醫(yī)學(xué)專題急診思維

1、急診總論承德市中心醫(yī)院急診科 陳治國12021/7/19 星期一急診醫(yī)學(xué):從幼稚走向成熟80年代中期中華人民共和國急救醫(yī)療法頒布，各綜合性醫(yī)院相繼成立急診科，各大城市建立急救中心。87年成立了急診醫(yī)學(xué)學(xué)會，90年創(chuàng)辦自己的刊物中華急診醫(yī)學(xué)雜志。各醫(yī)學(xué)院校從不設(shè)急診醫(yī)學(xué)課程到今天的急診醫(yī)學(xué)專業(yè)集臨床、教學(xué)、科研于一體。社會經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、自然災(zāi)害頻發(fā)、烈性傳染病不斷肆虐迫使急診事業(yè) 快速發(fā)展。22021/7/19 星期一盡管她還是一個較新的年輕的專業(yè)，但她從新生走向風(fēng)華正茂，在促進(jìn)社會和諧、保證人民生命健康方面已發(fā)揮了越來越重要的作用。32021/7/19 星期一急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的三個階段第一階段 三

2、級以上醫(yī)院成立急診科，但水平不高，多采取分診和?？浦г姆绞浇鉀Q臨床急診診療問題。第二階段 急診學(xué)科概念逐漸形成，教學(xué)、科研由淺入深，但執(zhí)業(yè)人員都來自不同學(xué)科專業(yè)，未經(jīng)專業(yè)學(xué)習(xí)及專科培訓(xùn)。第三階段 急診醫(yī)學(xué)專業(yè)逐步形成，急診醫(yī)學(xué)教育列入醫(yī)學(xué)院校本科教學(xué)課程。42021/7/19 星期一急診醫(yī)學(xué)的概念是一門獨(dú)立于內(nèi)、外科以外的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的二級學(xué)科臨床實(shí)踐貫穿于院前急救、院內(nèi)急診、危重病監(jiān)護(hù)過程學(xué)科范疇包括心肺復(fù)蘇、現(xiàn)場急救、急性中毒、急危重病 、兒科急診、災(zāi)害醫(yī)學(xué)的理論和技能52021/7/19 星期一急診醫(yī)學(xué)的概念傳統(tǒng)觀點(diǎn)緊急救治的過程和醫(yī)療的前期階段，僅對住院前的病人進(jìn)行簡單的病情評估，經(jīng)

3、?？茣\及初步處理后收住入院62021/7/19 星期一急診醫(yī)學(xué)的概念在“黃金時間”內(nèi)搶救生命，控制病情發(fā)展，保護(hù)器官功能，爭取良好的臨床預(yù)后現(xiàn)代觀點(diǎn)72021/7/19 星期一急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)急診醫(yī)學(xué)是一門新興邊緣臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科與臨床各科有密切關(guān)系，是臨床各科危重急癥診治的第一環(huán)節(jié)臨床各科急危重癥的快速診斷、有效搶救與合理轉(zhuǎn)歸不已系統(tǒng)器官定界而是以病情急緩和程度界定臨床活動范圍急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)生應(yīng)具有特殊的臨床思維方式、知識體系和臨床技能82021/7/19 星期一三位一體的急診醫(yī)療體系院前急救、醫(yī)院急診、危重病監(jiān)護(hù)院前急救任務(wù)：現(xiàn)場救治和安全轉(zhuǎn)運(yùn)、衛(wèi)生事件和災(zāi)害救援、重大會議保健、急救知識普及培訓(xùn)醫(yī)

4、院急診急需心肺復(fù)蘇或生命垂危的患者有致命危險的急癥患者暫無生命危險的急癥患者普通急診患者非急診患者92021/7/19 星期一三位一體的急診醫(yī)療體系 EICU&ECU心肺復(fù)蘇后生命體征不穩(wěn)定，需要持續(xù)循環(huán)、呼吸支持病情危重已不能搬動、轉(zhuǎn)運(yùn)只需要短時間監(jiān)護(hù)即可治愈其他?？齐y以收住院的危重患者102021/7/19 星期一急診患者特點(diǎn)發(fā)病急、變化快，隨機(jī)性和不可預(yù)測性強(qiáng)。病程短可提供的線索少。病情復(fù)雜，有跨學(xué)科的疑難危重癥。魚龍混雜。表面可見的創(chuàng)傷往往掩蓋內(nèi)臟的損傷。112021/7/19 星期一急診的工作環(huán)境病情急重，家屬心情急期望值高。時刻面對三教九流，人身安全難以保障。經(jīng)常處于超負(fù)荷工作及亞

5、健康狀態(tài)。付出與收入待遇極不相稱。經(jīng)常需要急中生智控制局面。醫(yī)療事故發(fā)生率高。122021/7/19 星期一急診科醫(yī)生的必備條件猴子般的敏銳、獅子般的體魄、大象的臉皮。解決一個“急”字，處理一個“?！弊帧？嗑殐?nèi)功、扎實(shí)基礎(chǔ)。除了有全面的學(xué)科知識，還需熟練掌握各種急救操作技能。敏捷的思維、忙而不亂的心態(tài)。豐富的社會閱歷和較高的人文素養(yǎng)。132021/7/19 星期一急診醫(yī)生應(yīng)有完成的工作穩(wěn)定生命體征緩解癥狀尋求病因正確分流142021/7/19 星期一獨(dú)特的臨床思維方式傳統(tǒng)?？?有病 急診科 什么臟器 什么病 嚴(yán)重度 危重期 生命威脅 處方152021/7/19 星期一學(xué)科定位流動的通道，KEE

6、P MOVING醫(yī)院的大分診臺復(fù)蘇并維持生命體征保護(hù)重要臟器功能控制生命第一時段，為后方科室序貫治療提供可能性并創(chuàng)造最佳條件162021/7/19 星期一學(xué)科定位改善微循環(huán)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，保護(hù)臟器功能重視營養(yǎng)支持院內(nèi)感染的防治呼吸機(jī)操作科學(xué)化，氣道管理規(guī)范化醫(yī)療診治的整體觀念172021/7/19 星期一Emergency PhysicianEmergency Medicine Residency Program具有相當(dāng)?shù)呐R床診治能力、洞察能力、調(diào)解能力，良好的心理素質(zhì)和一幅鋼筋鐵骨以系統(tǒng)、整體、平衡、動態(tài)的觀念對待急診患者全面發(fā)展與專業(yè)特長182021/7/19 星期一急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)急診臨床工作

7、是時間依賴性的，強(qiáng)調(diào)第一時間的診斷正確率與搶救成功率臨床醫(yī)生在最短的時間內(nèi)綜合利用各種臨床信息得出結(jié)論并能正確處置的能力是最重要的醫(yī)生的組織管理能力，以及與各級醫(yī)院間、與院內(nèi)各科室間、與家屬之間等的協(xié)調(diào)合作能力的培養(yǎng)均是必須的192021/7/19 星期一急診工作內(nèi)容識別病情危重病情判斷是急診科醫(yī)師必須具備的能力只有經(jīng)過訓(xùn)練才能達(dá)到202021/7/19 星期一危重病情判斷即死的非即死的下頜樣呼吸，BP 00，瞳孔不等大致死的非致死的大面積AMI胸膜炎器質(zhì)性的功能性的212021/7/19 星期一急診工作內(nèi)容診斷對于立即搶救病人，完成初步搶救后，問病史，體檢，化驗檢查等非立即搶救者，通過病史、

8、體檢、輔助檢查，進(jìn)行疾病診斷，心、肺、腦、腎等功能評價，做出預(yù)后判斷，交代病情222021/7/19 星期一急診工作內(nèi)容以“癥”為綱，結(jié)合病史順藤摸瓜。橫向思維畫梯形圖。呼吸困難呼氣性吸氣性混合型232021/7/19 星期一急診工作內(nèi)容治療處置 此為急診科特殊工作，決定搶救、住院、回家、留觀、轉(zhuǎn)院穩(wěn)定生命體征是搶救的真正含義Stabilization Room搶救室 242021/7/19 星期一急診工作特殊內(nèi)容晚期肝腎疾病尿毒癥，肝硬化等晚期癌癥高齡患者80歲以上者，一律按危重病人對待糖尿病人作為伴隨疾病高度重視DM病史大于10年，血糖控制差者，均按危重病人對待無錢收入院無錢支付基本診治患

9、者252021/7/19 星期一急診工作方法掌握生命體征始終放在首位先救命，后辨病先射擊后瞄準(zhǔn)262021/7/19 星期一急診工作方法確保病人ABC Aairway ,B=breath ,C=circulation 確保呼吸道通暢，吸氧，輸液判斷ABC，支持ABC 如：用分鐘聽心律心率，叩心界大小，數(shù)呼吸次數(shù)。如心界在腋前線，易發(fā)生左心衰竭和猝死；R，為呼吸急促；R，ARDS診斷條件之一272021/7/19 星期一急診工作方法診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞

10、；AMI282021/7/19 星期一急診工作方法診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，氣胸，主動脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘292021/7/19 星期一急診工作方法反復(fù)查看：病史反復(fù)問，病情、體征反復(fù)查實(shí)事求是：對診斷不清的，就寫XX待查，不要寫具體疾病，以免給人誤導(dǎo)縱橫周全：“縱”指某個疾病的深度（并發(fā)癥），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“橫”指合并疾病，如XX病DM302021/7/19 星期一急診工作方法善于溝通：善于和各類人員聯(lián)系，醫(yī)技科室，傳統(tǒng)專業(yè)科室，行政人員等。善于求助他人。經(jīng)常向家屬交代病情，隨時洞察家屬反應(yīng)，隨時溝通家屬要求與意象，不要等問題鬧大再解決。牢記“隨時”二字，爭取主動權(quán)及時記錄：片段記錄很有價值，搶救記錄非常重要胸襟豁達(dá)312021/7/19 星期一急診的臨床思維方法確定出目前哪些問題將首先危及病人的生命 評價重要臟器功能322021/7/19 星期一急診的臨床思維方法確定出目前哪些問題將發(fā)展為危及生命的情況透過現(xiàn)象看本