醫(yī)院感染管理工作制度及工作職責(zé)

1、 醫(yī)院感染管理工作制度及工作職責(zé)一、全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行的工作職責(zé)（1）貫徹標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度；（2）遵照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法等相關(guān)規(guī)定，做到正確合理使用抗菌藥物；（3）掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，對(duì)醫(yī)院感染病例及時(shí)留送標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，并積極救治患者；（4）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)立即報(bào)告科室感染管理小組同時(shí)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查；屬于法定傳染病的，按傳染病防治法規(guī)定上報(bào)，做好相關(guān)消毒隔離工作，避免發(fā)生傳染病的醫(yī)院感染；（5）自覺(jué)遵循手衛(wèi)生管理，掌握手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性；（6）

2、做好自身的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科；（7）參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)；（8）對(duì)患者、陪護(hù)及探視人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)宣教。二、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)（1）科室能根據(jù)醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)章制度制定本科室相關(guān)的醫(yī)院感染管理工作制度并落實(shí)；（2）科室成立感染管理監(jiān)控小組，職責(zé)明確并落實(shí)；（3）使用中消毒液管理合格，掌握消毒劑的使用與配置方法；（4）醫(yī)療廢物統(tǒng)一收集，分類(lèi)管理，處置有登記；工作人員掌握醫(yī)療廢物管理相關(guān)知識(shí)；（5）科室工作人員定期參加醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)，掌握醫(yī)院感染知識(shí)與技能；（6）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程;（7）遵守醫(yī)院職業(yè)安全防護(hù)

3、制度，對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員采取防護(hù)措施；（8）醫(yī)務(wù)人員遵守掌握手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)，手衛(wèi)生設(shè)施齊全，手衛(wèi)生依從性強(qiáng)；（9）一次性使用醫(yī)療用品及消毒藥械的購(gòu)進(jìn)、存放、使用符合醫(yī)院感染管理要求;（10）配合檢查、接受反饋意見(jiàn)并及時(shí)整改存在問(wèn)題。三、病房醫(yī)院感染管理制度1、病房?jī)?nèi)病床的設(shè)置適宜，床間距大于0.8m，環(huán)境清潔衛(wèi)生，物品擺放有序。衛(wèi)生間保持清潔衛(wèi)生、整潔有序。2、治療室、換藥室的醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行治療室、換藥室醫(yī)院感染管理制度。3、科室成立醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組，科主任任組長(zhǎng)、成員包括護(hù)士長(zhǎng)、監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士。認(rèn)真履行小組職責(zé)，負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。4、工作人員定期參加醫(yī)院感染知識(shí)培

4、訓(xùn)，熟悉掌握醫(yī)院感染相關(guān)技能操作。5、加強(qiáng)病區(qū)管理，減少探視人次，對(duì)患者及家屬進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)宣教。6、開(kāi)展醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)，24小時(shí)內(nèi)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病例，并對(duì)醫(yī)院感染高危環(huán)節(jié)采取有效的預(yù)防控制措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)生率。7、發(fā)現(xiàn)科內(nèi)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，采取有效措施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。8、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度，接觸每位患者前后應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。當(dāng)手部有血液或其他體液等可見(jiàn)污染時(shí)，應(yīng)用流動(dòng)水洗手后使用速干手消毒劑，手部無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。9、患者安置應(yīng)遵循感染與非感染患者分開(kāi)安置，同類(lèi)患者集中安置，特

5、殊感染患者單獨(dú)安置的原則。10、患者所使用的所有物品應(yīng)保持清潔，遇污染應(yīng)及時(shí)更換。使用后的床上用品如床單、被套、枕套等嚴(yán)禁在病房、走廊內(nèi)清點(diǎn)。11、醫(yī)療廢物執(zhí)行醫(yī)療廢物處置管理制度。病房?jī)?nèi)產(chǎn)生的生活垃圾應(yīng)與醫(yī)療廢物分開(kāi)收集，感染患者的生活垃圾按醫(yī)療廢物處置。12、合理使用抗菌藥物。治療用藥時(shí)應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物，減少經(jīng)驗(yàn)用藥，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。四、病房消毒隔離制度為規(guī)范我院病區(qū)的消毒隔離工作，有效的預(yù)防控制醫(yī)院感染的發(fā)生。依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范，特制定病房消毒隔離制度。1、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病區(qū)應(yīng)穿工作服，在進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作時(shí)

6、，應(yīng)洗手，戴好帽子、口罩，必要時(shí)戴手套。嚴(yán)格實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。2、感染患者與非感染患者應(yīng)分開(kāi)安置，并在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，按照疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，隔離患者應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入，黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍(lán)色為接觸傳播的隔離。3、保持病房?jī)?nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，每天至少通風(fēng)換氣2次，每次不少于30分鐘。疑有特殊病原菌污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行空氣消毒。病床每天濕式清掃，一床一巾。4、病床扶手、床頭柜、門(mén)把手、病房地面以及病歷夾、標(biāo)本架、平車(chē)等物品表面保持清潔。無(wú)明顯污染時(shí)，采用濕式清潔，當(dāng)受到血液、體液等污染時(shí)，應(yīng)先用吸濕材料去除可見(jiàn)

7、污染物，再清潔后用500mg/L的含氯消毒劑消毒，作用30分鐘，用清水擦拭。5、抹布應(yīng)在擦拭不同患者單元的物品之間更換，使用后清洗干凈，再置于250mg/L的含氯消毒劑中浸泡30分鐘消毒，清水沖洗干凈，晾干備用。拖布分區(qū)使用，標(biāo)記明確，使用后清洗干凈，再置于500mg/L的含氯消毒劑中浸泡30分鐘消毒，清水沖洗干凈，晾干備用。6、進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌。7、直接接觸患者完整皮膚、粘膜或通過(guò)管道間接與淺表體腔黏膜接觸的診療用品如體溫表、口服藥杯、負(fù)壓吸引器及引流瓶應(yīng)一人一用一消毒。血壓計(jì)袖帶、聽(tīng)診器、保持清潔，如遇污染，應(yīng)

8、先清潔，再進(jìn)行消毒。8、呼吸機(jī)螺紋管、氧氣濕化瓶、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、止血帶使用后應(yīng)送消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收，進(jìn)行清洗、消毒處理。9、朊病毒、氣性壞疽和突發(fā)不明原因傳染病患者應(yīng)盡量選擇一次性使用診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)進(jìn)行雙層密閉封裝按醫(yī)療廢物處理。非一次性物品和環(huán)境的消毒須嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范的要求執(zhí)行。10、患者的生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐飲具等，保持清潔，個(gè)人專(zhuān)用。11、直接接觸患者的床上用品如床單、被套、枕套等，應(yīng)一人一更換；患者住院時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)每周更換；遇污染應(yīng)及時(shí)更換。更換后的用品應(yīng)由洗衣房統(tǒng)一回收進(jìn)行清洗與消毒。12、間接接觸患者的被芯、枕芯、褥子、病床

9、隔簾、床墊等，應(yīng)定期清洗與消毒；遇污染應(yīng)及時(shí)更換、清洗與消毒。不明原因病原體感染患者使用后的物品應(yīng)進(jìn)行終末消毒。13、患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。五、治療室、換藥室醫(yī)院感染管理制度1、治療室、換藥室應(yīng)布局合理，分區(qū)明確。區(qū)域內(nèi)物品擺放符合要求，室內(nèi)禁止存放其它無(wú)關(guān)物品。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度，設(shè)符合要求的手衛(wèi)生設(shè)施。3、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。4、治療室、換藥室應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，無(wú)關(guān)人員不得入內(nèi)。5、藥品冰箱管理符合以下要求：（1）藥品冰箱保持清潔，嚴(yán)禁存放任何食品及個(gè)人物品。（2）每周清潔、消毒冰箱一次，用75%酒精擦拭消毒，遇污漬時(shí)隨時(shí)清洗，定期除

10、霜。（3）冰箱內(nèi)配置溫度計(jì)，溫度符合要求，每日對(duì)冰箱運(yùn)行情況進(jìn)行檢查。6、治療室、換藥室環(huán)境衛(wèi)生保持清潔，每日濕式清潔2次。7、醫(yī)療廢物嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置管理制度的要求處理。六、治療室、換藥室消毒隔離制度1、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入治療室應(yīng)穿工作服,戴工作帽、口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。2、治療車(chē)、換藥車(chē)上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)，進(jìn)入病室時(shí)應(yīng)配有速干手消毒劑。3、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸注無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超出2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。4、皮膚、黏膜消毒劑應(yīng)密閉保存，開(kāi)啟應(yīng)注明開(kāi)啟時(shí)間，有效期為3天內(nèi)，包裝瓶用后廢棄。5、無(wú)菌持物鉗一經(jīng)打開(kāi)，必須注明開(kāi)

11、啟時(shí)間，4小時(shí)內(nèi)使用；無(wú)菌輔料等無(wú)菌物品打開(kāi)后注明開(kāi)啟時(shí)間，按原痕跡包裹24小時(shí)內(nèi)使用。6、醫(yī)療器具、用品應(yīng)清潔后進(jìn)入治療室、換藥室；無(wú)菌物品、無(wú)菌溶液等應(yīng)去除外包裝后，按滅菌日期依次放入專(zhuān)柜。7、壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌(環(huán)氧乙烷滅菌、過(guò)氧化氫等離子滅菌等)的無(wú)菌物品及消毒器具、物品須分類(lèi)、分柜存放，有效期內(nèi)使用，柜子保持清潔。8、進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；一次性使用醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。9、體溫計(jì)一人一用一消毒，可采用75%乙醇或500mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行消毒消毒液應(yīng)每天更換，浸泡及存放容器須保持清

12、潔密閉。10換藥應(yīng)按清潔、污染、隔離傷口依次進(jìn)行。特殊污染傷口（如破傷風(fēng)、氣性壞疽、朊毒體感染等）應(yīng)在診室或病室內(nèi)換藥，不得進(jìn)入換藥室，并嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離。11、治療室、換藥室應(yīng)采用紫外線或動(dòng)態(tài)空氣消毒器進(jìn)行空氣消毒。紫外線燈管表面保持清潔，每周用75%乙醇擦拭消毒；動(dòng)態(tài)空氣消毒器過(guò)濾網(wǎng)保持清潔，每周至少清潔一次。12、地面和物體表面保持清潔。當(dāng)無(wú)明顯污染時(shí)應(yīng)每天采用濕式清潔；受到血液、體液等明顯污染時(shí)，先用吸濕材料去除可見(jiàn)的污染物，然后清潔后再用500mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行消毒。13、抹布分區(qū)使用，使用后清洗干凈，再置于250mg/L的含氯消毒劑中浸泡30分鐘消毒，清水沖洗干凈，晾干備用。

13、拖布分區(qū)使用，標(biāo)記明確，使用后清洗干凈，再置于500mg/L的含氯消毒劑中浸泡30分鐘消毒，清水沖洗干凈，晾干備用。七、門(mén)診、急診醫(yī)院感染管理制度1、工作人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)程，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。2、感染性疾病科門(mén)診獨(dú)立設(shè)置執(zhí)行感染性疾病科門(mén)診醫(yī)院感染管理制度。3、急診科應(yīng)設(shè)單獨(dú)出入口、醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)分開(kāi)，布局流程設(shè)置合理。4、按照傳染病預(yù)檢分診管理制度做好傳染病患者的預(yù)檢分診工作。5、執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度，各診室設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施或配備快速手消毒劑，無(wú)菌技術(shù)操作前后及接觸不同患者應(yīng)洗手或手消毒。6、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一人一用一消毒或滅菌。7、門(mén)診、急診

14、的平車(chē)、輪椅、診查床等應(yīng)每日清潔，被體液、血液污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)消毒處理。8、門(mén)診、急診治療室、換藥室的醫(yī)院感染管理，參照治療室、換藥室醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行。9、各室內(nèi)環(huán)境、地面、物體表面保持清潔，定時(shí)消毒。按照規(guī)定開(kāi)展空氣、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面等消毒效果的監(jiān)測(cè)。10、醫(yī)療廢物的管理，應(yīng)執(zhí)行醫(yī)療廢物處置管理制度。八、門(mén)診、急診消毒隔離制度1、嚴(yán)格實(shí)施無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。2、各診室保持空氣清新，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)?？諝庀驹O(shè)備（空氣消毒器、紫外線燈）定期進(jìn)行維護(hù)和更換并有維護(hù)及運(yùn)行記錄。3、各診室應(yīng)有流動(dòng)水洗手設(shè)施或配有速干手消毒劑，無(wú)菌操作技術(shù)前及接觸不同患者前、后應(yīng)洗手或手消

15、毒。4、地面采用濕式清掃，保持清潔，當(dāng)被病原體污染時(shí)，應(yīng)在防止污染面擴(kuò)大的原則上，及時(shí)進(jìn)行消毒處理。具體辦法參照地面清潔與消毒流程。各診室拖布分別使用，標(biāo)記明確，使用后清洗干凈，再用500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，清水漂洗后懸掛晾干。5、診室內(nèi)的各類(lèi)物品及輪椅、平車(chē)、診查床、病歷夾、門(mén)把手、大廳候診椅等，每日下班前清潔，被污染后使用含有效氯500mg/L消毒劑及時(shí)擦拭消毒。抹布一巾一用，使用后清洗干凈，再用250mg/L含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，清水漂洗后懸掛晾干。6、接觸皮膚的一般診療用品如血壓計(jì)、袖帶、聽(tīng)診器、體溫表保持清潔。血壓計(jì)袖帶若被血液、體液污染可用含有效氯500mg/L的消毒劑浸泡30分鐘后，再清潔晾干；聽(tīng)診器使用后用75%乙醇擦拭消毒；體溫表每次用后應(yīng)