醫(yī)學專題急性心力衰竭的診治

1、急性心力衰竭的診治急性心衰是臨床上經(jīng)常遇到的內(nèi)科危重癥,起病急驟,發(fā)展迅速,病程兇險,但若能及時正確地予以救治,常常能使病人的情迅速緩解,并轉(zhuǎn)危為安。掌握急性心衰的搶救原則和方法是內(nèi)科醫(yī)師,尤其是急診醫(yī)師的必備基本功。2021/7/19 星期一1急性心力衰竭流行病背景1人口老齡化2.急性心肌梗死生存率提高心衰增加沉重負擔2021/7/19 星期一2定義急性心衰是一種由心臟急性病變引起心排血量急驟而顯著降低所致的組織器官灌注不足和受累心室后靜脈床急性淤血綜合征。2005年歐盟指南 ：AHF定義為心臟功能異常導致癥狀和體征的急性發(fā)作。心功能不全是指收縮功能不全、舒張功能不全心律失常SS前后負荷過重

2、2021/7/19 星期一3病因1.老年人60%70%冠心病瓣膜病2.年輕人擴張性心肌病先天性心臟病心肌炎2021/7/19 星期一4急性心衰的預后1.失代償心衰,60天內(nèi)死亡率9.6%2.繼發(fā)AMI心衰,12月死亡率30%3.死亡預測指標I.PCWP升高II.低鈉血癥III.左室擴大IV.峰耗氧量下降2021/7/19 星期一5分類臨床類型很多,最好其具體指明,未具體指明的急性心衰即指急性肺水腫。急性心衰都具有明確病因,因此“急性心衰”心衰只能附于病因診斷后,不能成為獨立診斷。1.急性失代償性心衰2.高血壓性心衰3.肺水腫伴嚴重呼吸困難4.心源性休克心衰5.高輸出量性心衰6.右心衰竭2021

3、/7/19 星期一6其他的分類方法SKILLP分級:評估AMI患者的心功能不全程度I級無心衰體征II級有心衰有羅音肺野1/2以下有S3III級嚴重心衰羅音肺野1/2以上IV級心源性休克、低血壓外周血管收縮2021/7/19 星期一7其他的分類方法FORRESTER分級外周組織灌注肺淤血血液動力學指標2021/7/19 星期一8急性心衰的診斷1.癥狀2.體征3.輔助檢查X線ECG生化標志物UCG2021/7/19 星期一9臨床評估外周循環(huán)靜脈充盈未梢體溫左室充盈壓的估計:肺部聽診心臟的觸診和聽診:奔馬律和雜音的出現(xiàn)2021/7/19 星期一10心電圖提示:心臟血供、心臟負荷、心包炎癥、心肌肥厚、

4、心律情況。2021/7/19 星期一11胸片和其他影像技術(shù)評估基礎(chǔ)疾病、鑒別肺部感染心臟大小肺栓塞主動脈夾層心臟形態(tài)其他肺疾疬肺部淤血2021/7/19 星期一12實驗室檢查1.血氣分析判斷PO2Pco2PH2.無創(chuàng)血氧檢測3.潮氣末CO24.靜脈氧飽和度5.BNP明確診斷和判斷預后重要的陰性預測價值2021/7/19 星期一13UCG1.評估心臟局部和整體功能2.診斷心包疾病3.機械并發(fā)癥4.測定肺動脈壓5.判斷左室動脈壓2021/7/19 星期一14其他檢查1.冠狀動脈造影2.急性冠脈綜合癥3.AHF多次發(fā)作無法解釋4.漂浮導管2021/7/19 星期一15急性心衰特點1.來勢兇猛,發(fā)展迅

5、速;2.常伴極度煩躁;3.極易引起呼吸衰竭而致死;4.常規(guī)治療病死率高：70.6%78.1%;5.治療的及時、正確與否對預后影響極大。2021/7/19 星期一16治療的目標和原則目標:主要-使肺血減少;次要-使組織器官供血改善。2021/7/19 星期一17原則使回心血減少;使左心排血增加(忌右心排血增加);糾正急性心衰并發(fā)癥-呼衰。2021/7/19 星期一18一般治療1.感染2.糖尿病3.腎功能4.負氮平衡2021/7/19 星期一19氧療和輔輔助治療氧療原理維持SaO295%98%促進組織氧合無創(chuàng)通氣CPAPNIPPVSS氣管內(nèi)插管機械通氣2021/7/19 星期一20急性心衰特異性治

6、療具有肯定療效的幾種措施1.快速性心律失常所致者-電擊復律。2.緩慢性心律失常所致者-心臟起搏.2021/7/19 星期一21急性心衰常規(guī)治療注意點急性肺水腫治療1.減少回心血的操作(1)坐位腿下垂(2)輪扎四肢:扎30分;松5分。2021/7/19 星期一22糾正呼衰的操作1.高流量吸氧,必要時去泡(50%酒精或二氧化硅);2.機械支持通氣。2021/7/19 星期一23強力鎮(zhèn)靜靜注嗎啡注意不宜肌注度冷丁;機理:鎮(zhèn)靜-軀體活動減少-回心血減少;交感張力降低-左心排血增加。擴靜脈-回心血下降。擴小動脈-左心排血增加。適用于早期有煩煩躁呼吸困難的患者應在建立靜脈通道后盡快應用;必要時可重復應用.

7、510mg,iv,老年者適當減量。2021/7/19 星期一24減少回心血的藥物治療1.擴靜脈-血儲在周圍靜脈-回心血減少-肺血下降。特點:起效迅速(肺血轉(zhuǎn)移)(1)硝普鈉:2040ug/分,每5分增510ug/分維持。(2)硝酸甘油:510ug/分開始,每10分增5ug/分,以50100ug/分維持。兩藥也擴動脈-心射血阻力降低-心搏出量增加;血壓下降(合用多巴胺糾正)還有奈西立肽、5-單硝酸酯、二硝酸異山梨酯等。2021/7/19 星期一25快速利尿;機理:利尿-使血容量減少-回心血減小-肺血減少;擴靜脈-使血容量下降-回心血減少-肺血減少;靜注速尿:藥量無上限,尿量是觀察指標而不是目標;

8、目標:心衰癥狀緩解;心衰體征好轉(zhuǎn)或消退。2021/7/19 星期一26強力藥物(正性肌力藥)使用原則:不首選;左室肌對強心劑反應差者(如大面積心梗、二窄、重癥心肌炎等)不用;盡量利用同時擁有的負性頻率、負性傳導作用。原理:提高左心排出量增強心肌收縮力-左心排血增加-組織灌注增加;肺血減少。危害:左心排血不能增加而右心排血增加-肺血增加,心衰加重。2021/7/19 星期一272021/7/19 星期一28快速強心1.靜注西地蘭:0.20.4mg,須一周內(nèi)末服洋地黃。2.靜脈米力農(nóng):50ug/kg,iv;025ug0.75ug/min/kg,iv/ivd。3.靜滴多巴胺:興奮多巴胺受體,增加內(nèi)臟

9、和腎血液及尿量:24ug/min/kg(小劑量);興奮B受體,增加心肌收縮力:410ug/min/kg(中劑量)興奮a受體,增加外周血管阻力而提升血壓:1020ug/min/kg(大劑量) 。2021/7/19 星期一29擴張動脈硝普鈉、大劑硝酸鹽類。2021/7/19 星期一30糾正呼吸衰竭的藥物治療1.靜注氨茶堿:支氣管解痙、強心、利尿、擴血管。危害:推注過快易致心律失常而猝死;須高滲糖推15分,廷誤其他措施。原則:應在其他措施完成后使用,以免延誤治療。2.靜注激素:支氣管解痙、降低毛細血管通透性。3.適當抗炎治療。4.呼衰繼發(fā)于肺血多所致的滲出,呼吸興奮無效甚至加重負擔。2021/7/1

10、9 星期一31關(guān)于ACEI適應癥1.急性期不穩(wěn)定(不推薦)2.高?；颊呖蓱?.選擇時機(有爭議)2021/7/19 星期一32ACEI的作用機制1.降低血管緊張素II2.降低醛固酮水平3.升高緩激肽水平4.減少外周血管阻力5.逆轉(zhuǎn)左室重塑6.促進尿鈉排出2021/7/19 星期一33ACEI的臨床應用1.起始劑量要小2.病情平穩(wěn)48小時后逐漸加重3.監(jiān)測血壓和腎功能4.病程6周以上應注意ACEI能顯著降低腎小球濾過率與作甾體消炎藥合用;合并雙側(cè)動脈狹窄患者禁用2021/7/19 星期一34關(guān)于B-受體阻滯劑1.對濕性羅音超出肺底部的AHF患者慎用2.存在心肌缺血和心動過速可靜應用3.AMI患

11、者在AHF穩(wěn)定后盡快應用4.由小劑量增至靶劑量5.劑量個體化2021/7/19 星期一35多巴酚丁胺1.作用于B1B2受體3:12.直接劑量依賴的正性肌力作用3.降低血管阻力4.小劑量擴張動脈減輕心臟負荷5.大劑量導致血管收縮6.注意心律失常7.注意可加胸痛8.可導致心肌細胞壞死2021/7/19 星期一36磷酸二酯酶抑制劑1.顯著的正性肌力作用2.擴張外周血管3.降低肺動脈壓和肺毛壓4.米力農(nóng)首劑25ug/kg注射1020分鐘0.3750.75ug/kg/min持續(xù)靜點2021/7/19 星期一37去甲腎上腺素1.對a受體高親和力2.增加體循環(huán)阻力3.所介導的心率加快比腎上腺素少見0.2-1ug/kg/min用于阻力下降導致的低血壓4.可用多巴酚胺合用改善血液動力學5.減少器官灌注一一2021/7/19 星期一38小結(jié)絕大多數(shù)肺水肺治療能很快見效,此時應尋找病因和清除病因,作進一步處理,以防再發(fā)。慢性心衰者發(fā)生急性肺水腫,應判斷是否血容量短時內(nèi)增多和原來治療是否恰當。2021/7/19 星期一39急性