顳下頜關(guān)節(jié)腱鞘囊腫臨床病理分析附1例報(bào)告

1、顳下頜關(guān)節(jié)腱鞘囊腫臨床病理分析（附1例報(bào)告）作者：謝苗苗賈暮云趙保東 【關(guān)鍵詞】顳下頜關(guān)節(jié)；腱鞘囊腫；病理學(xué)；診斷 臨床上耳前區(qū)包塊通常為腮腺腫瘤,而顳下頜關(guān)節(jié)腱鞘囊腫極為罕見，術(shù)前易誤認(rèn)為其他腫瘤,主要靠術(shù)后病理檢查確診。顳下頜關(guān)節(jié)腱鞘囊腫臨床表現(xiàn)為實(shí)性、質(zhì)硬包塊,邊界清楚,生長緩慢。我院于2009年3月收治1例左顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)腱鞘囊腫病人,現(xiàn)分析報(bào)告如下。 1臨床資料 病人，女,31歲。因左耳屏前無痛性包塊3年余于2009年3月5日收入院。3年前病人無意中發(fā)現(xiàn)左耳屏前有一包塊，約花生米大小，無疼痛及其他不適，未予任何治療。包塊緩慢生長，現(xiàn)至桃核大小。病人否認(rèn)外傷史,有左側(cè)偏側(cè)咀嚼史4年。?？?/p>

2、檢查:左顴弓下耳屏前觸及一2.0cm2.0cm大小包塊,質(zhì)地硬,無壓痛,界限清,活動(dòng)度差,與深部組織粘連。開口度、開口型無異常,無聽力障礙,無彈響雜音等關(guān)節(jié)自覺癥狀，無區(qū)域及頜下淋巴結(jié)大。CT檢查示左側(cè)腮腺占位,左側(cè)腮腺淺葉前上部見小圓形低密度影,直徑約20mm,邊緣光滑,密度均勻(圖1)。MRI檢查示左顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊外異常高信號(hào)影，包塊位于關(guān)節(jié)髁突的外側(cè)面，大小為2.0cm2.0cm，為囊性結(jié)構(gòu)，與關(guān)節(jié)腔沒有交通，內(nèi)含囊液。實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常(圖2)。術(shù)前診斷為“左耳前區(qū)包塊”,考慮為腮腺腫瘤、纖維瘤或腱鞘囊腫。 全麻下行包塊切除術(shù)。術(shù)中見包塊邊界清楚，附著于顳下頜關(guān)節(jié)囊外側(cè)表面，呈囊

3、性，囊腔與關(guān)節(jié)囊不相交通，內(nèi)容物呈膠凍狀。術(shù)中解剖腮腺咬肌筋膜淺層,保護(hù)面神經(jīng)顳干和腮腺筋膜，連帶部分關(guān)節(jié)囊完整切除包塊,修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊。分層關(guān)閉創(chuàng)口,術(shù)后局部加壓包扎1周。術(shù)后創(chuàng)口愈合良好,1周拆線。病人無不適,面神經(jīng)功能正常,2周后病人張口度4cm,關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)無異常。術(shù)后隨訪3個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。 術(shù)后病理檢查見包塊2.0cm2.0cm2.0cm大小,剖面呈囊性，有厚而完整的纖維性囊壁，囊液呈透明膠凍狀。鏡下可見：囊壁為致密的纖維結(jié)締組織，無內(nèi)襯細(xì)胞。病理報(bào)告為左顳下頜關(guān)節(jié)腱鞘囊腫。 2討論 腱鞘囊腫在病理類型上分兩類，即腱鞘囊腫和滑膜囊腫。腱鞘囊腫是假性囊腫，囊壁內(nèi)層內(nèi)襯纖維組織，滑膜囊腫是真性囊

4、腫，囊壁內(nèi)層內(nèi)襯滑膜細(xì)胞1。該病病因不清，其成因可能與顳下頜關(guān)節(jié)的外傷、慢性勞損有關(guān)2。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為慢性刺激或損傷引起膠原和結(jié)締組織的黏液樣變性和關(guān)節(jié)囊膠原組織囊性軟化，最終導(dǎo)致腱鞘囊腫的發(fā)生3。還有部分學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液疝出導(dǎo)致了關(guān)節(jié)囊或腱鞘的損傷，從而引起了囊腫3。此病多發(fā)于腕背和足背部，發(fā)生于顳下頜關(guān)節(jié)的腱鞘囊腫極為罕見，查閱文獻(xiàn)，國外報(bào)道27例，國內(nèi)報(bào)道5例。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,該病好發(fā)年齡為3050歲,女性多見,男女比例為134。該病好發(fā)于女性,可能是女性關(guān)節(jié)囊較男性薄弱,在受到暴力或關(guān)節(jié)囊長期處于咬合不平衡導(dǎo)致的慢性炎癥狀態(tài)時(shí),關(guān)節(jié)囊從薄弱處疝出3,5。臨床上病人通常沒有明顯癥狀，但是

5、當(dāng)囊腫生長后，會(huì)引起耳前區(qū)腫脹，可伴有或無疼痛，偶有張口受限及感覺異常5。該病一般無明顯誘因,少數(shù)有外傷史。檢查時(shí)可見包塊從數(shù)毫米至數(shù)厘米大小,邊界清、固定、與關(guān)節(jié)囊相粘連或活動(dòng)度極小,包塊一般不隨下頜運(yùn)動(dòng)而活動(dòng),但如來源于關(guān)節(jié)囊并和囊腔相通,則包塊可隨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)而活動(dòng)。由于病變位于耳前區(qū),臨床上常誤診為腮腺包塊。診斷雖可根據(jù)病史、專科檢查、輔助檢查、穿刺結(jié)果來加以分析，但臨床上確診仍有困難，最后確診依靠病理。MRI是術(shù)前診斷此病最有效方法。MRI上表現(xiàn)為軟組織增強(qiáng)影，病變區(qū)T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，包塊呈類圓形或不規(guī)則形,位于關(guān)節(jié)髁突的側(cè)面，與關(guān)節(jié)腔沒有交通。包塊呈囊性結(jié)構(gòu)，邊緣清楚

6、，內(nèi)含囊液，相鄰關(guān)節(jié)間隙均無異常。通過術(shù)前MRI檢查評(píng)估病變的位置、大小、囊性還是實(shí)質(zhì)，結(jié)合發(fā)病部位和臨床癥狀,能夠?qū)︼D下頜關(guān)節(jié)內(nèi)的腱鞘囊腫做出正確的術(shù)前診斷。 本例病人有偏側(cè)咀嚼病史，囊腫生長緩慢，邊界清楚，質(zhì)地硬，無疼痛及其他不適。MRI檢查可見左側(cè)關(guān)節(jié)囊外異常高信號(hào)灶，為囊性結(jié)構(gòu)，內(nèi)含囊液，初步診斷為顳下頜關(guān)節(jié)囊腫,避免了誤診。發(fā)生于顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的腱鞘囊腫需要與腮腺區(qū)發(fā)病率較高的腮腺腫瘤相鑒別。腮腺腫瘤生長緩慢，病人常無自覺癥狀,病史較長，多位于一側(cè)，表面較光滑，質(zhì)地中等，界限清楚，呈囊性表現(xiàn)者少見。此外，腱鞘囊腫還要與耳前區(qū)的脂肪瘤和血管瘤相鑒別，脂肪瘤和血管瘤在MRI上也是高信號(hào)，但

7、是在脂肪瘤病人的MRI中，T1和T2像都是高信號(hào)，在血管瘤病人MRI可看到囊腔樣結(jié)構(gòu)。 治療方法通常包括保守治療和手術(shù)治療4。保守治療包括物理擠壓、穿刺針吸、注入硬化劑等,但上述方法因殘留囊性上皮,術(shù)后復(fù)發(fā)率高。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)該病的治療應(yīng)首選手術(shù)治療,完整摘除包塊,但應(yīng)注意的是術(shù)前切口設(shè)計(jì)和術(shù)中翻瓣時(shí)應(yīng)盡量保護(hù)面神經(jīng)的分支,保護(hù)關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)的完整性,但如術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫與關(guān)節(jié)囊相粘連,則應(yīng)附帶部分起源的關(guān)節(jié)囊一并切除,并同時(shí)行關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)術(shù),防止囊液漏出，從而有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，也可防止術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)后應(yīng)在術(shù)區(qū)行局部加壓包扎1周,矯治不良咬合關(guān)系，以促進(jìn)關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍組織愈合。 【參考文獻(xiàn)】 1

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