醫(yī)學會機械通氣PPT3

1、重癥醫(yī)學專科資質(zhì)培訓(機械通氣(tng q)部分)天津呼吸機治療(zhlio)研究中心天津第三中心醫(yī)院ICU 秦英智共六十九頁2目錄(ml)機械通氣的基本原理；機械通氣適應癥與禁忌癥;呼吸機主要參數(shù)調(diào)節(jié)(tioji)原則; 機械通氣的實施與模式的特點;呼吸機的撤離; 共六十九頁3呼吸機應用(yngyng)原理-人機相互作用呼吸機通過分析呼吸系統(tǒng)(h x x tn)定性或定量的機械信號研究機械通氣患者的呼吸參數(shù)來闡明呼吸機是如何工作的 ?機械通氣模式如何顯示呼吸系統(tǒng)機械參數(shù),被動通氣與輔助通氣之間的區(qū)別 ?機械通氣:解決通氣,氧合的原理?共六十九頁4容量控制與壓力(yl)控制通氣機械通氣(tng

2、 q)可借助控制瞬間氣流（引起呼吸系統(tǒng)容量變化）或氣道壓力變化。呼吸機不能同時控制兩者；病人主動或被動呼吸可改變壓力或容量。所有通氣模式:在吸氣相機械通氣可依據(jù)選擇模式控制流速或壓力，分別為容控和壓控。吸氣時的流速和壓力變化反映不同模式下呼吸系統(tǒng)機械參數(shù)的變化在呼氣期間根據(jù)設定PEEP水平只能控制氣道壓力，同時反應流速和容量變化時的呼吸系統(tǒng)機械特征。 共六十九頁5控制(kngzh)通氣與呼吸系統(tǒng)的反應特征是什么?容量(rngling)控制通氣可了解病人呼吸系統(tǒng)反應的特征:較好的分析呼吸系統(tǒng)機械參數(shù)；1,首先是呼吸頻率，結(jié)合病人的反應（測定呼吸系統(tǒng)參數(shù) C ,R ）；CMV 時設定VT 與C ,

3、R的關(guān)系；2,控制通氣條件下可定量或定性觀察信息；如，設定PEEPe 觀察動態(tài)肺過度膨脹，測定呼吸系統(tǒng)順應性等。 呼吸機應用原理 共六十九頁6被動(bidng)和主動呼吸壓控和容控兩種模式適用肌松或麻痹病人的被動通氣。被動通氣最易測定氣道阻力，呼吸系統(tǒng)順應性，而且可以觀察基礎(chǔ)機械信號及曲線(qxin)與環(huán)的變化。食管壓的測定是為特殊目的（分別研究胸壁和肺）。MV的大部分時間是輔助通氣，此時,允許病人主動呼吸。輔助通氣的基礎(chǔ)是人機同步。吸氣努力的觸發(fā)分壓力與流速觸發(fā)。(WOB)吸氣相的延遲：是由于吸氣肌和呼吸機的共同作用。-是導致人機不協(xié)調(diào)原因之一。 共六十九頁7Principles (1):

4、VentilationThe goal of ventilation is to facilitate CO2 release and maintain normal PaCO2Minute ventilation (VE)Total amount of gas exhaled/min.VE = (RR) x (TV)VE comprised of 2 factorsVA = alveolar ventilationVD = dead space ventilationVD/VT = 0.33VE regulated by brain stem, responding to pH and Pa

5、CO2Ventilation in context of ICU Increased CO2 productionfever,sepsis,injury,overfeeding Increased VDatelectasis, lung injury, ARDS, pulmonary embolism Adjustments: RR and TVV/Q Matching. Zone 1 demonstrates dead-space ventilation (ventilation without perfusion). Zone 2 demonstrates normal perfusion

6、. Zone 3 demonstrates shunting (perfusion without ventilation).Airwaydiseases:AECOPD,SevereasthmaLow ventilation: Post-operationCentralCauses: Central driven decrease; Brain stem injury共六十九頁8Principles (2): OxygenationThe primary goal of oxygenation is to maximize O2 delivery to blood (PaO2)Alveolar

7、-arterial O2 gradient (PAO2 PaO2)Equilibrium between oxygen in blood and oxygen in alveoliA-a gradient measures efficiency of oxygenationPaO2 partially depends on ventilation but more on V/Q matchingOxygenation in context of ICUV/Q mismatchingPatient position (supine)Airway pressure, pulmonary paren

8、chymal disease, small-airway diseaseAdjustments: FiO2 and PEEPV/Q Matching. Zone 1 demonstrates dead-space ventilation (ventilation without perfusion). Zone 2 demonstrates normal perfusion. Zone 3 demonstrates shunting (perfusion without ventilation).共六十九頁9病歷(bngl)摘要患者,男,58歲,主因間斷咳嗽、咳痰30年，加重(jizhng)1

9、5天于09-3-5日入院。入院查體：T37.4，P118次/分，R25次/分，BP110/80 mmHg，神志恍惚，口唇及甲床紫紺。頸靜脈怒張，桶狀胸，兩肺叩過清音，雙肺呼吸音極低，可聞及少許干濕性羅音。心音低鈍，心率118次/分，肝脾不大。雙下肢不腫。輔助檢查：血WBC7.72109/L，N89.1%，Hb173/L，PLT159109/L，血PH 7.247，PCO2 95mmHg, PO2 149mmHg, 胸片示慢性支氣管炎，肺氣腫。入院診斷：AECOPD，肺炎， 型呼吸衰竭。給予抗感染、解痙、平喘治療，。共六十九頁10患者經(jīng)導管(dogun)吸氧3L/min，但給予兩個劑量支氣管擴張

10、劑噴霧治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，胸片加重，不能咳痰轉(zhuǎn)入ICU治療。.在應用MV前必須了解:有創(chuàng)與無創(chuàng)機械通氣的指征?應采用哪種方式進行通氣支持？通氣參數(shù)如何設置？如何預防VILI?共六十九頁11氣管插管呼吸機輔助通氣治療，病情逐漸加重(jizhng)，入院第2天出現(xiàn)雙側(cè)氣胸Autopeep 27cmH2O機械通氣能解決嗎?共六十九頁12共六十九頁13NPPV的適應癥高碳酸血癥呼衰 COPD急性加重： 哮喘急性加重： 囊腫性纖維化并發(fā)呼衰 低氧呼衰 免疫(miny)受損（尤其是惡性腫瘤或移植后）病人并發(fā)呼衰 急性心源肺水腫血流動力學穩(wěn)定 肺孢子蟲肺炎并發(fā)呼衰 拒絕插管共六十九頁14 NPPV的禁忌癥心跳

11、、呼吸停止；心血管功能(gngnng)不穩(wěn)定、休克；心肌缺血或心律失常;需要保護氣道暢通者（有急性氣管內(nèi)插管的指征）極易誤吸;活動性上消化道出血；嚴重低氧血癥;面部手術(shù)；損傷；和或燒傷;嚴重腦病;明顯焦慮;共六十九頁15NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣(tng q)的時機 成功應用NPPV的患者的特征 :基礎(chǔ)病情較輕，應用NPPV后血氣能快速明顯改善，呼吸頻率下降 可能失敗的相關(guān)(xinggun)因素：較高的APACHE II評分，意識障礙或昏迷，對NPPV的初始治療反應不明顯，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高齡，滿口缺齒，營養(yǎng)不良等。 應用NPPV12小時病情不能改善應轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。 (E級)共六十

12、九頁16 有創(chuàng)機械通氣(tng q)的適應證 通氣異常: 呼吸肌功能障礙 呼吸肌疲勞(plo) 胸廓異常 經(jīng)肌肉疾病 呼吸驅(qū)動力不足 氣道阻塞或（或）氣道阻力上升 氧合障礙: 難治性低氧血癥 需要使用治療性呼氣末正壓 呼吸做功過度 保障鎮(zhèn)靜劑和(或）肌松劑應用安全; 需要減低全身或心肌氧耗; 應用過度通氣來減低顱內(nèi)壓; 肺復張的實施以及肺不張的預防;共六十九頁17下述情況實施機械通氣時可能使病情(bngqng)加重: 如: 氣胸及縱隔氣腫未行引流; 肺大皰和肺囊腫; 低血容量性休克未補充血容量; 嚴重肺出血， 氣管-食管瘺,等;在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時, 應積極處理原發(fā)?。ㄈ?行胸腔閉式引

13、流;積極補充血容量等）， 同時,應用機械通氣。共六十九頁18Pressure ventilation vs. volume ventilationPressure-cycled modes deliver a fixed pressure at variable volume Volume-cycled modes deliver a fixed volume at variable pressure Pressure-cycled modesPressure Support Ventilation (PSV)Pressure Control Ventilation (PCV)CPAPBiPA

14、PVolume-cycled modesControlAssistAssist/ControlIntermittent Mandatory Ventilation (IMV)Synchronous Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)Volume-cycled modes have the inherent risk of volutrauma.共六十九頁19 A Brief Review模式(msh)的原理 Pressure Support Ventilation (PSV)Pat determines RR, VE, inspiratory t

15、ime a purely spon modeParametersTriggered by pts own breathLimited by pressureAffects inspiration onlyUsesComplement volume-cycled modes (i.e., SIMV)Does not augment TV but overcomes resistance created by ventilator tubingPSV aloneUsed alone for recovering intubated pts who are not quite ready for e

16、xtubationAugments inflation volumes during spontaneous breaths BiPAP (CPAP plus PS) PSV is most often used together with other volume-cycled modes. PSV provides sufficient pressure to overcome the resistance of the ventilator tubing, and acts during inspiration only.共六十九頁20 模式(msh)的原理Pressure Contro

17、l Ventilation (PCV) Ventilator determines inspiratory time no patient participationParametersTriggered by timeLimited by pressureAffects inspiration onlyDisadvantagesRequires frequent adjustments to maintain adequate VEPt with noncompliant lungs may require alterations in inspiratory times to achiev

18、e adequate TV共六十九頁21模式(msh)的原理:Assist/Control ModeControl ModePt receives a set number of breaths and cannot breathe between ventilator breathsSimilar to Pressure ControlAssist ModePt initiates all breaths, but ventilator cycles in at initiation to give a preset tidal volumePt controls rate but alwa

19、ys receives a full machine breathAssist/Control ModeAssist mode unless pts respiratory rate falls below preset valueVentilator then switches to control mode Rapidly breathing pts can overventilate and induce severe respiratory alkalosis and hyperinflation (auto-PEEP)Ventilator delivers a fixed volum

20、e共六十九頁22模式(msh)的原理:IMV and SIMV Volume-cycled modes typically augmented with Pressure SupportIMVPt receives a set number of ventilator breathsDifferent from Control: pt can initiate own (spontaneous) breathsDifferent from Assist: spontaneous breaths are not supported by machine with fixed TVVentilat

21、or always delivers breath, even if pt exhalingSIMVMost commonly used modeSpontaneous breaths and mandatory breathsIf pt has respiratory drive, the mandatory breaths are synchronized with the pts inspiratory effort共六十九頁23 模式(msh)的原理:CPAP and BiPAP CPAP is essentially constant PEEP; BiPAP is CPAP of t

22、wo levels(Phigh、Plow).ParametersCPAP PEEP set at 5-10 cm H2OBiPAP/ps CPAP with Pressure Support (5-20 cm H2O)Shown to reduce need for intubation and mortality in COPD ptsIndicationsWhen medical therapy fails (tachypnea, hypoxemia, respiratory acidosis)Use in conjunction with bronchodilators, steroid

23、s, oral/parenteral steroids, antibiotics to prevent/delay intubationWeaning protocolsObstructive Sleep Apnea共六十九頁24共六十九頁25共六十九頁26機械通氣(tng q)參數(shù)的調(diào)節(jié)在準確調(diào)節(jié)通氣參數(shù)以前，ICU醫(yī)生對患者的心、肺狀況，并將患者病理(bngl)生理學改變與應用生理學知識結(jié)合起來；以便更好調(diào)節(jié)通氣參數(shù)，提高機械通氣應用水平。原則：明確導致呼吸衰竭的原因；機械通氣應適合患者肺臟病理生理變化；了解機械通氣對血流動力學的影響； 機械通氣引起的肺損傷；共六十九頁27Vent set

24、tings to improve Respiratory rateMax RR at 3O breaths/min Efficiency of ventilation decreases with increasing RRDecreased time for alveolar emptyingTVGoal of 5-10 ml/kgRisk of volutraumaOther means to decrease PaCO2Reduce muscular activity/seizuresMinimizing exogenous carb loadControlling hypermetab

25、olic statesPermissive hypercapneaPreferable to dangerously high RR and TV, as long as pH 7.15RR and TV are adjusted to maintain VE and PaCO2I:E ratio (IRV)Increasing inspiration time will increase TV, but may lead to auto-PEEPPIPElevated PIP suggests need for switch from volume-cycled to pressure-cy

26、cled modeMaintained at 45cm H2O to minimize barotraumaPlateau pressuresPressure measured at the end of inspiratory phaseMaintained at 30-35cm H2O to minimize barotrauma共六十九頁28Vent settings to improve FIO2Simplest maneuver to quickly increase PaO2Long-term toxicity at 60%Free radical damageInadequate

27、 oxygenation despite 100% FiO2 usually due to pulmonary shuntingCollapse AtelectasisPus-filled alveoli PneumoniaWater/Protein ARDSWater CHFBlood - Hemorrhage PEEP and FiO2 are adjusted in tandem共六十九頁29Vent settings to improve PEEP Increases FRCPrevents progressive atelectasis and intrapulmonary shun

28、tingPrevents repetitive opening/closing (injury)Recruits collapsed alveoli and improves V/Q matchingResolves intrapulmonary shuntingImproves complianceEnables maintenance of adequate PaO2 at a safe FiO2 levelDisadvantagesIncreases intrathoracic pressure (may require pulmonary a. catheter)May lead to

29、 ARDSRupture: PTX, pulmonary edemaPEEP and FiO2 are adjusted in tandemOxygen delivery (DO2), not PaO2, should be used to assess optimal PEEP.共六十九頁30 建議(jiny)實施方案臨床醫(yī)師熟悉患者病情的基礎(chǔ)上,采用適當機械通氣策略(有創(chuàng),無創(chuàng));模式的應用應充分了解模式的設定原理,特點,優(yōu)缺點;合理的參數(shù)設定除兼顧(jing)通氣氧合外,應關(guān)注心肺相互作用、VILI的預防;實施機械通氣過程中應注意監(jiān)護心肺及全身狀況,以進一步知曉機械通氣應用是否適當,病情

30、的變化趨勢;肺參數(shù)惡化氧合下降出現(xiàn)嚴重VILI,應用MV同時加用ECMO,或CO2去除裝置.共六十九頁31 建議(jiny)實施方案機械通氣應依據(jù)病因及肺臟病理生理改變決定通氣策略;即使疾病相同,患者的基礎(chǔ)狀況也不盡相同個體化原則;實施機械通氣過程中應加強監(jiān)護,動態(tài)觀察趨勢變化;應全面評估病情變化;解決呼吸衰竭的誘因;機械通氣并不生理仔細準確應用可最大限度(xind)減輕負面效應;依據(jù)病情,妥善應用有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣原則;以循證醫(yī)學為依據(jù),結(jié)合病人的病狀及其呼吸機應用的臨床經(jīng)驗對成功救治各種原因?qū)е潞粑ソ咧陵P(guān)重要.共六十九頁呼吸機的撤離(chl)天津呼吸機治療研究中心(zhngxn)天津第三中心

31、醫(yī)院ICU秦英智共六十九頁33呼吸機撤離是指導致呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因改善或緩解，呼吸機由全部通氣支持轉(zhuǎn)為自主呼吸過程。此過程可突然或逐漸撤離通氣支持。二個多中心研究表明能夠突然撤離呼吸機大約(dyu)占機械通氣患者的75%，其余患者需實施逐漸的撤機過程。共六十九頁34 通過符合篩查試驗(shyn)條件者開始進行 自主呼吸試驗（SBT） 呼吸機的撤離 機械通氣的原因袪驅(qū)除和病情穩(wěn)定后 開始(kish)脫機的篩查試驗未通過SBT者查找并糾正失敗原因通過SBT通過者應該評估人工氣道的開放程度和保護能力采用不導致呼吸肌疲勞的方式繼續(xù)機械通氣拔管保留人工氣道注意呼吸道管理SBT失敗原因糾正后每24小時進行

32、SBT一次 成功NPPV共六十九頁35共六十九頁36共六十九頁37 撤機參數(shù)(cnsh)的臨床應用當前，將撤機參數(shù)分為：神經(jīng)肌肉功能測定：呼吸機對抗呼吸系統(tǒng)機械和代謝負荷作功的能力是依賴完整的神經(jīng)肌肉功能。撤機參數(shù)是在這幾個(j )水平上測定神經(jīng)肌肉功能如：PImax (NIF)、 P0.1、 Vc、 MVV，測定呼吸肌負荷參數(shù) R、 C、VA；等等。在此基礎(chǔ)上的綜合參數(shù) CROP (CROP=Cdyn Pimax PaO2/PAO2/ f)及 RVR（f/VT）(Breaths/minL）。共六十九頁38脫機參數(shù)的研究(ynji)現(xiàn)狀： 脫機參數(shù)是一個標準，不能說明患者何時開始脫機；通氣參數(shù)

33、是靜態(tài)標準，是在休息狀態(tài)(zhungti)下評價自主呼吸及循環(huán)狀況，對患者心血管儲備及自主呼吸運動負荷了解甚少。病種不同，脫機參數(shù)有明顯個體化傾向；沒有顧及機械通氣與心肺相互作用，即只簡單測定通氣未考慮氧合。共六十九頁39 快速(kui s)撤機 一般指無肺疾患患者，這些(zhxi)患者機械通氣是手術(shù)后或?qū)χ委煼磻杆俚募毙院粑ソ呋颊摺？焖俪窓C患者一般在通氣治療后6-8小時（一般24小時）。典型的是冠脈搭橋或瓣膜置換患者，大多數(shù)術(shù)后患者是在手術(shù)室或復蘇室撤機、拔管。共六十九頁40 逐漸撤機接受機械通氣患者可有很多原因阻礙撤機。進入這個過程臨床醫(yī)師必須考慮患者初始上機原因是否已糾正(jizhn

34、g)，大多數(shù)撤機困難患者存在一個或更多領(lǐng)域問題。共六十九頁41 SBT失敗(shbi)常見原因1，神經(jīng)問題：通氣機依賴可涉及腦干、腦損傷或創(chuàng)傷以及腦腫瘤；大量應用鎮(zhèn)靜藥及阿片類藥物；由于創(chuàng)傷或疼痛(tngtng)導致神經(jīng)損傷呼吸肌功能失常；共六十九頁422，呼吸負荷過重：這涉及呼吸肌疲勞，可由過重的呼吸功、呼吸機設定或人工氣道的影響。由于廢用肌萎縮，或外科(wik)創(chuàng)傷的肌肉損傷;支氣管痙攣或過多分泌物使呼吸負荷增重；COPD患者氣體陷閉肺過度膨脹,損害了有效的吸氣努力。呼吸泵力量和負荷不均衡-淺快呼吸是信號。呼吸機管路有大量液體或濕熱交換器（HME）的阻塞;呼吸機送氣在適當?shù)臅r間點不結(jié)束吸氣

35、氣流;人工氣道太細、太長、或病人咬管、阻塞管腔; 共六十九頁43 3，代謝因素：不適當?shù)臓I養(yǎng)和電解質(zhì)失衡；COPD CO2潴留有酸堿代償；機械通氣患者過度通氣，引起代謝失衡影響撤機；腎衰竭也可引起代謝失衡干擾撤機過程。 4，低氧血癥：因膿毒癥，使血中氧含量低，PaCO2降低損害(snhi)細胞氧攝取。5，心血管原因：體內(nèi)液體量過多、心功能低下。6，心理因素：共六十九頁44SBT的模式(msh)的研究 PSV、CPAP、T-piece是常用評價SBT脫機的方法。 隨機研究拔管前SBT最好(zu ho)方法，比較CPAP5 cmH2O、T-piece 1小時；T-piece與PSV 7cmH2O比

36、較，拔管失敗率無差別。 ATC與CPAP預測拔管后果采用前瞻性對照隨機研究（99例）, SBT 1小時，拔管成功率96% vs 85% (P=0.08)，再插管率14% vs 28%。因此，單中心研究表明使用ATC作為SBT是一種有效模式。 計算機閉環(huán)脫機模式CPAP/ATC與內(nèi)科醫(yī)師操作脫機比較，結(jié)果表明特異性計算機脫機系統(tǒng)ICU停留時間降低。 共六十九頁45實施(shsh)SBT方法通過第一階段才開始進行第二階段SBT：依據(jù)經(jīng)驗可選擇30分、60分或120分，此階段是對心肺功能耐力的檢驗。在此階段有一個、多個參數(shù)不正常即認為患者難以脫機，應停止SBT，恢復(huf)機械通氣。機械通氣應提供

37、全部支持以允許呼吸肌休息，在24 小時后再重復此過程。在此期間應分析失敗原因給以糾正。共六十九頁46氣道保護(boh)能力的評估通過SBT的患者，臨床醫(yī)師應關(guān)注患者是否拔管。一些研究表明成功通過SBT患者，指令咳嗽力量大小、氣道內(nèi)分泌物的量是預測拔管后果的重要因素。拔管參數(shù):需客觀測定咳嗽力量和分泌物的量。因此(ync)，意識、咳痰能力和分泌物的量是決定拔管成功的重要因素。共六十九頁47拔管后上氣道的評估評估上氣道有無(yu w)梗阻（水腫，腫物，環(huán)狀軟骨半脫位），拔管前作漏氣試驗，拔管后（某一時間）用顯微喉鏡或氣管鏡檢查以了解上氣道及聲音嘶啞的原因。共六十九頁48 無創(chuàng)通氣作為(zuwi)一

38、種撤機工具撤機失敗者使用NPPV可以減輕呼吸肌工作負荷，從而改善淺快呼吸。一些研究表明正壓通氣(tng q)（PS）加用外源性PEEP可改善肺泡通氣，從而抑制淺快呼吸，同時可抑制胸內(nèi)壓負向波動并抵制內(nèi)源性PEEP。很多研究表明應用NPPV可縮短有創(chuàng)通氣時間，降低VAP發(fā)生率。作為有創(chuàng)通氣的補充可減少再插管率。應很好掌握無創(chuàng)通氣指征。共六十九頁49患者(hunzh)女，24歲 ，病案號：271080 主因“間斷喘息20年，加重1天”于2006.6.6入院于呼吸科，既往喘憋病史十余年，一月前搬入新居。 入院PE：T36.6，BP130/80mmHg，P138次/分，R38次/分，SpO287%，神

39、清，坐位，喘貌，雙肺呼吸音低，滿布哮鳴音，心律齊，腹(-)，雙下肢無水腫。胸透：雙肺中下紋理粗，透亮度增加。典型(dinxng)病例討論共六十九頁50入院(r yun)后給予抗炎，解痙，抗過敏，補液，化痰等治療，于06.6.6夜間突發(fā)喘憋加重，神志不清，診斷:哮喘持續(xù)狀態(tài)，轉(zhuǎn)入ICU。共六十九頁51 轉(zhuǎn)科(zhun k)時BGA（06.6.6.9PM) 共六十九頁52轉(zhuǎn)科后立即給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，方式BIPAP：Phigh 35mbar，PS 10mba氣道痙攣(jn lun)嚴重， VT100ml200ml，給予SIMVauto-flow模式。共六十九頁53行氣管鏡檢查見氣道水腫狹窄，伴大量痰栓，給予肺泡(fipo)灌洗。共六十九頁5406.6.6.9PM哪一種通氣模式(msh)較適宜？ （