疾病病因與危險(xiǎn)因素培訓(xùn)講座

1、疾病的病因與危險(xiǎn)因素的研究與評(píng)價(jià)河北醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院楊潔7/25/20221主要內(nèi)容病因的概念疾病發(fā)生的根本條件病因研究方法病因推斷的方法應(yīng)用流行病學(xué)方法綜合判斷病因7/25/20222第一節(jié) 病因的概念鬼神、上帝、天意人金木水火土氣人活的傳染物人迷信階段樸素唯物主義生物學(xué)病因的萌芽郭霍法那么傳染病病因?qū)W說(shuō)病因概念的開(kāi)展現(xiàn)代病因觀多因子復(fù)合病因?qū)W說(shuō)7/25/20223郭霍病因?qū)W說(shuō)該種微生物只能發(fā)現(xiàn)于該種疾病的病人體內(nèi)，而不能發(fā)現(xiàn)于其他疾病的病人或健康人體內(nèi)。該病原體能從患者體內(nèi)獲得純培養(yǎng)。純培養(yǎng)的微生物接種易感動(dòng)物能引起該種疾病。從被感染的動(dòng)物體內(nèi)又能別離出該病原體。7/25/20224L

2、ilienfeld陳述：那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降 Lilienfeld AM.1920-1984約翰.霍普金斯大學(xué) 流行病學(xué)教授現(xiàn)代病因概念7/25/20225 新類型生態(tài)學(xué)模型疾病因素模型病因網(wǎng)絡(luò)模型病因模型7/25/20226宿主環(huán)境動(dòng)因生物環(huán)境社會(huì)環(huán)境遺傳內(nèi)核宿主理化環(huán)境 圖6 流行病學(xué)三角圖7 輪狀模型生態(tài)學(xué)模型7/25/20227社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素生物學(xué)因素環(huán)境因素心理、行為因素衛(wèi)生保健因素醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素機(jī)制疾病 疾病因素模型疾病因素模型外圍的遠(yuǎn)因致病機(jī)制的近因7/25/20228 按生態(tài)學(xué)模型或疾病因素模型提供的框架

3、尋找多方面的病因，這些病因相互存在聯(lián)系，串起來(lái)構(gòu)成一條病因鏈，多個(gè)病因鏈交錯(cuò)聯(lián)接起來(lái)就形成一張病因網(wǎng)病因網(wǎng)絡(luò)模型7/25/20229疾病發(fā)生的類型因果聯(lián)系方式因無(wú)果白喉與白喉?xiàng)U菌1.單因單果：無(wú)因自然無(wú)果，有果必然有因，但有因未必全有果。果7/25/2022102.單因多果因果1果2果3吸煙肺癌冠心病慢支3.多因單果因2因3因1果缺乏運(yùn)動(dòng)肥胖高血脂高血壓冠心病7/25/2022114.多因多果高脂膳食、缺乏體力活動(dòng)、吸煙、飲酒 高血壓、冠心病、大腸癌5.因因協(xié)同引起一果因1因2果吸煙接觸石棉肺癌7/25/202212第二節(jié) 疾病發(fā)生的根本條件三要素病因宿主環(huán)境7/25/202213致病因子生物

4、性致病因子 微生物細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體、支原體、螺旋體、放線菌 有害的動(dòng)植物物理性致病因子 聲、光、電、輻射等物理因子超過(guò)正常的數(shù)量或強(qiáng)度時(shí)均引起疾病。7/25/202214致病因子化學(xué)性致病因子化學(xué)品、工業(yè)三廢、農(nóng)藥、某些食品添加劑環(huán)境中的微量元素過(guò)多或缺乏食物中的某些正常成分過(guò)量或缺乏7/25/202215宿主遺傳因素免疫狀況年齡與性別種族人的性格、氣質(zhì)和精神心理狀態(tài)人的行為因素7/25/202216不良的行為表現(xiàn)形式不良的嗜好；吸煙、酗酒不良的飲食習(xí)慣：高鹽飲食、喜燙食和硬食、進(jìn)餐速度快、飲食不規(guī)律、偏食、暴飲暴食、少食蔬菜和水果不良的文體活動(dòng)習(xí)慣：缺乏鍛煉或在污染的環(huán)境下鍛煉、賭

5、博、長(zhǎng)時(shí)間看電視或玩電子游戲不健康的性行為而引起的性病和艾滋病傳播7/25/202217不良的行為表現(xiàn)形式營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)不合理不良的醫(yī)療習(xí)慣：濫用藥物鎮(zhèn)痛藥、抗生素、激素等、不及時(shí)求醫(yī)、不懂自我保健、有病亂投醫(yī)、不良的衛(wèi)生習(xí)慣等不良的心理因素；生悶氣、恐懼、焦慮、孤獨(dú)、壓抑、緊張、絕望、消極、與周圍的人不和睦等。不遵守法律和交通法規(guī)。7/25/202218環(huán)境自然環(huán)境日照、氣候、海拔高度、地理因素社會(huì)環(huán)境7/25/202219 (一)描述疾病分布(二)提出假說(shuō)(三)初步檢驗(yàn)假說(shuō)(四)證實(shí)假說(shuō) 第三節(jié) 致病因素的研究方法7/25/202220(一)描述疾病分布 描述疾病分布是流行病學(xué)工作的根底，也是病

6、因探索的先導(dǎo)。一般來(lái)說(shuō)，疾病分布高水平的地區(qū)和人群，也應(yīng)當(dāng)是可疑危險(xiǎn)因素病因分布高水平的地區(qū)和人群，即疾病分布與可疑危險(xiǎn)因素分布的一致性。所以，通過(guò)描述疾病的分布，可以為病因研究提供重要線索。 提供病因線索的方法還有特殊病例報(bào)告、病例系列研究等。 7/25/202221 (二)提出假說(shuō) 形成假設(shè)時(shí)常用的幾個(gè)規(guī)那么，稱為Mill準(zhǔn)那么。 1.求同法(method of agreement) 2. 求異法(method of difference) 3.共變法(method of concomitant variation) 4.類比法(method of analogy) 5.排除法(metho

7、d of exclusion) 7/25/202222求異法method of difference 如果兩個(gè)地區(qū)的疾病發(fā)生頻率有明顯的上下差異，而兩地的環(huán)境條件又有明顯差異，從這些環(huán)境的差異中尋求兩地疾病發(fā)生頻率差異的原因。如：地方性甲狀腺腫7/25/202223求同法method of agreement 如所研究的疾病在不同的環(huán)境中都有某種因素存在，而其他疾病那么沒(méi)有這種因素，通過(guò)歸納，可以提出該因素的暴露是所研究疾病的病因假說(shuō)。如：飲水硬度與心血管病的關(guān)系7/25/202224共變法method of concomitant variation如某種因素的出現(xiàn)和消長(zhǎng)動(dòng)態(tài)與某種疾病的出現(xiàn)

8、和消長(zhǎng)動(dòng)態(tài)一致，可以提出該因素與該病有聯(lián)系的假說(shuō)。如：肺癌與煙草銷售量的關(guān)系7/25/202225類推法method of analogy 如所研究的疾病的分布與原因十分清楚的其他疾病的分布特點(diǎn)相似，經(jīng)過(guò)演繹推理，提出兩種疾病的原因可能相同的假說(shuō)。如：棉籽油與低血鉀軟癱7/25/202226排除法method of exclusion 在流行病學(xué)調(diào)查中，有時(shí)還常用排除法，以進(jìn)行邏輯推理，幫助形成假設(shè)。常用于疾病的臨床診斷和爆發(fā)流行原因的調(diào)查分析。如：食物中毒7/25/202227(三)初步檢驗(yàn)假說(shuō) 一旦建立病因假說(shuō)，就要對(duì)這些假說(shuō)進(jìn)行驗(yàn)證。常用的方法有病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究等。 7/25/20

9、2228(四)證實(shí)假說(shuō) 通過(guò)病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究等對(duì)病因假說(shuō)初步驗(yàn)證之后，一般需要進(jìn)行流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)或干預(yù)研究來(lái)證實(shí)病因假說(shuō)。實(shí)驗(yàn)研究或干預(yù)研究都是人為控制某種因素干預(yù)因素或處理因素的情況下，比較試驗(yàn)組(干預(yù)組)與對(duì)照組(非干預(yù)組)的發(fā)病或死亡水平的差異，從而證實(shí)病因假設(shè)的真實(shí)性。7/25/202229病因研究步驟分析性研究描述性研究實(shí)驗(yàn)性研究驗(yàn)證病因假設(shè)提出病因線索形成病因假設(shè)證實(shí)病因假設(shè)隊(duì)列研究流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)病例對(duì)照研究橫斷面研究縱向研究疾病監(jiān)測(cè)生態(tài)學(xué)研究7/25/202230第四節(jié) 如何進(jìn)行病因推斷排除虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系判斷因果聯(lián)系7/25/202231一 統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián) associatio

10、n狹義 分類資料的相關(guān)廣義 等同于相關(guān)，即是有關(guān)聯(lián)二 因果關(guān)聯(lián)有時(shí)間先后的相關(guān)關(guān)系統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)7/25/202232統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)2E與D有統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)否有偏倚否有時(shí)間先后否圖9 因果關(guān)系判斷進(jìn)程提出假設(shè)排除偶然排除虛假前因后果7/25/202233 關(guān)聯(lián)的分類關(guān)聯(lián)偶然關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義關(guān)聯(lián)非因果關(guān)聯(lián)選擇、測(cè)量或混雜偏倚因果關(guān)聯(lián)有時(shí)間先后間接因果關(guān)聯(lián)間接病因直接因果關(guān)聯(lián)直接病因圖10 關(guān)聯(lián)分類總結(jié)統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)37/25/202234病因的判定標(biāo)準(zhǔn) 一 開(kāi)展 1. Henle-Koch原理1882 Henle1809-1885Koch (1852-1885Friedrich Gusta

11、v Jacob Henle，猶太人，德國(guó)解剖學(xué)家和病理學(xué)者，首先提出感染的寄生病原論Robert Koch，德國(guó)19世紀(jì)著名細(xì)菌學(xué)家1905年獲得醫(yī)學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)，Henle的學(xué)生, 證實(shí)了Henle微生物學(xué)上的假設(shè)7/25/202235 (1) 疾病患者中總是能檢出該病原體(2)其他疾病的患者中不能檢出該病原體(3)疾病患者中別離該病原體，傳代培養(yǎng)物能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相同疾病(4)能從患該病動(dòng)物中別離到相同病原體Koch病因標(biāo)準(zhǔn)7/25/202236 2. 美國(guó)“吸煙與健康報(bào)告委員會(huì)提出標(biāo)準(zhǔn)1964(1)關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序(2)關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度(3)關(guān)聯(lián)的特異性(4)關(guān)聯(lián)的一致性或可重復(fù)性(5)關(guān)聯(lián)的連貫性

12、或合理性7/25/2022373. 8條標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)，第4版關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度劑量-反響關(guān)系暴露與疾病分布的一致性關(guān)聯(lián)的合理性關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性終止效應(yīng)關(guān)聯(lián)的“特異性7/25/202238二 常用的因果推斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的合理性劑量-反響關(guān)系暴露與疾病分布的一致性研究的因果論證強(qiáng)度7/25/202239一關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序 (time sequence of association) 疑心病因X疾病Y，那么X必須發(fā)生于Y之前實(shí)驗(yàn)和隊(duì)列研究病例對(duì)照和生態(tài)學(xué)研究橫斷面研究慢性病需注意X與Y的時(shí)間間隔7/25/202240石棉暴露 肺癌石棉暴露3年后發(fā)生肺癌 非石棉引起

13、15-20年例如 二關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度 (strength of association) 關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，因果的可能性就越大吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于吸煙和冠心病的關(guān)聯(lián)7/25/202242三劑量-反響關(guān)系 (dose-response relationship)針對(duì)等級(jí)或連續(xù)性變量資料有等級(jí)絕對(duì)效應(yīng)、等級(jí)相對(duì)效應(yīng)、等級(jí)相關(guān)系數(shù)和積差相關(guān)系數(shù)等 要注意有些生物學(xué)效應(yīng)表現(xiàn)為全或無(wú)7/25/202243四暴露與疾病分布的一致性coherence of distribution between exposure and disease)如果某因素是某病的病因，那么該因素應(yīng)能解釋該病的所有人群現(xiàn)象 ，即所有三

14、間分布的特點(diǎn)。對(duì)例外要謹(jǐn)慎考慮7/25/202244五關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性 關(guān)聯(lián)可以在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時(shí)間重復(fù)觀察到特點(diǎn)觀察性研究實(shí)驗(yàn)性研究可重復(fù)性使因果關(guān)聯(lián)的可能性增加少數(shù)或個(gè)別研究的不同不能簡(jiǎn)單反駁因果假設(shè)7/25/202245 六關(guān)聯(lián)的特異性 某因素指能引起某種特定的疾病，某種疾病必須有某種因素的暴露才會(huì)出現(xiàn)。7/25/202246七實(shí)驗(yàn)證據(jù)一般觀察性研究的結(jié)果，如果能得到實(shí)驗(yàn)的證據(jù)，它的可靠性將大大增強(qiáng)。7/25/202247八生物學(xué)的合理性 暴露于疾病之間的因果聯(lián)系可以用現(xiàn)代的生物醫(yī)學(xué)知識(shí)加以解釋。7/25/202248研究設(shè)計(jì)類型與因果論證強(qiáng)度 7/25/202249 三、

15、 病因推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例 幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍7/25/2022501、時(shí)間順序的證據(jù) 324例幽門螺桿菌感染者，10年中有11發(fā)生十二指腸潰瘍 133例非感染者0.8發(fā)生十二指腸潰瘍 感染在前，發(fā)病在后7/25/2022512、關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的證據(jù) 90100的十二指腸患者存在幽門 螺桿菌感染，OR10 感染者11在10年中發(fā)生該病，RR10 3、可重復(fù)性證據(jù) 許多研究者得到相同結(jié)果7/25/2022524、合理性證據(jù) 幽門螺桿菌結(jié)合部位在胃竇細(xì)胞，可隨著胃竇細(xì)胞進(jìn)入十二指腸，引起炎癥5、實(shí)驗(yàn)研究高論證強(qiáng)度的證據(jù) 去除幽門螺桿菌可使十二指腸潰瘍愈合，其效果等同于組胺受體拮抗劑7/25/202253 可以判定幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍有因果關(guān)聯(lián)7/25/202254第五節(jié) 應(yīng)用流行病學(xué)方法綜合判斷病因病因推斷原那么Evance提出用于：傳染病和非傳染病7/25/202255接觸病因組的患病率顯著高于未接觸次病因的對(duì)照組。當(dāng)其他危險(xiǎn)因素相同時(shí)，患病組接觸假設(shè)病因的頻率比未患病組的頻率要高得多前瞻性隊(duì)列研究說(shuō)明，病因接觸者的發(fā)病率顯著地比未接觸者高。在時(shí)間上，疾病的發(fā)生應(yīng)在接觸假設(shè)病因之后。其潛伏期分布近似正態(tài)分布或?qū)?shù)正態(tài)分布。宿主在接觸假設(shè)病因