創(chuàng)傷性休克的教學(xué)

1、創(chuàng)傷性休克的教學(xué) 內(nèi) 容 創(chuàng)傷性休克的救治創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)和診斷創(chuàng)傷性休克的病理生理創(chuàng)傷性休克的定義休克的概念和分類休克救治的新概念2022/7/252一、休克的概念和分類 Shock是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，由有效循環(huán)血量減少、組織血液灌流不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理過程。休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程。2022/7/253 分 類休 克 病 因 分 類 始動(dòng)環(huán)節(jié)分類 神經(jīng)源性休克過敏性休克 感染性休克 心源性休克 低血容量性休克 心外阻塞性休克心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 創(chuàng)傷性休克燒傷性休克2022/7/25

2、4類 型 特 點(diǎn)低動(dòng)力型休克 低排高阻型休克心輸出量，外周阻力，BP 低排低阻型休克心輸出量，外周阻力，BP 心輸出量，外周阻力，BP 高動(dòng)力型休克(高排低阻型休克)血流動(dòng)力學(xué)-分類(Classification of shock by hemodynamic characteristics)2022/7/255二、創(chuàng)傷性休克的概念 創(chuàng)傷性休克重要臟器損傷、大出血使有效循環(huán)血量銳減，劇烈疼痛，心源性及神經(jīng)源性等多種因素綜合形成。因此，較失血性休克的病因、病理要復(fù)雜得多，重。2022/7/256發(fā)生率及死亡率與致傷物性質(zhì)、損傷部位、失血程度、生理狀況和傷后早期處理密切相關(guān)。患病率占嚴(yán)重多發(fā)傷患病

3、率的50以上。創(chuàng)傷性休克是創(chuàng)傷救治中早期死亡最重要和最直接的原因。 發(fā) 生 率2022/7/257三、創(chuàng)傷性休克的病理生理1.血流動(dòng)力學(xué)變化 正常機(jī)體血壓的維持有賴于兩個(gè)基本因素： 心輸出量 保持穩(wěn)定 外周血管阻力 血壓 = 心輸出量 外周血管阻力2022/7/258血管容量正常正常血液循環(huán)心泵功能正常血容量充足2022/7/259血容量心泵功能障礙血管功能障礙休克休克的病理生理演示圖2022/7/2510 微循環(huán)障礙 微循環(huán)障礙在休克發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。 微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）- 代償期 微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）- 抑制期 微循環(huán)衰竭期（DIC期）- 失代償期休克代償期 休克抑制期

4、 休克失代償期2022/7/2511微循環(huán)收縮期（休克早期）微循環(huán)“只出不進(jìn)”，組織液回吸收自身輸血?jiǎng)屿o脈短路開放回心血量組織灌注不足細(xì)胞缺氧動(dòng)靜脈間短路開放微血管及毛細(xì)血管前括約肌收縮2022/7/2512微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期）微循環(huán)“只進(jìn)不出”，回心血量減少；血液淤滯，血漿外滲，血粘稠度增加；回心血量降低，心排出量減少，血壓下降。動(dòng)靜脈短路進(jìn)一步開放毛細(xì)血管前括約肌舒張而后括約肌收縮2022/7/2513微循環(huán)衰竭期（休克后期）組織細(xì)胞缺乏有效灌注變性壞死紅細(xì)胞血小板凝集形成微小血栓微血管麻痹擴(kuò)張，“不灌不流，灌流停止”；血細(xì)胞黏附聚集，微血栓形成，發(fā)生DIC；細(xì)胞破壞，組織器官受損，功

5、能衰竭；休克不可逆。2022/7/2514原 始病 因有效循環(huán)血容量微循環(huán)缺 血微循環(huán)淤 滯微循環(huán)衰 竭細(xì)胞損壞器官衰竭 代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克期休克期休克期2.病理生理機(jī)制分期2022/7/2515DIC2022/7/2516四、創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)與診斷 創(chuàng)傷性休克與損傷部位、損傷程度和出血量密切相關(guān)，急診時(shí)必須根據(jù)傷情迅速得出判斷。對(duì)危重傷員初診時(shí)，切不可只注意開放傷而忽略極有價(jià)值的創(chuàng)傷體征。注意觀察傷員的面色、神志、呼吸情況、外出血、傷肢的姿態(tài)，以及衣服撕裂和被血跡污染的程度等，這對(duì)決定采取哪些急救措施，可以提供十分重要的依據(jù)。2022/7/2517診 斷1.

6、 創(chuàng)傷因素2. 煩躁、意識(shí)障礙3. 脈搏100次分或不能觸及4. 四肢濕冷、再充盈時(shí)間2s 皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量0.5ml/(kgh)5. 收縮壓90mmHg6. 脈壓差30mmHg7. 高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降30休 克診 斷標(biāo) 準(zhǔn)2022/7/2518臨床休克程度的評(píng)估休克程度估計(jì)出血量皮膚溫度膚色口渴神志血壓(kPa)脈搏(次/min)血細(xì)胞比容中心靜脈壓尿量休克前期1200.34明顯降低515ml重度休克3540%冷濕蒼白到紫紺、紫斑嚴(yán)重口渴淡漠到昏迷5.38.0/2.65.3難觸或及12012時(shí)，表示血容量喪失30%50%。2022/7/2520血壓脈率差法：正常值30

7、50，數(shù)值由大變小，提示有休克趨勢(shì)。 計(jì)算方法： 收縮壓(mmHg) 脈率數(shù)(次/min) = ？正數(shù)：為正常；如等于0，休克的臨界點(diǎn)； 如為負(fù)數(shù)，即休克，負(fù)數(shù)越小，休克越深；由負(fù)數(shù)轉(zhuǎn)為0或正數(shù)，表示休克好轉(zhuǎn)。2022/7/2521 血 常 規(guī) 尿、便常規(guī) 凝血功能 實(shí)驗(yàn)室檢查 血 生 化 各臟器功能 判斷出凝血判 斷腎功能消化道出血RBC/Hb測定：失血性休克診斷WBC計(jì)數(shù)/分類:感染性休克診斷2022/7/2522輔助檢查X線檢查 心電圖 血流動(dòng)力學(xué) 微循環(huán)檢查 CVPCO（L/min） PCWP 2022/7/2523五、創(chuàng)傷性休克的救治：1.基本原則休克治療去除原因、誘因 恢復(fù)有效循環(huán)

8、血量 糾正微循環(huán)障礙 增進(jìn)心臟功能 恢復(fù)正常代謝 2022/7/25242. 搶救性治療（1）心跳、呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇病情危急邊救治邊檢查、邊診斷先救治后診斷進(jìn)行抗休克治療2022/7/2525搶救性治療（2）盡快控制活動(dòng)性大出血使用抗休克服(褲)可增加6002000ml的血液2022/7/2526抗休克褲2022/7/2527 抗休克褲（anti-shock trousers，AST）是一種無創(chuàng)性治療措施，已逐漸推廣用作入院前的急救。已成功用于休克的急救。適應(yīng)癥： 收縮壓13.3kPa(100mmHg); 骨盆骨折和腹腔內(nèi)出血; 骨盆骨折和股骨骨折的固定。2022/7/2528禁忌癥：

9、肺水腫； 顱腦損傷、出血；高血壓；胸內(nèi)出血。注意事項(xiàng)：妊娠后期腹部不能充氣，以免壓迫胎兒； 放氣時(shí)應(yīng)緩慢放氣，放氣過快可導(dǎo)致再休克；下肢嚴(yán)重?fù)p傷者慎用； 胸、腹部損傷者，可單用AST的下肢部分；使用控制在4h以內(nèi)，時(shí)間過長可發(fā)生下肢缺血性壞死。2022/7/25293. 一般措施1234 鎮(zhèn)靜 吸氧 禁食 減少搬動(dòng)仰臥頭低位下肢抬高2030有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖 心電 血壓 呼吸 氧飽和度2022/7/2530一般措施（2）5678補(bǔ)充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量2022/7/25314. 血管活性藥物多巴胺輕、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：2

10、0-50g/(kgmin)與間羥胺聯(lián)用，100200g/min多巴酚丁胺心功能減退：2.5-10g/(kgmin)心動(dòng)過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min異丙腎上腺素2022/7/2532血管活性藥物（2）去甲腎上腺素增加冠脈血流量，減少腎血流量： 4-8g/min腎上腺素心肺復(fù)蘇：0.5-1mg靜推， 可多次應(yīng)用間羥胺 與多巴胺聯(lián)用， 100200g/min2022/7/2533注意事項(xiàng)：休克早期：不宜使用血管收縮藥物，因微血管已處于痙攣狀態(tài)，如再給予血管收縮藥，可使毛細(xì)血管血流更加淤滯，加重組織缺血、缺氧，使休克惡化。只有當(dāng)血壓下降，

11、伴有明顯冠脈和腦動(dòng)脈血流不足，又不能及時(shí)補(bǔ)充血容量時(shí)，可短程適量應(yīng)用。休克晚期：微血管呈癱瘓性擴(kuò)張，亦不宜使用血管收縮劑，否則將導(dǎo)致病情惡化。2022/7/2534 血管收縮劑和血管舒張劑在休克的救治過程中各有利弊，因此要正確處理血壓與組織灌流的關(guān)系，針對(duì)休克的發(fā)展過程，靈活應(yīng)用。兩種藥物都要求在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上使用。2022/7/25355. 補(bǔ)充血容量晶/膠比2.53：1Hct0.25或Hb60g/L時(shí),補(bǔ)充RBC失血量的24倍速度和量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液原則補(bǔ)液量補(bǔ)液種類實(shí)施先快后慢速度和量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整2022/7/2536 血壓 脈搏 尿量 CVP 紅細(xì)胞壓積等 有條件可行血流動(dòng)

12、力學(xué)監(jiān)測補(bǔ)液監(jiān)測 灌注良好指標(biāo)： 尿量0.5ml/(kgh) SBP100mmHg 脈壓30mmHg CVP：5.1 10.2cmH2O2022/7/2537 補(bǔ)液評(píng)價(jià)和監(jiān)護(hù)1休克糾正：生命體征平穩(wěn)、肢體變暖2補(bǔ)液量不足：510min輸液200ml后 血壓不變3心功能不全：補(bǔ)液量足，無出血， 而血壓仍低4交感神經(jīng)過度興奮：病人煩躁 血壓增高 2022/7/2538一般監(jiān)測指標(biāo)精 神 狀 態(tài)皮 膚 溫 度、色 澤血 壓脈 率尿 量2022/7/2539特殊監(jiān)測指標(biāo) 休 克特殊監(jiān)測胃腸粘膜內(nèi)pH值 心排出量心臟指數(shù)動(dòng)脈血乳酸分析DIC檢測血?dú)夥治龇蚊?xì)血管楔壓(6-15mmHg) 2022/7/2

13、540輸液方法和輸液量 補(bǔ)充液體的選擇：晶體和膠體（液體電解質(zhì)濃度和正常血漿相似，滲透壓與全血相似） 晶體液：常用平衡鹽液、生理鹽水及林格液等。國內(nèi)外推薦平衡鹽液作為搶救創(chuàng)傷失血性休克的首選藥物。6. 輸液種類和輸液量2022/7/2541根據(jù)搶救成功經(jīng)驗(yàn)，大量快速失血時(shí)，最初1530min內(nèi)，經(jīng)數(shù)根靜脈通路輸入平衡鹽液2000ml，可阻止循環(huán)惡化，為輸血、止血贏得時(shí)間。晶體溶液的濃度，目前認(rèn)為12%右旋糖酐-70效果最好。右旋糖酐與不同濃度的氯化鈉合用，以7.5%氯化鈉的效果最好，抗休克作用時(shí)間明顯延長。右旋糖酐（葡聚糖）使用較廣，其中以右旋糖酐-70為主，可維持4h，但用量一般不宜多于10

14、00ml，否則有出血傾向（干擾血小板功能所致）。2022/7/2542 血漿代用品：分子量大，膠體滲透壓與血漿蛋白相似，能較長時(shí)間留于血管內(nèi)，因此擴(kuò)容療效明顯。 2022/7/2543代血漿409：即超低分子右旋糖酐，可用于低血容量休克，一般用量為1500 2000ml。羥乙基淀粉（代血漿706）：近年被廣泛應(yīng)用。價(jià)格低，性能穩(wěn)定，無毒，無抗原性，對(duì)凝血無影響，擴(kuò)容作用好，維持時(shí)間比右旋糖酐長。6%羥乙基淀粉血中存留率4h為80%、24h為60%，24h后血中濃度漸低，并很快通過腎臟排除。2022/7/2544全血：有攜氧能力，對(duì)出血性休克是理想的抗休克措施。注意：對(duì)中等以上出血不宜全部用庫存

15、血來補(bǔ)足血容量（可能導(dǎo)致凝血障礙），應(yīng)輸入一定量新鮮血及電解質(zhì)液或血漿代用品，用以稀釋血液，以改善微循環(huán)和心輸出量。 對(duì)危重患者的輸血，最容易發(fā)生的錯(cuò)誤是輸血量不足、輸血不及時(shí)和速度不夠快，而不是輸血過多。2022/7/2545危急情況下，早期輸注500ml全血的價(jià)值勝過晚期幾千毫升，在5min內(nèi)加壓輸血200 300ml的效果較1h內(nèi)輸入500ml更為明顯，所以患者明顯失血時(shí)，應(yīng)毫不猶豫地輸血。中等程度以上的休克，一袋血用45min加壓輸完?；颊卟荒苣褪芩俣冗^快的主要表現(xiàn)是寒顫，減慢速度多半可以緩解。2022/7/2546 血漿：含有白蛋白、各種球蛋白（含有各種抗體）和電解質(zhì)（主要是鈉和氯離

16、子）。具有很高的膠體滲透壓，能保持血容量，提高血壓，抗感染、增強(qiáng)抵抗力等功能。 2022/7/25477. 糾正酸中毒休克的無氧代謝導(dǎo)致代謝性酸中毒，加重休克，使其他治療難以奏效。因此用堿性藥物糾正酸血癥已成為抗休克的主要措施之一。連續(xù)進(jìn)行血?dú)夥治?，?zhǔn)確掌握酸堿紊亂及電解質(zhì)（特別是K+），并及時(shí)糾正。2022/7/2548常用堿性藥物：5%碳酸氫鈉：為糾正代謝性酸中毒的首選藥物。首次用量為200ml。2022/7/25498. 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 對(duì)休克病人有一定的保護(hù)作用。在補(bǔ)足血容量、糾正酸中毒之后，患者情況不見明顯改善，方可考慮應(yīng)用。常用的藥物和劑量： 氫化可的松 1040mg/kg；

17、 甲基強(qiáng)的松龍 30mg/kg； 地塞米松 13mg/kg。2022/7/25509. 其他治療 給氧：保持呼吸道通暢、維持呼吸功能是預(yù)防和治療休克的基本條件。一般用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，必要時(shí)氣管插管，呼吸機(jī)。2022/7/2551 利尿：大量輸液后休克糾正，如尿量24h內(nèi)在1000ml以下，少于輸液量1/10者，輸血速度和輸液量即應(yīng)降低，及時(shí)使用利尿劑。2022/7/2552 注意： 休克早期少用或不用葡萄糖，因休克是處于應(yīng)激狀態(tài)，血糖并不降低，輸糖濃度高，可造成利尿丟失體液，降低電解質(zhì)濃度。2022/7/2553體位：如有顱腦損傷或胸部傷，可用平臥位；如心肺功能不好，可采取“V”型姿勢(shì)，即頭

18、部和軀干抬高2030，下肢抬高1520，利于下肢靜脈回流和改善呼吸。其他：保持環(huán)境安靜、鎮(zhèn)靜止痛、保暖。2022/7/2554休克治療注意事項(xiàng):誤區(qū)：只升壓，不針對(duì)原發(fā)病處理 -低血容量休克，不補(bǔ)液或補(bǔ)液量不夠 -只補(bǔ)液，不看尿量強(qiáng)調(diào)導(dǎo)尿留置和尿量的觀察：補(bǔ)液是否有效、升壓是否有效、無效的原因？密切觀察患者神智變化。2022/7/2555六、創(chuàng)傷性休克救治的新概念損傷控制外科(damage control surgery，DCS)是近年來倍受關(guān)注的外科治療原則，是一種復(fù)雜外科問題應(yīng)急分期處理的新理念。DCS的雛形始于19世紀(jì)末肝外傷填塞止血，當(dāng)時(shí)有學(xué)者對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷大失血患者采用分期手術(shù)，與初期完成確定性手術(shù)相比較，前者可明顯提高生存率。1993年Rotondo正式提出了損傷控制的概念，逐步建立DCS三階段救治原則： 初始簡化手術(shù)、休克復(fù)蘇和確定性手術(shù)。損傷控制的概念2022/7/2556DCS開始時(shí)主要針對(duì)危重瀕死腹部創(chuàng)傷的救治，近年來已將DCS發(fā)展到心胸外科、顱腦外科、血管外科和骨科等，特別是嚴(yán)重多發(fā)傷的臨床救治，顯著降低了這類患者的病死率。 實(shí)行DCS取決于創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度（如危及生命的多個(gè)系統(tǒng)損傷）和醫(yī)療資源/環(huán)境（如群體性災(zāi)害事故、戰(zhàn)場救治等）。因此，預(yù)先做出判