圈的介紹（二）圈徽的意義寓意ICU每位醫(yī)護人員攜手起來，精誠協(xié)作，精益求精，為改善科室護理質(zhì)量奉獻力量 階段一 主題選定主題評價項目上級政策可行性迫切性圈能力 總分 順序 選定預(yù)防各類管道意外拔出 5 3 5 3 16 2降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率 5 3 5 5 18 1 提高標本采集合格率 2 2 2 1

2、7 3降低壓瘡發(fā)生率 1 1 1 1 4 4（以評價法進行主題評價，共8人參與選題過程，票選分數(shù)：5分最高、3通過、1分最低，第一順位為本次活動的主題） 頭腦風(fēng)爆法 小組會議 評 價 說 明分數(shù)/評價 項目 上級政策 可行性 迫切性 圈能力 1沒聽說過 不可行 半年后再說需多個單位配合 3偶爾告知 可行 明天再說需一個單位配合 5常常提醒高度可行 分秒必爭 能自行解決降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率本期的活動主題（二）名詞定義 呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指建立人工氣道（氣管插管或切開）的同時接受機械通氣48h后發(fā)生的肺炎包括撤停呼吸機

3、和拔人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎 衡量指標：使用呼吸機總天數(shù)中發(fā)生呼吸機感染例次人數(shù)。對患者而言對護理 而言對個人而言提升護理質(zhì)量專項管理，塑造護士形象降低感染機會，減少痛苦，減少費用，減輕負擔(dān)對醫(yī)院而言縮短住院日期，避免資源浪費，提升醫(yī)療質(zhì)量提高個人專業(yè)能力（三）選題理由 階段二 活動計劃擬定 計劃表 階段三 現(xiàn)狀把握（一）與主題相關(guān)的工作流程圖人工氣道建立落實呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防措施機械通氣48h后留痰液標本送檢檢驗報告：提示感染病菌結(jié)合臨床表現(xiàn)、X線影像報告，細菌學(xué)檢查結(jié)果，經(jīng)院感小組討論得出臨床診斷采取治療措施人工氣道常規(guī)護理痰液標本送檢檢驗科報告結(jié)果此次活動 重點（二）數(shù)據(jù)收集結(jié)

4、果的分析本圈在現(xiàn)狀把握階段利用查檢表如下圖收集了2015年5月至2015年10月的查檢數(shù)據(jù)，住院患者感染呼吸機相關(guān)性肺炎共26人，呼吸機使用床日數(shù)812天，感染率19.6%,現(xiàn)統(tǒng)計分析如下：5月6月7月8月9月10月使用率515047404749VAP例數(shù)834612發(fā)生率4.92.32.563.81.2 原因解析如下：時間易感因素?zé)o預(yù)防標準流程呼吸機管理不到位床頭抬高依從性差口腔護理落實不到位手衛(wèi)生依從性差吸痰操作不規(guī)范環(huán)境消毒不規(guī)范用呼吸機時間長脫機困難基礎(chǔ)疾病多不合理使用抗生素標本采集不規(guī)范5月101088332324236月765231417月9765222128月544324219月

5、65542112210月356422331合計403734261410988865（三）改善前的柏拉圖80/20定律 階段四 目標設(shè)定目標設(shè)定 目標值=現(xiàn)況值-改善值 目標值=現(xiàn)況值- (現(xiàn)況值改善重點圈員能力) 目標值=19.6（19.685.25%70%） =7.9 階段五 解析護士設(shè)備病人床頭抬高未達30度對易感原因重視度不夠未養(yǎng)成工作習(xí)慣無床頭抬高檢測儀病情危重被動臥位治療需要舒適度差床頭30處未做明顯標識管理督查力度不強對易感原因重視不夠 解析護士設(shè)備口腔護理落實不到位責(zé)任心差口腔護理漱口液品種單一相關(guān)知識缺乏口腔護理漱口液無抑菌作用 管理督查力度不強對易感原因重視不夠?qū)ι虾粑鼨C患者

6、口腔護理頻次未監(jiān)管對經(jīng)口氣管插管口腔護理操作不敢做，擔(dān)心脫管患者因素患者躁動，有脫管危險經(jīng)口氣管插管留置時間過長患者顏面部嚴重挫傷，口腔損傷嚴重 解析護士預(yù)防措施與監(jiān)測流程醫(yī)生無標準化預(yù)防流程護士慎獨精神差院感監(jiān)控護士未認真履職相關(guān)知識缺乏院感兼職醫(yī)生未認真履職 院感兼職醫(yī)生職責(zé)不明確 未建立標準化監(jiān)測流程管理督查力度不強未要求護士集中或分床管理VAP患者主動學(xué)習(xí)性差無系統(tǒng)化培訓(xùn)無集束化預(yù)防措施 解析護士呼吸機管路管理不到位相關(guān)知識缺乏管理呼吸機濾水杯傾倒不及時呼吸機濕化不到位呼吸機回路有污染未及時處理環(huán)境設(shè)備呼吸機屏幕表面細菌超標呼吸機過濾網(wǎng)未及時清洗更換未及時督查無專人管理高年資護士對低年

7、資護士管理的病人未予督導(dǎo) 階段六 對策擬定 原因分析對策方案 評 價 總分采納提案 人負責(zé) 人可行 性經(jīng)濟 性圈能 力床頭抬高30度依從性差制定床頭角度儀 423848128朱江秦麗每日考核12102850劉秋紅趙佳制定床頭卡30242882朱江張維專人負責(zé)42143086趙佳朱江口腔護理落實不到位 培訓(xùn)口腔護理操作504550145屈策張騰定期暗訪落實情況385240130趙佳秦麗配置氣囊壓力監(jiān)測表454540140張維趙佳制定口腔護理評分標準30262480朱江張維呼吸機管路管理不到位制度手衛(wèi)生核查表504842135張騰朱江定期暗訪485046144秦麗張騰每日考核12302870劉秋紅

8、屈策 對策擬定 原因分析對策方案 評 價 總分采納提案 人負責(zé) 人可行 性經(jīng)濟 性圈能 力無預(yù)防標準流程建立相關(guān)監(jiān)測流程584050148熊慧趙佳建立質(zhì)控人員503045125趙佳張維培訓(xùn)相關(guān)流程、制度455050145屈策朱江每日考核20155075秦麗張騰培訓(xùn)院感知識454540130張維秦麗制定專人核查落實情況12243278趙佳趙佳落實集束化預(yù)防措施方案505245145張騰張維注：全體圈員就每一評價項目以5、3、1分評分，圈員共10人，為要改善項目，經(jīng)全員討論，參考得分順序，因有些對策具有共性，合并以后，共采納上列四項對策加以實施改善對策一 建立制度、職責(zé)、流程，落實預(yù)防VAP集束化

9、措施對策二 落實呼吸機管路管理對策三 制定床頭角度儀，培訓(xùn)使用機械通氣患者床頭抬高重要性對策四 改善患者口腔清潔的措施 階段七 對策實施對策 (一) 對策名稱建立制度、職責(zé)、流程，落實預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎集束化措施 主原因缺乏預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎相關(guān)知識，無監(jiān)測流程及監(jiān)管不到位改善前無呼吸機相關(guān)性肺炎集束化預(yù)防措施、流程 缺少對預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎知識的培訓(xùn)對策內(nèi)容制定重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防和控制呼吸機相關(guān)性肺炎集束化預(yù)防措施、流程，成立重癥醫(yī)學(xué)科院感小組、每天派8-16預(yù)備班專職監(jiān)督管理。 定期培訓(xùn)院感相關(guān)知識。制定重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防呼吸機相關(guān)性 肺炎集束化措施核查表，并定期與院感科聯(lián)合 核查預(yù)防呼吸機

10、相關(guān)性肺炎措施落實情況對策實施負責(zé)人 張維 朱江實施時間 2015.11-2016.4實施地點 重癥醫(yī)學(xué)科對策處置： 經(jīng)效果確認該對策為有效對策 定期與院感科 溝通及分析對策效果確認： 1、全科護士已知曉相關(guān)院感知識及預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎集束化措施，并加強落實 。2、院感質(zhì)控成員明確職責(zé)，督查到位。 對策實施對策 (二) 對策名稱 落實呼吸機管路管理 主原因 護士對呼吸機管路管理不到位改善前護士對呼吸機相關(guān)知識缺乏呼吸機管路濾水杯積水、積痰較多對策內(nèi)容呼吸機相關(guān)知識培訓(xùn)8-16治療班專職管理呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防措施落實情況購買一次性消毒濕紙巾，對呼吸機屏幕進行擦拭消毒每周一的預(yù)備班對科室所有呼

11、吸機過濾網(wǎng)進行清洗更換每周一、四對呼吸機管道進行定期更換，有污染及時更換，每天責(zé)組長進行督查 對策實施負責(zé)人 劉秋紅 熊慧實施時間 2015.11-2016.4實施地點 重癥醫(yī)學(xué)科對策處置： 經(jīng)效果確認該對策為有效對策呼吸機相關(guān)知識培訓(xùn)已列為科室新進人員入科培訓(xùn)內(nèi)容對策效果確認： 呼吸機物體表面細菌培養(yǎng)陰性呼吸機過濾網(wǎng)管路清潔 對策實施對策 (三) 對策名稱制定床頭角度儀，培訓(xùn)使用機械通氣患者床頭抬高重要性 主原因無床頭抬高檢測儀 護士未養(yǎng)成工作習(xí)慣改善前無床頭角度儀，核查時不能明確抬高角度對策內(nèi)容每張床位制定床頭角度測量儀。 將使用機械通氣患者床頭抬高30度納入預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎集束化措施

12、中，專人進行督查。對策實施 負責(zé)人 趙佳 秦麗實施時間2015.11-2016.4實施地點 重癥醫(yī)學(xué)科對策處置： 經(jīng)效果確認該對策為有效對策 經(jīng)效果確認后將該對策納入預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎集束化措施方案中。 對策效果確認：已購買床頭角度儀，并標識刻度 對策實施對策 (四) 對策名稱改善患者口腔清潔的措施 主原因缺乏預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎相關(guān)知識，無監(jiān)測流程及監(jiān)管不到位改善前患者口腔異味重，口腔護理用漱口液品種單一護士擔(dān)心經(jīng)口氣管插管脫出對策內(nèi)容1.與醫(yī)院感染管理科、藥劑科溝通，申請購買有抑菌作用的洗必泰口腔護理液；2.對經(jīng)口氣管插管的患者口腔護理雙人進行，邊洗邊吸，口腔護理頻次增加4-6h/次；3

13、.對需長期建立人工氣道者，與醫(yī)生及家屬溝通，盡早氣管切開。對策實施負責(zé)人 屈策 張騰實施時間 2015.11-2016.5實施地點 重癥醫(yī)學(xué)科對策處置： 1.經(jīng)溝通，抑菌漱口液由藥劑科購買，ICU直接領(lǐng)取；2.經(jīng)口氣管插管口腔護理操作培訓(xùn)納入入科培訓(xùn)內(nèi)容；3.對經(jīng)口氣管插管7天者，首選氣管切開。對策效果確認： 患者口腔清潔無異味，經(jīng)口氣管插管固定妥當。 階段八 效果確認目標達標率=（改善后 - 改善前）/（目標值 - 改善前）100% =（4.4-19.6）/（7.9-19.6）100% 進步率 =（改善前 - 改善后）/改善前100% =（19.6-4.4）/19.6100% 目標達率 13

14、0%進步率 78%降低78% 效果確認評價項目活動前活動后 解決問題能力1935積極性3538責(zé)任與榮譽感2234團隊精神3032品管手法運用1030和諧狀態(tài)2229發(fā)揮個人能力2529意識狀態(tài)1833效果確認無形成果 效果確認 階段九 標準化制定預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎集束化預(yù)防措施落實核查表，并在科室形成長效機制。ICU VAP預(yù)防督查表 日期：2016年 1月 日 期正確的口腔護理正確吸痰聲門下吸引保持足夠的氣囊壓力床頭抬高30有效鎮(zhèn)靜每日喚醒人工氣道脫管清除濾水杯積水胃管位置與胃殘留量檢查責(zé)任護士標準化制定呼吸機相關(guān)性肺炎監(jiān)測流程ICU使用呼吸機患者患者呼吸機使用時間超過48h,患者出現(xiàn)體溫升高，痰液明顯增多，痰標本細菌培養(yǎng)陽性 管床醫(yī)生據(jù)患者臨床表現(xiàn)，申請肺部X線、血常規(guī)檢查 管床醫(yī)師據(jù)患者X線影像報告、痰培養(yǎng)結(jié)果、血常規(guī)結(jié)果、患者臨床表現(xiàn)判斷患者為呼吸機相關(guān)性肺炎 報醫(yī)院感染管理科，登記于醫(yī)院感染監(jiān)測記錄本與?？瀑|(zhì)量數(shù)據(jù)收集表 據(jù)微生物監(jiān)測結(jié)果薛勇敏感抗菌藥物 醫(yī)院感染管理科派專人定期每周三到科室進行醫(yī)院感染控制監(jiān)測與原因分析及防控指導(dǎo)