第25章急腹癥病人護(hù)理

1、第25章急腹癥病人護(hù)理急性腹痛為突出癥狀的腹部疾病的總稱 急腹癥的定義 病因原因感染性疾病梗阻性疾病缺血性疾病 出血性疾病 急性炎癥急性穿孔急性梗阻急性絞窄病理生理 內(nèi)臟痛 疼痛定位不精確 疼痛感覺特殊 常伴消化道癥狀 牽涉痛 （放射痛） 神經(jīng)會聚同一神經(jīng)元致大腦皮質(zhì)誤判 軀體痛 壁腹膜受炎性/或化學(xué)性滲出物刺激 引起腹痛的常見腹部疾病及部位 分類 急腹癥內(nèi)科急腹癥外科急腹癥婦科急腹癥臨床表現(xiàn)腹痛：觀察腹痛的發(fā)生時間、部位、性質(zhì)、程度對急腹癥的診斷有重要意義惡心、嘔吐、發(fā)熱等伴隨癥狀生命體征的變化 外科急腹癥的特點(characteristic) 腹痛較重，且部位明確伴壓痛而拒按 腹式呼吸常受

2、限制或消失 明顯的腹膜刺激征 先有腹痛后有發(fā)熱內(nèi)科病腹痛的特點 較輕，疼痛彌散，無定處不拒按 不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征 先有發(fā)熱后有腹痛外科急腹癥 先有腹痛后有發(fā)熱。 胃十二指腸穿孔膽道系統(tǒng)結(jié)石或感染 急性膽囊炎 膽石癥、膽管結(jié)石及急性膽管炎 急性梗阻性化膿性膽管炎急性胰腺炎腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)和腸系膜血管栓塞急性闌尾炎內(nèi)臟破裂出血腎或輸尿管結(jié)石婦產(chǎn)科急腹癥異位妊娠或巧克力囊腫破裂 突發(fā)性下腹部撕裂樣疼痛，向會陰部放射 伴惡心、嘔吐和肛門墜脹感 可伴有陰道不規(guī)則流血等其他癥狀 血量大者可出現(xiàn)休克癥狀。內(nèi)科急腹癥 先有發(fā)熱后有腹痛，腹痛多無固定部位。急性胃腸炎心肌梗死腹型過敏性紫癜大葉性肺炎 護(hù)理

3、評估（術(shù)前）1臨床資料2實驗室檢查3影像學(xué)檢查資料收集臨床資料實驗室檢查影像學(xué)檢查一般資料年齡、職業(yè)、認(rèn)知程度意識、營養(yǎng)狀況與醫(yī)務(wù)人員的合作程度就醫(yī)條件有無特殊情況：如吸毒、犯罪、殘疾一、病史以腹痛為中心誘因 部位 發(fā)生的緩急 性質(zhì) 程度 放射痛 緩解/加重因素 伴隨癥狀 現(xiàn)病史1臨床資料2實驗室檢查3影像學(xué)檢查腹痛的性質(zhì) 突發(fā)性的劇痛、絞痛、刀割樣疼痛？逐漸加重的鈍痛或脹痛？陣發(fā)性疼痛？持續(xù)性疼痛或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加??？有無放射痛或牽涉痛？陣發(fā)性絞痛 提示空腔臟器發(fā)生梗阻或痙攣 持續(xù)性鈍痛或脹痛： 多見于腹腔內(nèi)臟缺血或炎性病變既往史 1臨床資料2實驗室檢查3影像學(xué)檢查消化性潰瘍、膽道系統(tǒng)疾

4、病等病史既往有無手術(shù)史藥物過敏史不良生活史二、身體狀況局部 腹痛部位 腹部形態(tài) 腹膜刺激的程度 其他：腸鳴音、肝濁音界、腹股溝區(qū)有無腫塊；有無陰道出血和宮頸舉痛。全身 生命體征？惡心、嘔吐？嘔吐物的顏色和性狀？排便排氣或腹瀉？寒戰(zhàn)、高熱？鞏膜和皮膚有無黃染？皮膚蒼白、濕冷？1臨床資料2實驗室檢查3影像學(xué)檢查試驗室檢查血尿常規(guī)血尿淀粉酶腹腔穿刺物尿HCG檢測電解質(zhì)、血糖1臨床資料2實驗室檢查3影像學(xué)檢查透視、X線平片、CT檢查超聲影象動脈造影3影像學(xué)檢查1臨床資料2實驗室檢查3影像學(xué)檢查分析根據(jù)收集的資料，對疾病的診斷 做出分析明確護(hù)理問題 鑒別 確定是外科或內(nèi)科急腹癥確定急腹癥的性質(zhì) 炎癥、穿

5、孔、出血、梗阻、栓塞根據(jù)腹痛的部位做病因診斷 1、首先鑒別是否確為外科急腹癥 外科急腹癥腹痛大都是最先出現(xiàn)的或最主要的 癥狀 內(nèi)科范圍的疾病即使有急性腹痛，一般也不是最早 出現(xiàn)或最突出的表現(xiàn)，或者至少尚有其他 同樣突出的癥狀存在 兼有腹痛和發(fā)熱先有腹痛而后發(fā)熱的是外科病 而先發(fā)熱后有腹痛的是內(nèi)科病 心絞痛上腹或“心窩部”疼痛外，常有明顯 的心臟病體征 肺炎或胸膜炎除上腹痛以外，常有咳嗽、 氣促及肺部羅音等癥狀 具體病例須注意特殊性 老年病人腹痛可能很輕微，壓痛與肌緊張等也可能不明顯 白細(xì)胞計數(shù)和體溫都可能不升高，甚至正常 幼兒不嚴(yán)重的病變（如單純闌尾炎）即可引起明顯的 全身反應(yīng)，有時高熱，白細(xì)

6、胞也顯著增高2、鑒別病變是何性質(zhì) 臨床診斷包括二個內(nèi)容 （1）指出病變的性質(zhì) （2）認(rèn)定病變的器官 急腹癥的鑒別診斷，也可以從這二方面去進(jìn)行分析 一般先確定病變的性質(zhì)，然后不難根據(jù)腹痛和其他 陽性體征的位置，進(jìn)一步確定病變部位或發(fā)病器官外科急腹癥的病變性質(zhì)，可概括為下列六類 1、急性炎癥(Acute inflammation)（最多見）包括急性闌尾炎、急性膽囊炎和急性胰腺炎等 特點起病一般比較緩慢腹痛為持續(xù)性，開始較輕，以后逐漸加重局限性壓痛明顯的局限或彌散性腹膜刺激征 2、急性穿孔(Acute perforation) 包括胃、十二指腸潰瘍穿孔，外傷性腸穿孔及病理性（傷 寒、痢疾、蛔蟲等）腸

7、穿孔等 特點 屬炎癥范圍，但起病急驟，腹痛比較劇烈 腹膜炎癥迅即累及全腹，腹膜刺激征范圍廣泛 腹內(nèi)常有游離氣體和多量滲液 3、急性出血(Acute hemorrhage) 包括 外傷性的肝、脾及腸系膜血管破裂； 宮外孕破裂 特點發(fā)病突然，多數(shù)有外傷史 廣泛的腹痛和腹膜刺激征，程度上不如穿孔性腹膜炎 常有急性貧血和出血性休克表現(xiàn) 腹腔內(nèi)有移動性濁音 4、腔道急性梗阻(Acute obstruction) 包括腸梗阻、膽道梗阻，以及尿路梗阻 特點起病急驟，腹痛劇烈，絞痛有陣發(fā)加劇 一般無腹膜刺激征 梗阻器官不同，伴有相應(yīng)癥狀體征，如腸蠕動亢 進(jìn)、黃疸、血尿，腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻表現(xiàn)等 5、臟器急性絞窄

8、(Acute strangulation of viscera) 包括各種絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)及脾扭轉(zhuǎn) 特點起病急驟，劇烈、持續(xù)而有陣發(fā)加劇的腹痛 早期無腹膜刺激征，晚期可有不同程度的腹壁壓痛 腹內(nèi)常捫及腫塊，且伴明顯壓痛 6、 血管急性栓塞（Acute embolism of blood vessel) 包括主要是腸系膜動脈栓塞，與急性絞窄在性質(zhì)上大 致相似而略有不同 特點起病突然，絞痛明顯，易致休克 早期無腹膜刺激征 晚期常有 腸鳴音減弱或消失，腹脹明顯 一般無腫塊可及(與絞窄性腸梗阻不同) 早期診斷困難，死亡率高 嚴(yán)重的腹痛與輕微的體征形成鮮明對比！ 3、最后決定病變在哪個臟器 （

9、1） 根據(jù)腹痛和陽性體征的部位 病理性質(zhì) + 腹痛和體征的部位 急性炎癥痛在右下腹為闌尾炎 痛在右上腹為膽囊炎 穿孔性腹膜炎痛先在上腹部者為胃十二指腸穿孔 痛先在下腹部某點開始者為腸穿孔 外傷性出血痛在左上腹為脾破裂，右上腹肝破裂 2、根據(jù)病變的某種特征腔道急性梗阻 伴有腸蠕動亢進(jìn)者為腸梗阻 有黃疸者為膽道梗阻 有泌尿系癥狀及血尿者為尿路梗阻闌尾炎常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛回盲部腸套疊粘液血便，鋇灌腸見杯狀充盈缺損胰腺炎血、尿檢查淀粉酶顯著增高在500單位以上宮外孕破裂下腹痛伴有陰道流血現(xiàn)象對某些病例做腹腔穿刺，有時也有助于診斷 大多數(shù)急腹癥經(jīng)過上述的綜合分析可以明確診斷，確立護(hù)理問題、重點和使用護(hù)理

10、流程。對于尚未確診的急腹癥，嚴(yán)密觀察和做好剖腹探查 手術(shù)準(zhǔn)備。護(hù)理評估（術(shù)后）資料收集一般情況腹部情況引流情況生命征意識營養(yǎng) 傷口腹脹類別性質(zhì)和量 護(hù)理診斷確立護(hù)理問題明確最主要問題判斷需要的護(hù)理投入和資源護(hù)理診斷問題 急性疼痛 與腹腔內(nèi)器官炎癥、扭轉(zhuǎn)、破裂、出血、損傷和手術(shù)有關(guān)。有體液不足的危險 與腹腔內(nèi)臟破裂出血、腹膜炎癥導(dǎo)致的腹腔內(nèi)液體滲出或禁食、胃腸減壓等所致的液體丟失有關(guān)?？謶峙c焦慮 與未曾經(jīng)歷過此類腹痛有關(guān)。個人應(yīng)對能力失調(diào) 與缺乏相關(guān)的應(yīng)對知識和方法有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)殘余膿腫、瘺和出血。護(hù)理目標(biāo) 病人自訴疼痛得到緩解或控制。病人未發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂，并發(fā)癥得以預(yù)防

11、或及時發(fā)現(xiàn)和處理。病人恐懼與焦慮得以減輕或緩解，情緒穩(wěn)定。病人具備相關(guān)知識，能積極應(yīng)對疾病所致的各項變化病人未發(fā)生腹腔內(nèi)殘余膿腫、瘺和出血等并發(fā)癥。護(hù)理措施 減輕或有效緩解疼痛觀察：腹部體征、生命體征體位：禁食和胃腸減壓：解痙和鎮(zhèn)痛 PCA和藥物鎮(zhèn)痛 注意評估鎮(zhèn)痛效果和觀察不良反應(yīng)非藥物性措施護(hù)理措施 維持體液平衡 消除病因補充容量準(zhǔn)確記錄出入水量采取合適體位護(hù)理措施 減輕焦慮和恐懼 術(shù)前 術(shù)后護(hù)理措施 提供有效應(yīng)對措施加強(qiáng)護(hù)患溝通提供因人而異的病情解釋和健康教育主動與病人家屬或病人單位溝通，爭取家屬和社會力量的支持。 護(hù)理措施并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理 腹腔內(nèi)殘余膿腫和瘺 體位 有效引流 加強(qiáng)

12、觀察 有效控制感染 處理發(fā)熱護(hù)理措施并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理 出血加強(qiáng)生命體征的觀察并做好記錄。根據(jù)醫(yī)囑輸液、輸血、補充血容量和應(yīng)用止血藥物。記錄每小時尿量。護(hù)理措施其他加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 對生活自理能力下降或缺失者，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理 對神志不清或躁動者，做好保護(hù)性約束。 對長期臥床者，預(yù)防壓瘡的產(chǎn)生。營養(yǎng)支持護(hù)理護(hù)理評價 病人腹痛是否得以緩解，能否復(fù)述自我緩解疼痛的方法。病人體液是否維持平衡，或已發(fā)生的代謝紊亂有否糾正。病人能否主動表述內(nèi)心的恐懼和焦慮，能否積極配合各項治療、檢查和護(hù)理，情緒是否穩(wěn)定。病人能否復(fù)述相關(guān)疾病的預(yù)防和保健知識，能否適應(yīng)疾病所致環(huán)境、健康和生活的改變。病人是否發(fā)生腹

13、腔殘余膿腫、瘺或出血等并發(fā)癥，若發(fā)生并發(fā)癥是否得到及時發(fā)觀、有效治療和護(hù)理。健康教育 形成良好的飲食和衛(wèi)生習(xí)慣。保持清潔和易消化的均衡膳食。積極控制誘發(fā)急腹癥的各類誘因，如有潰瘍病者，應(yīng)按醫(yī)囑定時服藥；膽道疾病和慢性胰腺炎者需適當(dāng)控制油膩飲食；反復(fù)發(fā)生粘連性腸梗阻者當(dāng)避免暴飲暴食及飽食肝劇烈運動；月經(jīng)不正常者應(yīng)及時就醫(yī)。急腹癥行手術(shù)治療者，術(shù)后應(yīng)早期開始活動，以預(yù)防粘連性腸梗阻。病例分析1某患者在人行道行走時被高處墜落的鋼管擊中后腰背部，門診B超提示肝臟包膜下積液收入院。入院時意識清楚，BP110/75mmHg,P94次/分，護(hù)士協(xié)助將病人搬至病床上，隨即發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白，皮膚濕冷，脈搏細(xì)弱，

14、BP70/35mmHg。問：病人發(fā)生了什么情況？ 此時要采取什么護(hù)理措施？初步診斷：肝破裂，出血性休克處理：監(jiān)測生命體征 吸氧 建立靜脈通道 抽血備血 緊急手術(shù)手術(shù)結(jié)果肝破裂出血病例2患者男，24歲，2小時前突發(fā)腹痛入院入院檢查：T:38.0，P:90次/分，BP:120/82mmHg，無惡心、嘔吐，自訴腹痛位于臍周，腹部體檢 ：腹軟、臍周壓痛，反跳痛不明顯。 問題：1、病人還需完成那些檢查？ 2、觀察的內(nèi)容是什么？ 檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)（凝血功能、淀粉酶） 必要時行腹部B超觀察：腹痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、部位 腹痛的伴發(fā)癥狀 生命體征的變化 入院5小時后，病人自述腹痛無緩解。檢查病人：腹肌緊張，右下腹壓痛 、反跳痛明顯，尤以麥?zhǔn)宵c為甚。 結(jié)合輔助檢查結(jié)果 問題：病人的診斷是什么？ 如何處置? 如行手術(shù)，圍手術(shù)期的護(hù)理有哪些？ 病例3患者男，52歲，因突發(fā)腹痛伴惡心、嘔吐3小