跨越醫(yī)療質(zhì)量裂痕實(shí)施JCI國(guó)際醫(yī)院認(rèn)證課件

1、管理體系信息手段績(jī)效方案JCI 標(biāo)準(zhǔn)解讀追蹤法學(xué)運(yùn)用JCI 宣貫策略醫(yī)師在醫(yī)院從事職業(yè)活動(dòng)實(shí)行人員準(zhǔn)入制度，從業(yè)醫(yī)師必須合格 3.醫(yī)院業(yè)主和董事會(huì)管理醫(yī)院執(zhí)業(yè)活動(dòng)醫(yī)院應(yīng)作好每例病人記錄，完整、準(zhǔn)確的病史記錄診斷與治療設(shè)備應(yīng)由有專人(勝任工作)操作The Minimum Standard (醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn))波動(dòng)效應(yīng) (Wave Theory) 是指波動(dòng)從中心向外傳播過程中，隨著波動(dòng)圈的逐步擴(kuò)大，對(duì)所作用物產(chǎn)生相應(yīng)的影響潮流效應(yīng) (Tide Effect ) 社會(huì)變動(dòng)或發(fā)展的趨勢(shì)。這種趨勢(shì)，往往由易見流行的一件事或一種觀念所引起1234美國(guó)：Baldrige Award卓越 “績(jī)效” 的創(chuàng)造者歐洲：

2、杰出質(zhì)量獎(jiǎng)(EFQM) 打開歐洲大門的“鑰匙”瑞士：ISO 9000族標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)品國(guó)際化的“引擎”美國(guó)：JCAHO/JCI認(rèn)證 尋求醫(yī)療服務(wù)的“金印”醫(yī)院評(píng)價(jià)美國(guó)：JCAHO/JCI認(rèn)證 尋求醫(yī)療服務(wù)的“金印”! 1951JCAHO 作為獨(dú)立的-非營(yíng)利-非政府 的專業(yè)機(jī)構(gòu)正式成立 宗旨：通過提供對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)審以及支持 醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效改進(jìn)的相關(guān)服務(wù),使對(duì)公眾提 供的醫(yī)療服務(wù)的安全和質(zhì)量得以持續(xù)地改進(jìn)1998成立JCAHO國(guó)際部，即JCI1999JCI對(duì)美國(guó)境外醫(yī)院進(jìn)行認(rèn)證評(píng)價(jià)(審)的類型 Evaluator Role Options類型職責(zé)舉例Surveillance &Auditor/detec

3、tive StyleBaldrige AwardComplianceemphasizes Justice EFQM監(jiān)督與執(zhí)行類強(qiáng)調(diào)執(zhí)法、公正Consultativeemphasizes utility ISO 9000、JCI咨詢類強(qiáng)調(diào)效用DeMingScientific Styleemphasizes truthThe Best Hospital 學(xué)術(shù)類強(qiáng)調(diào)科學(xué)、真實(shí)是與國(guó)際接軌建設(shè)醫(yī)院的具體體現(xiàn)是促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)與安全的有效途徑是社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)所提出的新要求他山之石，可以攻玉JCI國(guó)際醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)1.運(yùn)用達(dá)成國(guó)際共識(shí)的核心理念2.充分體現(xiàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，保障病人安全原則3.強(qiáng)調(diào)：維護(hù)病

4、人及家屬基本權(quán)利提供安全可靠的醫(yī)療設(shè)施減少病人醫(yī)療過程中風(fēng)險(xiǎn)4.充分考慮到適應(yīng)各國(guó)的法律、宗教和文化等國(guó)情 IHMR1. GOAL: Identify Patients Correctly目標(biāo)：正確識(shí)別病人2. Goal : Improve Effective Communication目標(biāo)：有效改善溝通3. GOAL : Improve the Safety of High-Alert Medications目標(biāo)：改進(jìn)高風(fēng)險(xiǎn)藥品的用藥安全4. GOAL : Eliminate Wrong-site, Wrong-patient, Wrong-procedure Surgery目標(biāo)：防止手術(shù)做

5、錯(cuò)病人,做錯(cuò)部位,做錯(cuò)手術(shù)5. GOAL: Reduce the Risk of Health Care acquired Infections目標(biāo)：降低醫(yī)院內(nèi)獲得性感染6. GOAL: Reduce the Risk of Patient Harm Resulting from Falls目標(biāo)：降低病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)International Patient Safety Goals (IPSGs)國(guó)際病人安全目標(biāo)JCI標(biāo)準(zhǔn) 2/3(二) 以患者為中心的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)1. 可及與連續(xù)性醫(yī)療服務(wù) Access to Care and Continuity of Care, ACC2. 病人及家屬權(quán)利 Pa

6、tient and Family Rights, PFR3. 病人評(píng)估 Assessment of Patients, AOP4. 病人管理 Care of Patients, COP5. 麻醉與治療手術(shù) Anesthesia and Surgical Care6. 藥物管理與使用 Medication Management and Use7. 病人及家屬的教育 Patient and Family Education, PFEJCI標(biāo)準(zhǔn) 3/3(三) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)8. 質(zhì)量改進(jìn)與病人安全Quality Improvement and Patient Safety, QPS9. 感染

7、預(yù)防與控制Prevention and Control of Infections, PCI10.決策、管理與執(zhí)行Governance, Leadership, and Direction, GLD11.設(shè)備管理與安全Facility Management and Safety, FMS12.人力資源管理(主要是員工資格認(rèn)證與教育)Staff Qualifications and Education, SQE13.溝通與信息管理Management of Communication & Information, MCI1.可及與連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)（ACC）關(guān)注重點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一個(gè)整體，通過利用和協(xié)

8、調(diào)其資源為患者提供連續(xù)可及的醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院的使命、服務(wù)范圍、服務(wù)措施、工作時(shí)間應(yīng)公之于眾確定患者的哪些醫(yī)療需求在醫(yī)院能夠滿足提供高效率的醫(yī)療服務(wù)流程合理安排患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診、隨診2. 病人和家屬的權(quán)利（PFR）關(guān)注重點(diǎn)：確定病人和家屬的期望告知病人和家屬的權(quán)利獲得知情同意適時(shí)讓病人及家屬參與決策教育員工尊重病人權(quán)利（培訓(xùn)、考核）建立道德規(guī)范和管理機(jī)構(gòu)3. 病人評(píng)估（AOP）關(guān)注重點(diǎn)：建立規(guī)范有效的評(píng)估流程，明確病人需求醫(yī)院應(yīng)明確誰有權(quán)評(píng)估病人，并明確評(píng)估職責(zé)醫(yī)院應(yīng)明確病人評(píng)估的范圍、完成時(shí)間和各種評(píng)估的具體內(nèi)容評(píng)估病人的生理、心理、社會(huì)需要和經(jīng)濟(jì)狀況分析這些數(shù)據(jù)和信息確定病人的醫(yī)療需求；評(píng)估

9、信息應(yīng)在參與服務(wù)的工作人員中溝通與共享制訂治療計(jì)劃以滿足其需求提供及時(shí)的診斷（包括實(shí)驗(yàn)室和放射科）適當(dāng)?shù)卦僭u(píng)估4. 病人的照顧（COP）關(guān)注重點(diǎn)：按計(jì)劃為每一位病人提供醫(yī)療服務(wù)對(duì)病人進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)以了解治療效果及時(shí)修改診療方案，并記錄在案制訂全面、具體的隨診計(jì)劃，并實(shí)施支持臨終病人5. 麻醉與手術(shù)（ASC）手術(shù)和麻醉的授權(quán)要根據(jù)醫(yī)師的崗位和能力每一位手術(shù)病人都要有術(shù)前評(píng)估和術(shù)前麻醉評(píng)估根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制訂相應(yīng)的手術(shù)麻醉計(jì)劃制訂政策和措施預(yù)防手術(shù)和麻醉失誤對(duì)手術(shù)和麻醉都要有監(jiān)控術(shù)后記錄應(yīng)在病人離開恢復(fù)室以前完成6. 藥物管理與使用（MMU）藥事管理委員會(huì)工作處方管理辦法落實(shí)情況抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

10、則執(zhí)行情況特殊藥品管理藥品不良反應(yīng)報(bào)告工作藥品質(zhì)量、安全管理7. 病人和家屬教育（PFE） 關(guān)注重點(diǎn)：通過對(duì)病人和家屬教育，使其更好地參與到治療過程中來，并做出知情同意的治療決策明確病人及家屬教育的范圍、完成時(shí)間，以及教育人員職責(zé)評(píng)估病人及家屬的教育需求、接受教育的能力，喜愛的教育方式根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)病人和家屬按計(jì)劃進(jìn)行相關(guān)教育，診療方案變更時(shí)，教育內(nèi)容應(yīng)同時(shí)跟進(jìn)對(duì)于病人及家屬教育的內(nèi)容應(yīng)有記錄有效地利用宣教資源8. 質(zhì)量改進(jìn)和病人安全（QPS）關(guān)注重點(diǎn)：全面質(zhì)量管理，降低病人和員工在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)作用在醫(yī)院內(nèi)部建立質(zhì)量改進(jìn)和病人安全文化很好地設(shè)計(jì)臨床和管理程序計(jì)劃、實(shí)施，并維持改進(jìn)強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)

11、院與臨床路徑的運(yùn)用9. 預(yù)防和控制感染（PCI）關(guān)注重點(diǎn)：建立完善的醫(yī)院感染預(yù)防和控制感染的系統(tǒng)教育和培訓(xùn)員工按規(guī)程、制度操作對(duì)醫(yī)院感染數(shù)據(jù)進(jìn)行有效的分析和利用醫(yī)院?jiǎn)T工應(yīng)能夠及時(shí)得到醫(yī)院感染有關(guān)的監(jiān)控信息，并根據(jù)這些調(diào)整工作10. 決策、管理和執(zhí)行（GLD）關(guān)注重點(diǎn)：明確管理層結(jié)構(gòu)和責(zé)任: 董事會(huì)明確醫(yī)院的使命，提供所需要的資源管理層通過有效的溝通與合作，充分利用資源為病人和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)保障醫(yī)院集體領(lǐng)導(dǎo):克服障礙，形成一個(gè)團(tuán)結(jié)協(xié)作的領(lǐng)導(dǎo)班子書面明確領(lǐng)導(dǎo)層成員的各自職責(zé)與權(quán)限。臨床和管理領(lǐng)導(dǎo)要積極參與醫(yī)院管理政策、工作流程等制定和修訂，并執(zhí)行11. 設(shè)施管理與安全（FMS）關(guān)注重點(diǎn)：為病人

12、、家屬、員工和來訪者提供安全、功能良好、運(yùn)行正常的設(shè)施、設(shè)備、消防、危險(xiǎn)品、公共設(shè)施等：減少和控制風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防意外傷害保持安全狀態(tài)制訂和執(zhí)行完善的安全管理規(guī)程與制度教育員工參與安全工作、正確使用設(shè)備設(shè)施，處理危險(xiǎn)事件通過危險(xiǎn)品管理減少并控制各種危害的風(fēng)險(xiǎn)檢查、測(cè)試和維護(hù)醫(yī)療設(shè)施、設(shè)備等，保持全院范圍內(nèi)的有效安全狀況對(duì)全院的安全狀況進(jìn)行有效監(jiān)控12. 員工資格與教育（SQE）關(guān)注重點(diǎn)：為履行醫(yī)療機(jī)構(gòu)使命，滿足病人需要，醫(yī)院需要不同程度技術(shù)水平、有資格的員工合格員工提供醫(yī)療服務(wù)是保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)建立一套高效率的工作制度來招聘、錄用員工，并根據(jù)其能力安排合理崗位為員工提供崗位所需要的培訓(xùn)和繼續(xù)教

13、育，以保持其工作能力建立有效的評(píng)價(jià)體系以確保員工隊(duì)伍的素質(zhì)醫(yī)師的診療操作應(yīng)有書面授權(quán)13. 溝通與信息管理（MCI）關(guān)注重點(diǎn)：獲取、管理和利用信息，以便改善病人的預(yù)后員工個(gè)人和醫(yī)院的工作設(shè)計(jì)和建立完整的信息管理體系，確保高效率地收集、分析、保管和獲取信息，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)明確信息需求：醫(yī)療、管理、其它方面的信息需求。建立有效的信息溝通渠道所有員工要能夠獲取與其職責(zé)有關(guān)的有用信息信息要統(tǒng)一管理和規(guī)范使用病人信息要得到保護(hù)和保密JCI 標(biāo)準(zhǔn)解讀追蹤法學(xué)運(yùn)用JCI 宣貫策略IHMR追蹤法定義？What is Tracer Methodology? 通過對(duì)病人就診過程的系統(tǒng)觀察與了解，擬或直接考察醫(yī)

14、療機(jī)構(gòu)的基本設(shè)施、管理體系、服務(wù)系統(tǒng)，以評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀的一種現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估技術(shù)方法。TracerMethodologyProcess追蹤程序查閱文件Access to documents 追蹤Tracking 評(píng)委間討論，初步結(jié)論Discussion, Preliminary conclusions IHMR追蹤的途徑 Patient Tracer Follows the patient System Tracer Follows the system 病人追蹤 （個(gè)案追蹤） 系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)醫(yī)院質(zhì)量控制與管理強(qiáng)調(diào)抓環(huán)節(jié)質(zhì)量 Emphasis on process quality for qualit

15、y control and management基礎(chǔ)環(huán)節(jié)結(jié)果凡事預(yù)則立Foundation-Process-ResultPreparedness ensures success.從概率與長(zhǎng)期來看是過程決定結(jié)果From the probability and the long term The process determines the outcome. 從概率和長(zhǎng)期來看，最終還是過程決定結(jié)果結(jié)果過程壞好好過程不好，結(jié)果好過程好，結(jié)果好過程不好，結(jié)果壞過程好，結(jié)果壞IHMR追蹤法Vs傳統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)考核方法追蹤法部門檢查方法 關(guān)注病人 關(guān)注機(jī)構(gòu)功能1. 病人是中心緊緊圍繞病人已經(jīng)或?qū)⒁婕暗牟块T進(jìn)行現(xiàn)

16、場(chǎng)調(diào)查1. 部門是中心依據(jù)日程安排展開現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查2. 訪談重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療系統(tǒng)和過程（醫(yī)療管理、感染控制、信息流程、執(zhí)行狀況，即資質(zhì)與能力）2. 訪談重點(diǎn)是涉及部門的相關(guān)問題的詢問與回答3. 基本點(diǎn)是如何為病患提供醫(yī)療服務(wù)的，以及每天的狀況如何 IHMR追蹤法運(yùn)用意義 Benefits of Tracers1. 對(duì)巡查員: For Surveyor 獲取真實(shí)信息Information is essential for making correct decision2. 對(duì)病人：For Patients促進(jìn)質(zhì)量、安全、流程改進(jìn)Improves Safety and Quality of care, I

17、mproves patient flow3. 對(duì)員工：For Staff鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，建立系統(tǒng)思維，促進(jìn)相互理解Encourages team building, Creates systems thinkers, Creates a better understanding of each others roles4. 對(duì)機(jī)構(gòu)：For Organizations降低病人危害，提升病人滿意度，強(qiáng)化系統(tǒng)改進(jìn)Reduces risk to patients, Increases patient satisfaction, Fosters systems improvement 個(gè)案追蹤（病人追蹤）

18、調(diào)查就診者在接受診療或服務(wù)過程中的實(shí)際就診經(jīng)歷評(píng)估者與提供診療或服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員面談環(huán)境評(píng)估評(píng)閱醫(yī)療活動(dòng)的知情同意文書與患者及其家屬交談 IHMR例1：病人追蹤 病人 吳先生： 心臟搭橋術(shù) cardiac bypass surgery 肺炎 Pulmonary complications (pneumonia) 考核員： 熟悉病歷 Reviews patient record 圍繞病人整個(gè)就醫(yī)過程 Notes what services and transfers occurred病人ICU急診科藥劑科康復(fù)科放射科檢驗(yàn)科病人追蹤過程 Map of Individual Tracer系統(tǒng)追蹤對(duì)機(jī)構(gòu)

19、的工作流程進(jìn)行審查，通過檢查圍繞共同目標(biāo)的不同部門之間的協(xié)同工作情況，以評(píng)估組織系統(tǒng)功能如何實(shí)現(xiàn)，以及實(shí)現(xiàn)的程度評(píng)估者整個(gè)機(jī)構(gòu)的過程流，包括對(duì)危險(xiǎn)因素的識(shí)別與管理，關(guān)鍵活動(dòng)的整合，與過程相關(guān)工作人員/科室的交流流程的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，以及可能采取的改進(jìn)活動(dòng)進(jìn)一步需要探索的問題關(guān)于病人安全目標(biāo)的基線評(píng)估 IHMR系統(tǒng)追蹤領(lǐng)域醫(yī)院感染系統(tǒng)追蹤藥物管理系統(tǒng)追蹤信息系統(tǒng)追蹤設(shè)施管理和安全系統(tǒng)追蹤質(zhì)量與患者安全改進(jìn)系統(tǒng)追蹤IHMR系統(tǒng)追蹤實(shí)施（不限于以下）目標(biāo)醫(yī)院參與者評(píng)估者追蹤過程聚集追蹤組織討論 IHMR現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施要領(lǐng)追蹤病人選擇前五項(xiàng)疾病診斷之病人病情比較復(fù)雜之病人當(dāng)日手術(shù)或檢查之病人當(dāng)日或隔日出院之病人

20、接受跨專業(yè)治療之病人與感染預(yù)防控制及藥物管理有關(guān)之病人 IHMR現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施要領(lǐng)追蹤重點(diǎn)環(huán)節(jié) 住院病人病歷病人診療過程：直接觀察病人診療、給藥過程、感染預(yù)防控制、診療計(jì)劃過程工作人員在環(huán)境安全上之角色職責(zé)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、疼痛評(píng)估、康復(fù)評(píng)估、病人健康教育、醫(yī)療儀器設(shè)備之維護(hù)由合格人員負(fù)責(zé)對(duì)工作人員訪談對(duì)病人或家屬訪談到急診室訪查追蹤量表Samples of Various Tracer ToolsSource: JCR IHMR運(yùn)用追蹤法策略1/2 Tips for Tracing1. Trace the patient, not the department圍繞病人的整個(gè)就醫(yī)過程2. Ask open-

21、ended questions設(shè)計(jì)開放型問題3. Listenthe answer youre expecting may not be the answer you get!注意傾聽4. Be ready to show documents and policies or to demonstrate a process核查文件與制度5. Validate discrepancies from policy, good practice, or system failures確認(rèn)6. Include more people than just the nurse (dieticians, p

22、hysicians, therapists, clerks, etc.)調(diào)查所有相關(guān)人員7. Stay staff-focused, not leadership-focused關(guān)注涉及員工 IHMR運(yùn)用追蹤法策略2/2 Tips for TracingSurvey for environmental compliance考查病人所處環(huán)境狀況Go into patient rooms, medication rooms, supply rooms病房、配藥室、供應(yīng)室Scan for unsafe situations in the environment核查不安全的狀況Include a fa

23、cilities or safety person on teams包括設(shè)備與團(tuán)隊(duì)中人員Do a competence assessment開展能力評(píng)估Check human resources, competency, medical staff, and allied health files人力資源、資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)文件Tracer Methodology 限制配套的專門標(biāo)準(zhǔn)體系精確對(duì)應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)樣本抽樣數(shù)抽樣原則（掛一漏萬）個(gè)人失誤Vs系統(tǒng)欠缺客戶認(rèn)同抽樣原則 公正性 隨機(jī)性 代表性JCI 標(biāo)準(zhǔn)解讀追蹤法學(xué)運(yùn)用JCI 宣貫策略實(shí)施醫(yī)院評(píng)價(jià)策略管理體系搭建(Construct)管理體系

24、運(yùn)行(Operate)管理體系保持(Maintenance)宣貫(Programming)評(píng)審?fù)ㄟ^(Accredited)使個(gè)人不易發(fā)生錯(cuò)誤!有了錯(cuò)誤可以及時(shí)被發(fā)現(xiàn) !發(fā)生錯(cuò)誤之后使影響降到最低 ！努力構(gòu)建一個(gè)安全的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)GBUTtemIHMR質(zhì)量(Quality)：一組固有特性滿足要求的程度。 Degree to which a set of inherent characteristics fulfils requirements. 結(jié)果（符合醫(yī)療服務(wù)接受者、法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制 度；最大努力；最佳方案；最好效果）體系（體現(xiàn)在“以病人為中心”和持續(xù)改進(jìn)原則）過程（得到了有效

25、的管理和控制） 最本質(zhì)的定義：就是符合要求。Accreditation: A process in which an organization outside the health care organization, usually non-governmental, assesses the organization to determine if it meets a set of standards designed to improve quality of care.策略一：“質(zhì)量” 就是符合要求考核舉例學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn) 填寫基本情 況 調(diào) 查 表實(shí)地評(píng)審評(píng)審員填寫考核用表自我建設(shè)與自查形

26、成單項(xiàng)考核結(jié)論“加強(qiáng)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入管理” 考核示例第一步：第二步：第三步：第四步：第五步：督查與復(fù)核第六步：患者安全目標(biāo)理 念文件化循證-臨床路徑人本位環(huán)境、設(shè)備信息化策略二：流程過程的增值 IHMR1. GOAL: Identify Patients Correctly目標(biāo)：正確識(shí)別病人2. Goal : Improve Effective Communication目標(biāo)：有效改善溝通3. GOAL : Improve the Safety of High-Alert Medications目標(biāo)：改進(jìn)高風(fēng)險(xiǎn)藥品的用藥安全4. GOAL : Eliminate Wrong-site, W

27、rong-patient, Wrong-procedure Surgery目標(biāo)：防止手術(shù)做錯(cuò)病人,做錯(cuò)部位,做錯(cuò)手術(shù)5. GOAL: Reduce the Risk of Health Care acquired Infections目標(biāo)：降低醫(yī)院內(nèi)獲得性感染6. GOAL: Reduce the Risk of Patient Harm Resulting from Falls目標(biāo)：降低病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)International Patient Safety Goals (IPSGs)國(guó)際病人安全目標(biāo)患者安全目標(biāo)Vs.醫(yī)院制度對(duì)照表 1/4標(biāo)準(zhǔn)條款制度與要求1.正確識(shí)別病人正確識(shí)別患者制度三查八

28、對(duì)制度保證醫(yī)務(wù)人員口頭、電話準(zhǔn)確溝通措施醫(yī)療工作電話溝通記錄管理規(guī)定轉(zhuǎn)科交接登記制度2.有效改善溝通醫(yī)囑制度口頭醫(yī)囑管理規(guī)定危急值（危急結(jié)果）報(bào)告制度危急值（危急結(jié)果）報(bào)告流程圖醫(yī)技科室危急值項(xiàng)目報(bào)告表臨床實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告管理規(guī)定 “危急值”管理信息系統(tǒng)1.正確識(shí)別患者門、急診患者使用姓名、病案號(hào)（就診卡ID號(hào)）作為識(shí)別標(biāo)志急診搶救室身份不明的昏迷患者，由接診醫(yī)護(hù)人員臨時(shí)命名與病案號(hào)（就診卡ID號(hào)）共同作為識(shí)別標(biāo)志住院患者以姓名和腕帶作為識(shí)別標(biāo)志以下場(chǎng)合，正確的患者身份標(biāo)識(shí)至關(guān)重要血樣送檢給藥影像申請(qǐng)單加貼標(biāo)簽編寫患者檔案編寫患者藥物清單執(zhí)行醫(yī)療程序與有交流障礙的患者合作與患者家屬和親戚溝通轉(zhuǎn)

29、診到其他醫(yī)務(wù)人員緊急搶救醫(yī)師護(hù)士下達(dá)口頭醫(yī)囑準(zhǔn)備好藥品護(hù)士大聲復(fù)述醫(yī)囑醫(yī)師確認(rèn)無誤護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑記錄在搶救記錄單上搶救結(jié)束，醫(yī)生按照搶救用藥時(shí)間補(bǔ)錄醫(yī)囑，并在護(hù)士搶救記錄單（藥囑）上簽字口頭醫(yī)囑下達(dá)、執(zhí)行流程Source: 張宗久.中國(guó)醫(yī)院評(píng)審實(shí)務(wù), 北京：人民軍醫(yī)出版社，2013 1.確保手術(shù)安全要點(diǎn)：“123規(guī)則”2.手術(shù)前暫停（Time Out）：2.1手術(shù)前兩次核對(duì)2.2核對(duì)內(nèi)容3.術(shù)前手術(shù)標(biāo)記4.術(shù)中關(guān)胸（腹）核對(duì)5.術(shù)中用藥核對(duì)6.手術(shù)臺(tái)上用藥核對(duì)7.相關(guān)文件和記錄4.正確手術(shù)5.手衛(wèi)生遵循原則及指征洗手與手衛(wèi)生消毒應(yīng)遵循原則當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用皂液和流動(dòng)水洗手手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干消毒劑消毒雙手代替洗手洗手指征接觸患者前進(jìn)行無菌操作前體液暴露后接觸患者后接觸患者周圍環(huán)境后世界衛(wèi)生組織手套使用指引 無菌手套的用途任何外科手術(shù)、陰道分娩、侵入性放射過程、血管通路和過程（中心導(dǎo)管）、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和化學(xué)治療劑的制備清潔手套的用途可能接觸血液、體液、分泌物和排泄物（汗水除外）以及明顯受到體液沾染的物品直接接觸患者：接觸血液、黏膜和不完好的皮膚；可能存在高傳染性和危險(xiǎn)性微生物；流行病或緊急情況；靜脈插管和去除；抽血；靜脈導(dǎo)管中斷；