太倉市長期護(hù)理保險服務(wù)機(jī)構(gòu)

1、太倉市長期護(hù)理保險服務(wù)機(jī)構(gòu)申請表申請單位：_申請時間：_單位名稱單位地址參保單位編號所有制形式公立 民營經(jīng)營性質(zhì)營利 非營利法定代表人身份證號服務(wù)形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院護(hù)理養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理社區(qū)居家護(hù)理單位開戶行及賬號申請證照證照類型證照號碼審批部門及到期時間營業(yè)執(zhí)照民辦非企業(yè)登記證書養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證（備案）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證其他服務(wù)場所情況服務(wù)場所性質(zhì)服務(wù)場所面積自有租賃其他建筑面積租期（至x年x月）營業(yè)面積護(hù)理服務(wù)站點(diǎn)情況是否在蘇州大市合計設(shè)立站點(diǎn)若有，已開展服務(wù)的服務(wù)站點(diǎn)個數(shù)：_個，其中護(hù)理站_個計算機(jī)設(shè)備數(shù)量服務(wù)器_臺、PC機(jī)_臺、打印機(jī)_臺、刷卡機(jī)_臺掃碼槍_臺、掃描儀_臺業(yè)務(wù)管理部門主要負(fù)責(zé)

2、人聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話信息管理部門主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話人員構(gòu)成職工總數(shù)社保參保（簽訂勞動合同）人數(shù)返聘或簽訂勞務(wù)協(xié)議人數(shù)其他合計執(zhí)業(yè)醫(yī)師共_人，其中：高級職稱_人、中級職稱_人、初級職稱_人執(zhí)業(yè)護(hù)士共_人，其中：高級職稱_人、中級職稱_人、初級職稱_人護(hù)理員共_人，其中：養(yǎng)老護(hù)理員_人、醫(yī)療護(hù)理員_人、其它_人其他人員共_人申請單位承諾蓋章 承諾本單位自查符合太倉市長期護(hù)理保險服務(wù)機(jī)構(gòu)申請條件，自愿承擔(dān)太倉市長期護(hù)理保險有關(guān)業(yè)務(wù)，申請成為長期護(hù)理保險服務(wù)機(jī)構(gòu)，并承諾提供的所有材料真實、完整、有效。如承諾的內(nèi)容和材料與事實不符，愿接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議、追繳相關(guān)護(hù)理保險費(fèi)

3、用等處理，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 申請單位印章： 法定代表人簽字： 年 月 日申請說明一、申請?zhí)峤皇马椩摫恚ê?個附表）填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實，在線上申請資料提交通過后，將該表及附表所涉及的相關(guān)檔案一并以PDF掃描件的形式上傳至太倉市長期護(hù)理保險經(jīng)辦管理辦公室工作QQ：1959049011。 二、現(xiàn)場核查事項申請機(jī)構(gòu)應(yīng)據(jù)實備好下列材料供現(xiàn)場核查（所有復(fù)印件均在現(xiàn)場核查結(jié)束之后收?。?、長護(hù)險人員花名冊，包括身份證、勞動合同、聘用合同、資質(zhì)證書、培訓(xùn)合格證等原件及復(fù)印件（附表1）2、長護(hù)險護(hù)理人員及醫(yī)護(hù)人員備案信息匯總表（附件2、3）；3、業(yè)務(wù)用房產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同原件及復(fù)印件；

4、4、機(jī)構(gòu)服務(wù)能力介紹；5、護(hù)理服務(wù)設(shè)備及計算機(jī)設(shè)備清單（附表4）；6、內(nèi)部管理制度復(fù)印件;7、已提供服務(wù)的服務(wù)項目清單及價目公示；8、長護(hù)險服務(wù)經(jīng)驗的相關(guān)證明材料；9、最近一年內(nèi)由第三方作出的財務(wù)審計報告；10江蘇省社會法人信用信息查詢報告原件；11、蘇州市區(qū)居家護(hù)理機(jī)構(gòu)申請納入長期護(hù)理保險協(xié)議管理的評分標(biāo)準(zhǔn)中涉及本機(jī)構(gòu)得分的其它有關(guān)材料。備注：上述材料均需加蓋申請單位公章。附表1長護(hù)險人員花名冊序號姓名身份證年齡性別崗位資質(zhì)證書聘用合同起始日期12345注：花名冊包括管理人員、信息系統(tǒng)操作人員、醫(yī)護(hù)人員、護(hù)理人員等所有參與長護(hù)工作的人員； 單位名稱（蓋章）： 申報時間： 年 月 日附表2服務(wù)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理員備案信息匯總表序號開工號機(jī)構(gòu)姓名性別年齡身份證護(hù)工證編號健康證有效期合同有效期聯(lián)系電話雇主險有效期服務(wù)類別12345單位名稱（蓋章）： 申報時間： 年 月 日附表3服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員備案信息匯總表序號開工號機(jī)構(gòu)姓名性別年齡身份證執(zhí)業(yè)類別職稱（高、中、初）執(zhí)業(yè)證書編號執(zhí)業(yè)證有效期合同有效期聯(lián)系電話雇主險/社保服務(wù)類型12345單位名稱（蓋章）