圍手術期抗凝以及抗血小板

1、關于圍手術期抗凝及抗血小板第一張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月抗栓-出血停藥-血栓Management目標：最大限度的減少停用抗栓治療后導致的血栓風險，并盡量減少術后大出血的風險。圍手術期抗栓治療的管理目標第二張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月手術本身的創(chuàng)傷、術后臥床及制動患肢等原因，研究表明，不進行任何形式的血栓預防，術后靜脈血栓栓塞(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)發(fā)生的危險性高達40%60%。 骨科手術圍手術期出血風險較高，抗凝雖能較好地預防血栓，但同時也增加了骨科大手術圍手術 期本身存在的出血風險，故抗凝與出血在圍手術期須達到一種平衡，以獲得最好的抗凝

2、效果及最小的出血風險。第三張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 對于需要行大手術或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治療能減少圍手術期出血的風險，圍手術期繼續(xù)VKA或阿司匹林治療會增加出血風險。 接受外科小手術的患者（如牙科、皮膚科或白內障手術），推薦繼續(xù)抗栓治療，根據(jù)需要加用止血劑。術前是否有必要停用抗栓治療？第四張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月是否需要橋接抗凝，主要取決于患者發(fā)生血栓栓塞的風險： 高風險患者，預防血栓的益處遠超過抗凝的出血風險。 中度風險患者，主要根據(jù)患者的個人情況和手術情況來權衡橋接抗凝的利弊。 低風險患者，可不用橋接抗凝。如果術前中止抗栓治療，是否有必要橋接

3、抗凝？第五張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月血栓栓塞危險度分層：VTE患者高危 3個月內發(fā)生的VTE（靜脈血栓栓塞） 嚴重的易栓癥（如抗磷脂抗體綜合征）中危 3-12月內發(fā)生的VTE 非嚴重易栓癥（如V因子變異雜合子） 復發(fā)性VTE 活動性腫瘤（6個月內治療過或姑息性治療）低危 12月以前發(fā)生過VTE但無其他危險因素第六張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月高危 CHADS2評分 5-6 3個月內中風或TIA發(fā)作 風濕性心臟瓣膜病中危 CHADS2評分 3-4低危 CHADS2評分 0-2 且沒有中風史或TIA發(fā)作史血栓栓塞危險度分層：房顫患者* CHADS2評分 ：充血性心力衰竭

4、，高血壓，年齡75，糖尿病，既往中風或TIA病史(除最后一項為2分，余項均為1分)第七張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月表1.CHA2DS2-VASc評分方法 危險因素 分值充血性心力衰竭/左心功能不全1高血壓1年齡75歲2糖尿病1中風/TIA/血栓史2血管病變1年齡6574歲1性別（女性）1總分值9第八張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月血栓栓塞危險度分層：機械心臟瓣膜患者高危 任何二尖瓣假體 老一代的主動脈瓣假體（ caged-ball 或 tilting disc ） 6個月內中風或TIA發(fā)作中危 雙葉主動脈瓣+以下其一：房顫、中風史或TIA發(fā)作史、高血壓、糖尿病、充血性心

5、力衰竭、年齡75歲低危 雙葉主動脈瓣不伴有房顫或其他中風危險因素第九張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 橋接（過渡抗凝）治療（bridging anticoagulant therapy）手術（針對發(fā)生TE高?；颊撸┬g前5天停用華法林，將INR調至正常，若術前1-2天INR1.5，可口服維生素K 1-2mg。停用華法林期間，采用UFH或LMWH抗凝，術前24h停用LMWH，術前4-6小時停用UFH 。對于止凝血功能基本恢復的患者可在術后12-24h繼續(xù)服用華法林。如果是高出血風險手術，術后48-72h開始LMWH治療，INR達標后停用。對于進行的一般性皮下組織手術和介入治療，以及發(fā)生T

6、E低至中危的患者，不需要采取橋接治療（也可術前2-3天停用VKA或將華法林減量，調整INR1.3-1.5）。* 華法林半衰期為36-72h，至少停用5天后抗凝作用才基本清除，INR（國際標準化比值）1.5出血風險低；UFH(普通肝素)半衰期為60-90min，抗凝作用維持3-4h；LMWH（低分子肝素）半衰期為4h。第十張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月圍手術期華法林及其它維生素 K 抑制劑的應用原則1.對于術前需停用抗凝藥的操作而言，華法林需在操作前 5 天停用（1C）。2.對于術前患靜脈血栓病史（VTE）3 月以上的患者而言，術后應常規(guī)應用低分子量肝素預防性抗凝，而無需進行橋接抗凝

7、（2C）。3.對于既往患有 VTE 病史且具有 VTE 高復發(fā)風險的患者而言，比如：既往 VTE 病史并處于抗凝治療，INR 目標值 3.5 或者 VTE 病史不足 3 月的患者，此時應當考慮應用橋接抗凝（2D）。第十一張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月4.既往有 VTE 病史，CHADS2 評分 4 分且既往無腦卒中或 TIA 病史，不推薦應用橋接抗凝（1A）。5.若患者裝有雙葉型主動脈人工瓣膜且無其它風險因素，此時推薦應用橋接抗凝（2C）。6.對于具有高出血風險的手術而言，術后的橋接抗凝治療推薦在 48 h 之后進行（1C）。第十二張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月新型口服

8、抗凝藥物（NOACs）的管理出血并發(fā)癥：輕度：中斷用藥，等待藥物自身清除；重度：可考慮活性炭吸附、透析、輸注凝血因子等方法進行逆轉。利伐沙班: 腎功能正常:1d; 肌酐清除率60-90ml/min:2d; 肌酐清除率30-60ml/min:3d;肌酐清除率15-30ml/min:5d;術后1-2d可恢復使用。此類藥物起效快，停藥后效果解除快，可不需要橋接治療。 半衰期：達比加群12-14 h，利伐沙班7-11h，阿哌沙班12h。 第十三張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月直接口服抗凝藥（DOAC類藥物時，通常是指若干不同的藥物。其中一種是達比加群，它屬于直接凝血酶抑制劑。其他藥物則屬于直

9、接Xa因子抑制劑，包括利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。）的應用原則1.若患者腎功能正常且進行的操作為低風險性，則在操作前 24 h 內不應進行 DOAC 治療（2B）。2. 若患者腎功能正常且進行高風險操作，則在操作前 48 h 內不應進行 DOAC 治療（2B）。3. 若在低風險操作后伴有低度出血風險時，應在操作后 612 h 且止血確切后重新開始 DOAC 治療（2C）。第十四張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月4. 若進行高風險操作后出血風險增加，則操作后 48 h 內不宜進行 DOAC 治療（2C）。5. 對于具有血栓形成高風險的患者而言，在重新開始全劑量 DOAC 治療前推薦進行

10、預防性抗凝治療（2D）。6. 如果抗凝效應不能排除時，則不推薦應用神經軸麻醉藥物治療（1C）。7. 急診手術前應用過 DOAC 治療的患者，不推薦常規(guī)應用凝血酶原復合物治療（2D）。8. 氨甲環(huán)酸適用于具有殘余抗凝效應的患者，可以降低其出血風險（1C）。第十五張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月9. 對于正在進行 DOAC 抗凝治療的患者而言，圍手術期不推薦應用對止血機制有損害作用的藥物及膠體（2D）。10. 若凝血酶時間（TT）正常，則意味著血液中達比加群濃度很低；而凝血酶原時間（PT）以及活化部分凝血酶原時間（APTT）正常，卻并不能排除血液中達比加群、利伐沙班及阿哌沙班的濃度不高（

11、1A）。11. 對于有明顯出血風險的急診手術或有創(chuàng)操作，且之前應用過達比加群抗凝治療的患者而言，推薦應用 Idarucizumab 進行達比加群的逆轉性治療（1C）。12. 對于有明顯出血風險的急診手術或有創(chuàng)操作，且之前應用過阿哌沙班、利伐沙班以及依度沙班抗凝治療的患者而言，推薦應用 Andexanet 進行相應逆轉性治療（2C）。第十六張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 抗血小板治療的圍手術期管理手術接受阿司匹林治療的具有中-高風險心血管事件的患者，行非心臟手術（牙科、皮膚、白內障手術、冠脈搭橋），推薦繼續(xù)使用。 如果是低風險心血管事件的患者，行非心臟手術，或某些出血風險比較高的手術

12、（如脊柱、髖關節(jié)手術），推薦術前7-10天停用阿司匹林。雙抗治療的患者進行冠脈搭橋手術前，術前5天停止服用氯吡格雷。阿司匹林和維持劑量的氯吡格雷可在術后24h重新啟動。放置冠脈支架裸支架植入6周內、藥物涂層支架植入6個月內需行外科手術的患者，圍手術期推薦繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療。* 抗血小板藥物可不可逆性抑制血小板功能，停藥后每天新恢復10-14%，完全恢復需要7-10天。第十七張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月三抗血小板治療應用原則1. 當用于心血管疾病的二級預防時，阿司匹林單藥治療可在非心臟性有創(chuàng)操作時繼續(xù)應用。但如果出血風險較高的話，阿司匹林應在有創(chuàng)操作前 3 天及后 7 天停用（2

13、C）。2. 冠脈搭橋手術前后可繼續(xù)進行阿司匹林治療（1B）。3. 對于進行氯吡格雷治療的髖骨骨折患者而言，其骨折手術可早期進行（1B）。4. 對于正在進行抗血小板治療且手術出血風險較低的患者而言，無需常規(guī)進行血小板輸注（2C）。第十八張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月5. 對于正在進行抗血小板治療且手術出血風險高的患者而言：（1） 若輸注血小板的獲益不明確時，可考慮采用氨甲環(huán)酸靜脈應用（2C）。（2） 若已應用氨甲環(huán)酸，但圍手術期及手術后出血現(xiàn)象仍較明顯，或者出血風險極高。此時推薦輸注 2 袋血小板，這可幫助改善止血功能（2C）。6. 對于正在進行雙聯(lián)抗血小板治療的急性冠脈綜合征或冠脈支架植入的患者而言，若進行出血風險較低的操作時，無需停用抗血小板治療（1C）。7. 對于正在進行雙聯(lián)抗血小板治療的急性冠脈綜合征或冠脈支架植入的患者而言，若出血風險較高的操作可延遲時，則推薦延遲至雙聯(lián)抗血小板結束后進行。若不能延遲，則在操作前 5 天將氯吡格雷或替卡格雷停用，但阿司匹林仍保留（1C）。第十九張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月對于骨科大手術（THA，TKA，HFS）選擇LWMH(低分子肝素)進行血栓預防，優(yōu)于優(yōu)于磺達肝癸鈉、普通肝素、阿哌沙班、達比加群與利伐沙班, 也優(yōu)