功能性消化不良和腸易激綜合征柯美云

1、解讀功能性消化不良和腸易激綜合征1定義 功能性胃腸?。╢unctional gastrointestinal disorders, FGID）是指那些有消化系統(tǒng)癥狀，而應(yīng)用生化、影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查等并未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性改變的病癥2診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變1999年羅馬II診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類的提出，促進(jìn)了國際臨床和基礎(chǔ)研究的交流隨著臨床實(shí)踐和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，隨著對FGID的病因、發(fā)病機(jī)制以及病理生理的深入研究，F(xiàn)GID的診斷和治療水平走向了新的臺階經(jīng)過各國專家5年的努力，2006年美國消化病周（DDW）專場報告和討論了羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)。羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)基于更多的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)3一、FGID羅馬III診斷分類4羅馬

2、III將FGID的診斷分類分為成人與兒童，從羅馬 II 的7類增加到8類考慮到不同階段兒童發(fā)育成長的特點(diǎn)，將兒童的FGID分成新生兒和嬰幼兒的FGID以及兒童和青少年的FGID5 FGID的羅馬III診斷分類（成人）A. 功能性食管病A1. 功能性燒心A2. 功能性食管源性胸痛A3. 功能性吞咽困難A4. 癔球癥B. 功能性胃十二指腸病B1. 功能性消化不良B2. 功能性噯氣癥 B3. 功能性惡心和嘔吐癥B4. 成人反芻綜合征C. 功能性腸病C1. 腸易激綜合征C2. 功能性腹脹C3. 功能性便秘C4. 功能性腹瀉C5. 非特異性功能性腸病D. 功能性腹痛綜合征 E. 膽囊和Oddi括約肌功能

3、障礙E1. 膽囊功能障礙E2. 膽道Oddi括約肌功能障礙E3. 胰管Oddi括約肌功能障礙F. 功能性肛門直腸病 F1. 功能性大便失禁F2. 功能性肛門直腸疼痛F3. 功能性排便障礙 6FGID的羅馬III診斷分類（兒童）G. 新生兒和嬰兒功能性疾病 G1. 嬰兒反胃 G2. 嬰兒反芻綜合征 G3. 周期性嘔吐綜合征 G4. 嬰兒腹痛 G5. 功能性腹瀉 G6. 嬰兒排便困難 G7. 功能性便秘H. 兒童和青少年功能性疾病 H1. 嘔吐和吞氣癥 H1a. 青少年反芻綜合征 H1b. 周期性嘔吐綜合征 H1c. 吞氣癥H2. 功能性胃腸病相關(guān)的腹痛 H2a. 功能性消化不良 H2b. 腸易激

4、綜合征 H2c. 腹型偏頭痛 H2d. 兒童功能性腹痛 H2d1.兒童功能性腹痛綜合征 H3. 便秘和失禁 H3a. 功能性便秘 H3b. 非潴留性大便失禁7二、FD的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類8羅馬III（2006）對FD的診斷標(biāo)準(zhǔn)是指餐后出現(xiàn)飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感（這4種癥狀至少1種），沒有可以解釋上述癥狀的器質(zhì)性疾病的證據(jù)對符合FD的時間規(guī)定是診斷前存在癥狀至少6個月，并且近3個月有癥狀9羅馬III（2006）對FD的分類臨床上分為2個亞型：餐后不適綜合征（postprandial distress syndrome, PDS）上腹疼痛綜合征(epigastric pain syndr

5、ome, EPS)10餐后不適綜合征（PDS）指具備以下1條或2條，即：發(fā)生在進(jìn)食平常餐量后的餐后飽脹不適，每周發(fā)作數(shù)次早飽感使其不能完成平常餐量的進(jìn)食，每周發(fā)作數(shù)次患者還可以有上腹脹或餐后惡心，或過度噯氣，或可同時存在EPS11上腹疼痛綜合征(EPS)指具備以下條件，即：至少中等程度的上腹部疼痛或燒灼感，每周至少1次疼痛為間斷性疼痛不放射或不在腹部其他區(qū)域/胸部出現(xiàn)排便或排氣后不緩解不符合膽囊或Oddi括約肌功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)患者的疼痛可為燒灼樣，但不向胸骨后傳導(dǎo)，疼痛常因進(jìn)餐誘發(fā)或緩解，但也可發(fā)生在空腹?fàn)顟B(tài)，同樣也可同時存在PDS12羅馬II與羅馬III分型比較羅馬II的FD亞型分為潰瘍樣

6、型、動力障礙樣型和不定型羅馬III基于癥狀發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)，將FD分為PDS和EPS兩個亞型?；颊呖赏瑫r存在PDS和EPS13 除FD外，功能性胃十二指腸病還有噯氣癥、惡心嘔吐癥和成人型反芻綜合征, 也表現(xiàn)為上腹部的癥狀，但各有其特點(diǎn)14三、IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類15羅馬III對IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)是指反復(fù)發(fā)作的腹痛或腹部不適，最近3個月內(nèi)每月發(fā)作至少3天，伴有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：排便后癥狀改善發(fā)作時伴有排便頻率的改變發(fā)作時伴有糞便性狀（外觀）改變同樣，要求在診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月具備以上診斷標(biāo)準(zhǔn)如在病理生理研究及臨床試驗(yàn)中，建議在篩選合格受試者時將腹痛或腹部不適的發(fā)作頻率設(shè)定為每

7、周至少2天16羅馬III將IBS分為4個亞型IBS便秘型（IBS-C）：是以便秘為主（25%的排便呈塊樣或干硬糞便，而25%的排便呈稀糊便)IBS腹瀉型（IBS-D）：是以腹瀉為主（25%的排便呈稀糊便，而25%的排便呈塊樣或干硬糞便）IBS混合型（IBS-M）：指便秘和腹瀉均不少見（排稀糊便和塊樣或干硬糞便均25%）IBS不定型（IBS-U）：則指不符合以上3個亞型的標(biāo)準(zhǔn)17羅馬II與羅馬III分型比較羅馬 II 將IBS分為3個亞型：便秘型、腹瀉型和交替型羅馬III對IBS的分型是基于糞便性狀和相對的量化，各個亞型均可以有便秘和腹瀉。因而，臨床上容易分型，也更符合于臨床實(shí)際情況18 除IB

8、S外，功能性腸病中還有功能性便秘、功能性腹瀉、功能性腹脹以及非特異性功能性腸病，各有其診斷標(biāo)準(zhǔn)與特點(diǎn)。19四、腦-腸軸調(diào)控在FD和IBS發(fā)病機(jī)制中的作用20FGID并不是單一的功能病雖然FGID沒有結(jié)構(gòu)或器質(zhì)性疾病的證據(jù)，但FGID并不是單一的功能病FD和IBS作為上消化道和下消化道FGID的2個典型的代表，均有動力和感覺功能障礙，存在胃腸動力與感知的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)系統(tǒng)的異常消化道的局部刺激如食物和各種化學(xué)、物理、生物因子刺激均可能與FD發(fā)病有關(guān)，消化道感染和炎癥可能與IBS的發(fā)病有關(guān)，以上均可構(gòu)成腦-腸軸調(diào)節(jié)的周圍環(huán)節(jié)；而在FD和IBS患者中的各種心理生理異常，則構(gòu)成其腦-腸軸調(diào)節(jié)重要的中樞環(huán)

9、節(jié)21動力障礙和內(nèi)臟高敏諸多研究表明，F(xiàn)D患者有近端胃的適應(yīng)性調(diào)節(jié)異常、胃排空延緩、胃電節(jié)律異常等IBS患者有結(jié)腸動力紊亂和胃、結(jié)腸反應(yīng)異常等由于胃腸道感覺功能測定方法的發(fā)展，才有可能認(rèn)識到內(nèi)臟高敏是FD和IBS的重要特點(diǎn)，也解釋了部分癥狀與動力并不相關(guān)的現(xiàn)象22內(nèi)臟高敏的表現(xiàn)和發(fā)生機(jī)制FGID患者內(nèi)臟高敏表現(xiàn)為對生理刺激出現(xiàn)的不適感，對傷害性刺激呈現(xiàn)強(qiáng)烈的反應(yīng)腦-腸軸的互動關(guān)系：胃腸道壁內(nèi)蘊(yùn)藏豐富的接受來自于腔內(nèi)各種刺激的感覺系統(tǒng)神經(jīng)裝置，胃腸道壁的內(nèi)在性初級感覺神經(jīng)元能調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）的感覺和運(yùn)動，而外在性初級感覺神經(jīng)元接受刺激上傳，將信息上傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，整合后又將信息發(fā)至靶器

10、官同時，感覺和動力之間也存在互動關(guān)系：傷害性刺激傳入至中樞，經(jīng)過整合傳出神經(jīng)沖動，并抵達(dá)靶器官，引起異常的動力活動。在感覺傳入途徑中，脊髓后角是內(nèi)臟和軀體感覺產(chǎn)生的關(guān)鍵部位，它能被敏化，對已靜止的傷害性神經(jīng)元可因傷害再度被激活235-羥色胺（5-HT）是胃腸動力和感覺的重要神經(jīng)遞質(zhì)許多神經(jīng)遞質(zhì)參與胃腸運(yùn)動與感知的調(diào)節(jié)，如腦啡肽（enkaphalins）、阿片、P 物質(zhì)、鈣基因相關(guān)肽、膽囊收縮素（CCK）、神經(jīng)激肽（neurokinin）、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（corticotropin-releasing factor, CRF）等其中5-HT的作用已引起密切的關(guān)注，它是參與胃腸動力、感覺

11、和分泌功能重要的神經(jīng)遞質(zhì)95%的5-HT在胃腸道產(chǎn)生，主要來自嗜鉻細(xì)胞，同時CRF和5-HT通路在調(diào)節(jié)結(jié)腸運(yùn)動的過程中有相互作用24炎癥與腸內(nèi)菌群紊亂近年來人們認(rèn)識到，約一半的IBS患者有腸黏膜炎癥細(xì)胞活化；約1/3的IBS或FD患者在急性腸道感染后出現(xiàn)癥狀，約1/4 的IBS患者是在急性感染后出現(xiàn)IBS或FD癥狀；黏膜內(nèi)炎性細(xì)胞增加，同時炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)增加，至少黏膜炎癥可部分解釋內(nèi)臟高敏另一方面，IBS患者腸內(nèi)可能有細(xì)菌過度生長，推測腸內(nèi)菌群改變可能在IBS發(fā)病中的作用，益生菌能改變IBS患者白介素(IL)-10/IL-12的比例未來的研究需要支持這一領(lǐng)域的證據(jù)25心理-社會因素在發(fā)病中

12、的作用流行病學(xué)資料表明，F(xiàn)D和IBS患者容易伴焦慮和抑郁狀態(tài)。這與患者面臨的競爭、壓力、負(fù)性事件和應(yīng)激事件有關(guān)；還與患者本身的性格和人格等有關(guān)，并受幼年時期環(huán)境及遺傳因素的影響，構(gòu)建了引發(fā)FD或IBS的腦-腸軸途徑多項(xiàng)研究表明，心理應(yīng)激影響胃腸動力，其機(jī)制累及中樞內(nèi)分泌機(jī)制和異常的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)活動。研究顯示，心理應(yīng)激可引起動物和患者的胃腸道運(yùn)動和感覺功能變化心理應(yīng)激的研究進(jìn)一步提示腦-腸軸調(diào)節(jié)影響胃腸道的功能狀態(tài)26FGID重疊癥的基礎(chǔ)FD或IBS的重疊癥很常見，可能有類似的病理生理基礎(chǔ)或病因，還可以有遺傳因素的作用我們觀察到，有重疊癥的FD患者有更多的情緒因素和睡眠障礙，提示重疊癥受精神、心理因素的影響此外，消化道同一部位的感覺可由多個部位神經(jīng)元調(diào)控，而一個神經(jīng)節(jié)又可參與消化道多部位的神經(jīng)調(diào)控，從而可能導(dǎo)致重疊癥的出現(xiàn)近來研究還指出，內(nèi)臟感覺通路與大腦邊緣系統(tǒng)的共同通路學(xué)說可部分解釋這種重疊現(xiàn)象，存在能引起重疊癥的周圍和中樞神經(jīng)通路目前，對FGID患者不同組合的重疊癥原因