第十七章多器官功能障礙和衰竭multipleorgan課件

1、針灸調(diào)節(jié)各系統(tǒng)的機(jī)理方 芳浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 針灸對(duì)機(jī)體免疫功能的影響應(yīng)該包括以下四步：1.針刺信息的外周傳入（C類纖維與A類纖維）;2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)傳入信息的整合;3.神經(jīng)內(nèi)分泌以及免疫系統(tǒng)的功能調(diào)動(dòng)(神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫三者構(gòu)成的環(huán)路激活);4.各種效應(yīng)物質(zhì)(神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)分泌激素、多肽類物質(zhì)等)的產(chǎn)生并發(fā)揮作用：自主神經(jīng)釋放乙酰膽堿等遞質(zhì)及腦腓肽，通過免疫器官與淋巴細(xì)胞上的相關(guān)受體；調(diào)控內(nèi)分泌系統(tǒng)，垂體釋放多種激素，調(diào)節(jié)免疫功能；而淋巴細(xì)胞釋放具有免疫活性的多肽物質(zhì)影響外周神經(jīng)，實(shí)現(xiàn)反饋性調(diào)控。 概念：神經(jīng)系統(tǒng)通過其廣泛的外周神經(jīng)突觸及其分泌的神經(jīng)信息物質(zhì)共同調(diào)控著免疫系統(tǒng)的功能

2、，而免疫系統(tǒng)通過免疫細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)胞因子和激素樣物質(zhì)反饋于神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的細(xì)胞表面都有相關(guān)受體接收來自對(duì)方的各種信息。這種雙向的復(fù)雜作用使兩個(gè)系統(tǒng)內(nèi)和系統(tǒng)之間得以互相交通和調(diào)節(jié)，共同維持機(jī)體的穩(wěn)態(tài)。有賴于神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的完整性神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)是針效的基本途徑下丘腦-垂體-腎上腺軸是神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫三大系統(tǒng)協(xié)同作用的主要物質(zhì)基礎(chǔ)之一，通過分泌糖皮質(zhì)激素起作用（一）針灸的神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)理神經(jīng)調(diào)節(jié)：通過神經(jīng)系統(tǒng)而實(shí)現(xiàn)的調(diào)節(jié)機(jī)制?；具^程：反射基本結(jié)構(gòu)：反射?。焊惺芷鳌魅肷窠?jīng)、神經(jīng)中樞、傳出神經(jīng)和效應(yīng)器。1、傳入途徑 外周傳入神經(jīng)是針灸刺激信息的傳入途徑，在穴位

3、刺激引起的功能反應(yīng)中起重要作用。穴位與神經(jīng)的關(guān)系第一類：穴位位于肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，相當(dāng)于神經(jīng)進(jìn)入肌肉的部位，足三里。第二類：位于軀體中線，兩側(cè)淺表神經(jīng)的交匯點(diǎn)，水溝。第三類：位于淺表神經(jīng)的分支部位或神經(jīng)叢，內(nèi)關(guān)。（1）內(nèi)關(guān)穴的傳入途徑內(nèi)關(guān)穴的傳入神經(jīng)元位于C6T1，正中神經(jīng)的節(jié)段性分布為C5T1，兩者基本相同。阻斷或切斷正中神經(jīng)與臂叢，針刺內(nèi)關(guān)的效應(yīng)被阻斷；切斷臂叢同時(shí)破壞前肢血管壁的交感神經(jīng)，針刺效應(yīng)大大降低。正中神經(jīng)的、纖維是電針內(nèi)關(guān)穴促進(jìn)急性缺血性心機(jī)恢復(fù)的主要傳入途徑。（2）足三里穴的傳入途徑足三里穴的傳入神經(jīng)為腓神經(jīng)。阻斷或切斷坐骨神經(jīng)；或切斷L3S1背根 ，針刺足三里穴的效應(yīng)被消除；切斷

4、坐骨神經(jīng)而不破壞股動(dòng)脈壁上的神經(jīng)叢，針刺效應(yīng)大大降低，但未消失。提示動(dòng)脈壁上的植物神經(jīng)可能參與足三里穴信息的傳入。（3）水溝穴的傳入途徑足三里穴的傳入神經(jīng)為眶下神經(jīng)。阻斷或切斷眶下神經(jīng)，針刺水溝穴的效應(yīng)被消除；此時(shí)刺激眶下神經(jīng)的中樞端，升壓現(xiàn)象重現(xiàn)。針刺“水溝穴”對(duì)中樞性呼吸暫停的動(dòng)物具有啟動(dòng)吸氣的作用。該作用通過三叉神經(jīng)傳入系統(tǒng)完成。（4）合谷穴的傳入途徑合谷穴的傳入神經(jīng)為正中神經(jīng)與尺神經(jīng)。普魯卡因封閉人合谷穴區(qū)的橈神經(jīng)，并不影響合谷穴的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。而阻滯該穴區(qū)深部組織的正中神經(jīng)與尺神經(jīng)，針刺該穴不能使測(cè)試點(diǎn)痛閾升高。 探討合谷穴與口面部聯(lián)系的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。方法:采用熒光素單標(biāo)記和雙標(biāo)記法，將熒

5、光素碘化丙啶(PI)和雙苯甲亞胺(Bb)分別注入“合谷”穴區(qū)和“四白”穴區(qū)，取同側(cè)脊神經(jīng)節(jié)頸1頸8、胸1胸2、頸上、中、下交感節(jié)及三叉神經(jīng)半月節(jié)，熒光顯微鏡下觀察計(jì)數(shù)。結(jié)果:在脊神經(jīng)節(jié)頸5頸8觀察到大量PI單標(biāo)記細(xì)胞，主要分布于頸6頸7，在三叉神經(jīng)半月節(jié)也可見大量Bb單標(biāo)記細(xì)胞，另外在三叉神經(jīng)半月節(jié)可見少量PIBb雙標(biāo)記細(xì)胞，占標(biāo)記細(xì)胞的4.5%。結(jié)論:三叉神經(jīng)半月節(jié)有向“合谷”穴和“四白”穴的分支投射，這可能是“面口合谷收”的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。（4）其他俞穴的傳入途徑素髎穴的傳入神經(jīng)為雙側(cè)三叉神經(jīng)眶下支。涌泉穴的傳入神經(jīng)為坐骨神經(jīng)。曲澤穴的傳入神經(jīng)為肌皮神經(jīng)。C類纖維是針刺效應(yīng)信息的重要傳入途徑，

6、是組成針刺發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)效應(yīng)的重要傳入信息成分。2、傳出途徑 神經(jīng)節(jié)段機(jī)制：體表（穴位）和內(nèi)臟器官以神經(jīng)節(jié)段支配為中心，并經(jīng)軀體神經(jīng)（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)）和內(nèi)臟神經(jīng)聯(lián)系成為一個(gè)表里相關(guān)、內(nèi)外統(tǒng)一的整體，使體表經(jīng)穴和臟腑聯(lián)系起來。傳出神經(jīng)：周圍神經(jīng)系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)將神經(jīng)沖動(dòng)由中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳出至外周效應(yīng)器。內(nèi)臟神經(jīng)的傳出神經(jīng)為自主神經(jīng)系統(tǒng)。（1）迷走神經(jīng)主要效應(yīng)：心率減慢、血壓降低胃腸運(yùn)動(dòng)和分泌功能的增強(qiáng)以及膽汁流出量變化。針刺對(duì)胃運(yùn)動(dòng)和胃電的影響的重要作用途徑是迷走神經(jīng)。迷走神經(jīng)的膽堿能纖維主要作用為興奮；而肽能纖維主要作用為抑制TEAS對(duì)持續(xù)性術(shù)后腸梗阻的治療效果和迷走神經(jīng)調(diào)控機(jī)制研究：胃腸動(dòng)力與免疫

7、調(diào)節(jié)。（2）交感神經(jīng)主要效應(yīng)：心率加快、血壓升高、胃腸運(yùn)動(dòng)和分泌功能的減弱以及炎癥局部血管通透性降低。對(duì)消化道的抑制作用：針刺后觀察到胃神經(jīng)沖動(dòng)增多，胃蠕動(dòng)減弱，前者先。交感神經(jīng) 去甲腎上腺素 血壓升高電針足三里穴產(chǎn)生降壓作用，通過神經(jīng)反射途徑。（2）交感神經(jīng)改善腦供血：單側(cè)急性腦缺血?jiǎng)游锬Ｐ停袛嗤瑐?cè)頸交感神經(jīng)，該效應(yīng)消失。鎮(zhèn)痛：針刺合谷穴 鼻部皮膚痛閾升高。免疫抑制：多巴胺類物質(zhì)。切斷雙側(cè)頸交感神經(jīng)，該效應(yīng)消失。3、中樞途徑針灸信號(hào)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的傳遞脊髓：低位中樞，通過脊神經(jīng)背根進(jìn)入脊 髓。足三里穴：橫斷L4或L12脊髓，該穴的效應(yīng)完全消失。內(nèi)關(guān)穴：傳入神經(jīng)元：C58及T1；心臟闖入神

8、經(jīng)元為C8及T110，同時(shí)投射至脊髓的35板層。胸髓是內(nèi)關(guān)心臟聯(lián)系的環(huán)節(jié)之一。 胸髓部位注射去甲腎上腺素和電針同時(shí)都能夠促進(jìn)急性心肌缺血后心電圖的改善和血壓的恢復(fù)。脊髓：低位中樞，通過脊神經(jīng)背根進(jìn)入脊 髓。喘息穴：該穴位的淺、深感覺神經(jīng)與肺、支氣管的交感神經(jīng)同處T12中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)胃運(yùn)動(dòng)的抑制作用是通過頸髓實(shí)現(xiàn)。腦干腦干：延髓、腦橋和中腦。延髓：延髓的腹外側(cè)是內(nèi)關(guān)心臟相關(guān)的重要中樞環(huán)節(jié)，是電針內(nèi)關(guān)的信息與心肌缺血信息匯集的一個(gè)主要區(qū)域：腎上腺素2受體的抑制劑和興奮劑。 足三里穴：針刺該穴對(duì)胃運(yùn)動(dòng)的影響，其中樞的整合作用在延髓水平可完成：延髓孤束核的中下部、迷走神經(jīng)連合核，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的中央背側(cè)核。

9、 水溝穴：破壞延腦下凹上部加壓區(qū)，可使該穴加壓效應(yīng)完全消失。腦干腦橋：臂旁內(nèi)側(cè)核：參與了水溝穴的呼吸效應(yīng)。藍(lán)斑核：是心血管功能的活動(dòng)中心，去甲腎上腺能神經(jīng)元集中。藍(lán)斑是針刺內(nèi)關(guān)促進(jìn)心肌缺血恢復(fù)效應(yīng)的重要中樞之一。藍(lán)斑迷走胃通路對(duì)胃電和胃運(yùn)動(dòng)發(fā)揮抑制性影響。下丘腦是內(nèi)臟活動(dòng)的高級(jí)中樞。視前區(qū)下丘腦前區(qū)：電刺激后促進(jìn)急性心肌梗死家兔缺血性心肌損傷的恢復(fù)。3、中樞途徑中樞神經(jīng)遞質(zhì)在針刺效應(yīng)中的作用經(jīng)典的神經(jīng)遞質(zhì)：5-HT，去甲腎上腺素、多巴胺和乙酰膽堿。5-HT：1. 5-HT及其受體（中縫大核）參與電針足三里穴對(duì)胃運(yùn)動(dòng)和胃電的抑制作用2.針刺鎮(zhèn)痛：下行抑制與下行易化信號(hào)； 5-HT受體2與3作用不

10、同3.參與針刺癲癇的效應(yīng)4.參與針刺緩解冠狀動(dòng)脈痙攣和閉塞NE(去甲腎上腺素)：1. 參與電針內(nèi)關(guān)穴抗心肌缺血損傷 下丘腦室旁核，興奮受體，抑制受體2.參與針刺調(diào)控血壓的過程，主要效應(yīng)表現(xiàn)為升壓作用，通過對(duì)交感神經(jīng)的興奮3.參與針刺鎮(zhèn)痛，下行抑制性物質(zhì)4.參與針刺癲癇的效應(yīng)5.參與針刺緩解冠狀動(dòng)脈痙攣和閉塞Ach(乙酰膽堿)：體內(nèi)重要的外周與中樞突觸傳遞的興奮性物質(zhì)1.針刺抗癲癇的效應(yīng)部分通過升高膽堿酯酶，分解乙酰膽堿，降低皮層的興奮性2.參與海馬的記憶功能的建立，針刺促使其含量增加，從而治療阿爾姿海默病3.參與針刺鎮(zhèn)痛，通過刺激迷走神經(jīng)，外周釋放乙酰膽堿，與免疫細(xì)胞受體結(jié)合，抑制炎癥因子的釋

11、放Glu與GABA：大腦神經(jīng)元興奮與抑制神經(jīng)元，比值代表大腦功能狀態(tài)。1.針刺百會(huì)抗癲癇的效應(yīng)部分通過調(diào)整該比值，抑制過度興奮的神經(jīng)元信息傳導(dǎo)。針刺調(diào)整中動(dòng)脈閉塞大鼠的氨基酸遞質(zhì)代謝也是通過調(diào)整該比值。肽類神經(jīng)遞質(zhì)：體內(nèi)重要的外周與中樞突觸傳遞的興奮性物質(zhì)1.阿片肽及其受體抑制胃腸推進(jìn)運(yùn)動(dòng)2.阿片肽參與電針內(nèi)關(guān)減輕心肌缺血損傷3.參與針刺鎮(zhèn)痛4.中樞與外周的阿片肽及其受體都參與都免疫功能的調(diào)節(jié)（二）針灸的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)理基于神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)基于機(jī)體本身多靶點(diǎn)的雙向調(diào)節(jié)作用（1）下丘腦-垂體神經(jīng)調(diào)節(jié)與內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的會(huì)和部位與轉(zhuǎn)換站。主要效應(yīng)物質(zhì)：促甲狀腺激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、促性

12、腺激素釋放激素，途徑：經(jīng)垂體門脈血管系統(tǒng)到達(dá)腺垂體；加壓素與催產(chǎn)素，經(jīng)下丘腦-神經(jīng)垂體束至神經(jīng)垂體。改善下丘腦、垂體的分泌功能及其形態(tài)。針灸調(diào)節(jié)下丘腦-垂體系統(tǒng)功能的作用機(jī)制針灸對(duì)各內(nèi)分泌腺的調(diào)控作用均與這一系統(tǒng)密切相關(guān)，而且多是通過這一系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)最終的調(diào)節(jié)作用的。針刺對(duì)下丘腦-垂體系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用與各內(nèi)分泌腺自身功能狀態(tài)有密切聯(lián)系（2）下丘腦-垂體-甲狀腺軸通過對(duì)促甲狀激素釋放激素、促甲狀腺素、三碘甲腺原氨酸、甲狀腺素、環(huán)腺苷酸及環(huán)鳥苷酸的雙向調(diào)節(jié)。Fig. 10.14針灸調(diào)節(jié)甲狀腺功能的作用機(jī)制1、針刺通過丘腦下部-垂體前葉-甲狀腺這一系統(tǒng)而發(fā) 揮效應(yīng)。2、針刺對(duì)甲狀腺的影響也與交感神經(jīng)興奮有

13、關(guān)。3、針刺對(duì)甲狀腺功能的影響與取穴和刺激方法有關(guān)，穴位距甲狀腺的部位越近，其作用越明顯；4、高頻率的刺激作用強(qiáng)于低頻率的刺激作用。 促甲狀腺激素（3）下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì) 機(jī)體分泌系統(tǒng)的重要調(diào)節(jié)通路， 主要從促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)激素三個(gè)層次。Fig. 10.171.促使蛋白與脂肪的降解2.升高血糖水平3.抗炎效應(yīng)增加肝糖原的釋放增加脂肪酸的釋放加快心率升高血壓，降低血流量增加骨骼肌的新陳代謝率（4）下丘腦-垂體-腎上腺髓質(zhì) 腎上腺髓質(zhì)直接接受交感神經(jīng)前纖維的支配。稱為交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)。 針刺可增強(qiáng)這一系統(tǒng)功能。 主要通過NE與腎上腺素。 失血性休克動(dòng)

14、物模型家兔 針刺其人中穴，可見血壓顯著升高。 形態(tài)學(xué)： 顯微鏡下觀察其腎上腺髓質(zhì)組織，與非針刺組相比 針刺組兒茶酚胺熒光明顯增強(qiáng)。 定量分析： 高效液相檢測(cè)兒茶酚胺的含量也證實(shí)這一點(diǎn)。對(duì)腎上腺髓質(zhì)功能的作用（5）神經(jīng)-胰島系統(tǒng)含有豐富的迷走神經(jīng)-交感神經(jīng) 下丘腦外側(cè)核-內(nèi)側(cè)核通過調(diào)節(jié)瘦素受體與胰島素受體，糾正瘦素抵抗和胰島素抵抗及促進(jìn)胰島細(xì)胞功能的恢復(fù)。甲狀腺素促腎上腺皮質(zhì)激素 / 生長激素血糖濃度迷走神經(jīng)胰島胰島素肝糖原交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì) 胰島高血糖素針灸調(diào)節(jié)胰腺功能的作用機(jī)制1、針灸對(duì)神經(jīng)-胰島系統(tǒng)功能的調(diào)節(jié)(1)調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)的功能針刺可以興奮迷走神經(jīng)從而影響胰島細(xì)胞的分泌功能，最終促進(jìn)胰

15、島素的分泌，降低血糖。(2)影響細(xì)胞的分泌功能針刺可以使胰島細(xì)胞受體對(duì)葡萄糖的敏感性增強(qiáng)，胰島素的分泌增加，加快了血糖的利用和轉(zhuǎn)化，從而控制了血糖的升高或同時(shí)提高外周組織對(duì)胰島素的反應(yīng)性而發(fā)揮作用，結(jié)果降低了較高的血糖水平。另外，針刺可以使由于細(xì)胞受損而導(dǎo)致的胰島組織的透明樣變、纖維化和水腫等病理變化得到改善。(3)整體調(diào)節(jié)的作用針刺既能調(diào)節(jié)胰島素分子水平的功能，也能調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)該部位的重新控制作用。2、針灸對(duì)胰島素相關(guān)分子水平物質(zhì)的調(diào)節(jié)(1)神經(jīng)生長因子(NGF)與糖尿病相關(guān)性研究針灸治療糖尿病作用機(jī)理與對(duì)內(nèi)源性神經(jīng)生長因子及相關(guān)受體表達(dá)的影響有關(guān)。(2)對(duì)胰島素受體及受體后缺損的研究針灸對(duì)2型糖尿病有效,其機(jī)理可能與改善胰島素受體(數(shù)目與功能)及受體后缺陷(信息傳遞)有關(guān)。(3)下丘腦對(duì)胰島素的分泌有調(diào)節(jié)作用刺激下丘腦外側(cè)核(LNA)可興奮迷走神經(jīng)，使胰島素分泌增強(qiáng)，血糖下降，食欲增強(qiáng)；刺激下丘腦腹內(nèi)側(cè)核(vMH)可興奮交感神經(jīng)，使胰島素分泌減少，血糖上升，食欲減弱；因此，針灸治療糖尿病的機(jī)制與對(duì)下丘腦血糖調(diào)節(jié)中樞電活動(dòng)的影響有關(guān)。（6）下丘腦-垂體-性腺軸針刺通過調(diào)節(jié)促性腺激素釋放激素調(diào)控生殖功能。可能與調(diào)節(jié)下丘腦-垂體內(nèi)啡肽水平，促進(jìn)c-fos等第三信使水平有關(guān)。針刺百會(huì)穴可使健康育齡婦女卵泡早期的孕酮顯著增加，睪酮也