醫(yī)囑單書寫規(guī)范

1、醫(yī)囑單書寫規(guī)范發(fā)行編號：制定日期：2016年10月9日修訂日期：分發(fā)日期：管制分類：口不管制院內(nèi)管制口科室管制核準(zhǔn)審查制定文件名稱醫(yī)囑單書寫規(guī)范文件編號NU-po-128制定單位護(hù)理部版本1.0頁碼/總頁數(shù)2/3.目的使護(hù)理人員更規(guī)范的書寫醫(yī)囑單。.范圍護(hù)理部、各科室.權(quán)責(zé)護(hù)理人員：依據(jù)規(guī)范書寫醫(yī)囑單。.定義（無）.流程（無）.內(nèi)容醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長期醫(yī)囑單 和臨時醫(yī)囑單。內(nèi)容：由眉欄及醫(yī)囑欄組成。眉欄：由患者姓名、科別、病案號、頁碼組成。醫(yī)囑欄：由起始日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期 和時間、醫(yī)生簽名、執(zhí)行時間、護(hù)士簽名欄組成。. 62書寫要求1.2. 1眉欄用藍(lán)色簽

2、字筆填寫齊全，字跡清楚，整潔，無 涂改。1.2.2 處理長期醫(yī)囑后在醫(yī)囑前畫紅鉛筆“ J”，核對醫(yī) 囑者在醫(yī)囑前紅“下畫藍(lán)鉛筆大小適宜，統(tǒng)一。處理醫(yī)囑后護(hù)士要在醫(yī)囑簽字處簽全名，同時處理 假設(shè)干醫(yī)囑時，護(hù)士可在第一個與最后一個醫(yī)囑后方 簽全名，中間以”表示。處理臨時醫(yī)囑均應(yīng)文件名稱醫(yī)囑單書寫規(guī)范文件編號NU-po-128制定單位護(hù)理部版本1. 0頁碼/總頁數(shù)3/3填寫執(zhí)行日期、時間，精確到分鐘。所有簽名清 楚，無涂改。1.2.4 “即刻”醫(yī)囑30分鐘內(nèi)執(zhí)行（查證簽字執(zhí)行單、 化驗單）。1.2.5 臨時醫(yī)囑取消時，應(yīng)以紅色筆在醫(yī)囑上寫“取消” 表示醫(yī)囑停止執(zhí)行，長期醫(yī)囑不能有“取消”字 樣，應(yīng)以停醫(yī)囑表示。1.2.6 手術(shù)后醫(yī)囑當(dāng)日在長、短期醫(yī)囑上方頂格畫紅鉛筆 線，重整或轉(zhuǎn)科醫(yī)囑應(yīng)畫藍(lán)鉛筆線與之前醫(yī)囑區(qū) 分，線直且粗細(xì)適中。下達(dá)皮試醫(yī)囑后，主班護(hù)士打印或轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，經(jīng)核 對無誤后由責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，皮試結(jié)果由執(zhí)行操作護(hù) 士與另一名護(hù)士共同確認(rèn)，在治療單上記錄執(zhí)行時 間及看皮試結(jié)果時間并雙簽字。臨時醫(yī)囑單執(zhí)行時 間為處理醫(yī)囑時間，執(zhí)行護(hù)士欄應(yīng)由兩名護(hù)士雙簽 字（在執(zhí)行欄內(nèi)畫,分子由處理醫(yī)囑護(hù)士簽 字，分母由看皮試結(jié)果護(hù)士簽字。皮試結(jié)果記錄方 法，以代表陰性，用藍(lán)黑簽字筆書寫，以“ + ”代表陽性，以紅色簽字筆書寫，書寫內(nèi)容如 下“XXX皮試（-）”。1. 2. 8所有醫(yī)囑處理及執(zhí)