下肢病例分析課件

1、人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué)病例分析 1.臀部肌內(nèi)注射損傷坐骨神經(jīng) 患者女性，55歲，在下肢外傷后曾在一診所由護(hù)士在臀部肌內(nèi)注射抗生素進(jìn)行治療。1周后，患者感到左腿沉重，有種麻木感及刺痛感向下放射到左小腿的前面、外側(cè)面及足背部、足趾，行走時(shí)左足常踢到地。檢查發(fā)現(xiàn)，左小腿前外側(cè)面及足背部、足趾皮膚感覺缺失，足跖屈和內(nèi)翻，出現(xiàn)明顯足下垂，左踝關(guān)節(jié)背屈及足外翻的肌肉較正常弱，足趾不能伸直。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 問題： (1) 用你所學(xué)的解剖學(xué)知識(shí)解釋該患者的體征和癥狀。 (2) 臀部肌內(nèi)注射時(shí)

2、應(yīng)該注意些什么？人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 分析： 臀部肌內(nèi)注射是重要的給藥途徑，近年來有關(guān)臀部肌內(nèi)注射引起坐骨神經(jīng)損傷的病例時(shí)有發(fā)生。由于護(hù)士在臀部肌內(nèi)注射時(shí)未正確選用注射位置，造成患者左側(cè)坐骨神經(jīng)損傷。詢問病情時(shí)證實(shí)護(hù)士進(jìn)針部位恰在坐骨神經(jīng)的行徑上，且在同一側(cè)臀部同一部位連續(xù)注射多次。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 坐骨神經(jīng) (L5S3) 為全身最粗大的神經(jīng)，主干呈扁索狀，一般在梨狀肌下孔出骨盆后，在臀大肌深面弓形下行，經(jīng)大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)之間的中點(diǎn)稍靠內(nèi)側(cè)向下至股后區(qū)，于股二頭肌深面沿大腿

3、中線下行,至腘窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。據(jù)體調(diào)，坐骨神經(jīng)行程變異者較多，坐骨神經(jīng)以總干經(jīng)梨狀肌下孔出盆者占66.3%，為常見型（日本為67%；歐、美人85.1%顯著高于中國人）；有的在盆內(nèi)已分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)兩支，脛神經(jīng)經(jīng)梨狀肌下孔，腓總神經(jīng)則穿梨狀肌出盆，占27.3%。此外，還有坐骨神經(jīng)總干經(jīng)梨狀肌上孔或穿梨狀肌出盆；脛神經(jīng)穿梨狀肌，腓總神經(jīng)經(jīng)梨狀肌上孔出盆；脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)分別由梨狀肌下孔和上孔出盆；或是骶神經(jīng)叢穿梨狀肌出盆后，在臀部再分出坐骨神經(jīng)等。也有報(bào)道有15%的情況是坐骨神經(jīng)的分支腓總神經(jīng)經(jīng)梨狀肌上方或穿過梨狀肌進(jìn)入臀部,有這樣的變異時(shí),可增加該分支受損的幾率。 人民衛(wèi)生出版社

4、8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 從本例體征看其僅累及了腓總神經(jīng)，可能注射損傷了腓總神經(jīng)或坐骨神經(jīng)束內(nèi)腓總神經(jīng)的部分L4S2纖維束。坐骨神經(jīng)損傷中，腓總神經(jīng)較易受累，一是因坐骨神經(jīng)有輕度旋轉(zhuǎn)，在其盆內(nèi)分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)情況下，腓總神經(jīng)位置較淺并靠外上側(cè)；二是組織學(xué)證據(jù)表明，腓總神經(jīng)的纖維束較脛神經(jīng)粗，而數(shù)量相對(duì)較少，且包繞其的結(jié)締組織較少。 左小腿前外側(cè)面及足背部、足趾皮膚感覺缺失是腓總神經(jīng)的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)和腓淺神經(jīng)的皮支損傷所致;腓深神經(jīng)支配足的背屈肌和伸趾肌, 腓淺神經(jīng)支配主要使足外翻的腓骨長、短肌,其損傷出現(xiàn)小腿前、外側(cè)群肌肉部分癱瘓,由于足跖屈和內(nèi)翻失

5、去拮抗，出現(xiàn)明顯足下垂，不能伸趾，行走時(shí)呈“跨閾步態(tài)”（病人用力，使髖、膝關(guān)節(jié)高度屈曲以提高下肢抬起足尖，才能行走）,長期便會(huì)出現(xiàn)足畸形 “馬蹄”內(nèi)翻足 。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 當(dāng)需藥物維持較長時(shí)間的作用時(shí)則給予肌內(nèi)注射而不是靜脈注射。臀部因有血液供應(yīng)豐富的肥厚的臀肌，使其成為肌內(nèi)注射的常用部位。由于臀部深面覆蓋著坐骨神經(jīng),而坐骨神經(jīng)在臀部行程的體表投影為自髂后上棘至坐骨結(jié)節(jié)連線上、中1/3交點(diǎn)至坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)的拋物線。因此，臀部肌內(nèi)注射的部位應(yīng)為外上1/4象限，根據(jù)注入部位是在該象限的下內(nèi)部或上外部,藥液相應(yīng)地注入臀大肌或

6、臀小肌。注射針應(yīng)避免朝向下向內(nèi)注射而損傷坐骨神經(jīng)；注射時(shí)下肢取旋內(nèi)位較為適當(dāng)；當(dāng)需每天注射多次,持續(xù)時(shí)間長時(shí)，每次注射均要更換至另一側(cè)臀部，或改變注射點(diǎn)。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 另外, 股部或臀部火器傷也多引起坐骨神經(jīng)損傷，有時(shí)髖關(guān)節(jié)脫位和骨盆骨折亦可合并坐骨神經(jīng)損傷。坐骨神經(jīng)完全斷裂時(shí)，膝以下肌肉全部癱瘓，膝關(guān)節(jié)不能屈。如為其分支損傷，則腓總神經(jīng)損傷引起的癱瘓輕，而脛神經(jīng)損傷引起的癱瘓嚴(yán)重；膝以下除隱神經(jīng)管理的小腿內(nèi)側(cè)及內(nèi)踝處外，感覺均消失。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 2.先天性髖

7、關(guān)節(jié)脫位 患者女性，5歲半。其母訴說，她學(xué)行走較遲，走路時(shí)跛向左側(cè)。觀察她走路時(shí)見其骨盆傾向左側(cè)。當(dāng)右腿離地以左腿支撐站立時(shí)，骨盆右側(cè)抬高超過水平線；當(dāng)左腿離地以右腿支撐站立時(shí)，則骨盆左側(cè)低于水平線(即Trendelenburg 征陽性：單足站立時(shí), 骨盆向無支撐側(cè)下降)?；颊哂秒p腿站立時(shí)，右側(cè)大轉(zhuǎn)子尖高于髂前上棘至坐骨結(jié)節(jié)最明顯處的連線(Nelaton線征破壞)，而側(cè)大轉(zhuǎn)子正常, 恰位于髂前上棘至坐骨結(jié)節(jié)連線上。X線檢查顯示右髖關(guān)節(jié)的Shenton線(正常髖關(guān)節(jié)的X線曲線)不正常。診斷為先天性右髖關(guān)節(jié)脫位，并住院行手術(shù)治療。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教

8、材局部解剖學(xué) 問題： (1) 復(fù)習(xí)髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。 (2) 先天性髖關(guān)節(jié)脫位的主要病理特點(diǎn)是什么？ (3) 怎樣區(qū)別髖關(guān)節(jié)脫位與股骨頸骨折？ (4) Nelaton線在髖關(guān)節(jié)脫位有何臨床意義？ (5) Trendelenburg 征(單腿直立試驗(yàn))的解剖學(xué)基礎(chǔ)是什么？ 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 分析： 髖關(guān)節(jié)主要有髖臼和股骨頭兩部分組成，它是人體最大的關(guān)節(jié)。承擔(dān)著負(fù)重、將上身的重量傳達(dá)給下肢的作用。髖關(guān)節(jié)支配著下肢，使下肢做前伸、后屈、外展、內(nèi)旋等各種運(yùn)動(dòng)。當(dāng)人體做各種劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，髖關(guān)節(jié)不僅具有吸收、減輕震蕩的功效，而且還能夠適應(yīng)由骨的杠

9、桿作用產(chǎn)生的巨大力量。 髖關(guān)節(jié)的具體結(jié)構(gòu)是髖臼和股骨頭兩部分組成：髖臼呈倒置半球形，占球體的170175，位于髖關(guān)節(jié)外側(cè)的中部，軸前外下方。髖臼由恥骨、坐骨、髖骨三部分組成.髂骨占髖臼面積的2/5；后壁占髖臼的2/5，由坐骨構(gòu)成;前臂占髖臼面積的1/5，由恥骨構(gòu)成。髖臼的上部厚而堅(jiān)強(qiáng)，在直立時(shí)可將軀干的重量傳達(dá)至股骨頭。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 關(guān)節(jié)脫位是由于直接或間接暴力作用于關(guān)節(jié)，或關(guān)節(jié)有病理性改變，使骨與骨之間相對(duì)關(guān)節(jié)面正常關(guān)系破壞，發(fā)生移位。先天性髖關(guān)節(jié)脫位又稱為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，是導(dǎo)致兒童肢體殘疾的主要疾病之一。先天性髖關(guān)節(jié)脫位

10、的主要病理特點(diǎn)是：髂腰肌緊張、攣縮，壓迫髖臼的入口；關(guān)節(jié)囊變形呈葫蘆樣；股骨頭頸變形，主要有股骨頭呈橢圓形，股骨頸短，股骨頸前傾角增大；髖臼變形，主要有髖臼窩淺小，呈三角形，髖臼指數(shù)增大，關(guān)節(jié)盂唇內(nèi)卷；股圓韌帶增粗變長，關(guān)節(jié)軟骨變性等。 由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折稱股骨頸骨折, 髖關(guān)節(jié)后脫位的特有體征為：髖關(guān)節(jié)彈性固定于屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位，足尖觸及健側(cè)足背，患肢外觀變短。X線檢查可確定脫位類型，并與股骨頸骨折鑒別。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) Nelaton線為髂前上棘至坐骨結(jié)節(jié)最明顯處的連線, 正常情況下，此線通過股骨大轉(zhuǎn)子尖。如髖關(guān)

11、節(jié)脫位或股骨頸骨折時(shí)，大轉(zhuǎn)子尖可向此線上方移位, 即Nelaton線征破壞。臨床上, 一般據(jù)脫位后股骨頭與Nelaton線位置將髖關(guān)節(jié)脫位分為前、后及中心脫位3種類型：脫位后股骨頭位于Nelaton線（髂骨前上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線）之前者為前脫位;脫位于該線之后者為后脫位；股骨頭被擠向中線，沖破髖臼而進(jìn)入骨盆者為中心脫位。三種類型中以后脫位最為常見。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) Trendelenburg 征(單腿直立試驗(yàn))是用來測試髖關(guān)節(jié)的臀中肌、臀小肌的功能及股骨頭與髖臼的關(guān)系是否正常。囑病人直立健側(cè)腿，抬起患側(cè)腿，當(dāng)患側(cè)骨盆向上提起時(shí)，該側(cè)

12、臀皺襞上升者為陰性;再囑病人直立患側(cè)腿，抬高健側(cè)腿，若有健側(cè)骨盆與臀皺襞下降者為陽性，表示髖關(guān)節(jié)有病變存在。該女孩有先天性右髖關(guān)節(jié)脫位,當(dāng)其以右腿支撐而左腿提高離地時(shí), 右髖關(guān)節(jié)不能作為一個(gè)支點(diǎn)而正常地起作用, 而且臀中肌、臀小肌收縮。再者, 由于髖臼的發(fā)育不良, 股骨頭不是位于髖臼內(nèi), 而是向上脫出靠在髂骨的臀面上, 因此, 臀中肌、臀小肌的收縮不能使骨盆傾斜, 于是骨盆向無支撐側(cè)下降。出現(xiàn)Trendelenburg 征的原因可能是： (1) 臀中肌和臀小肌的功能不正常；(2) 股骨頭不位于髖臼內(nèi)；(3) 股骨頸不正常, 沒有與股骨干保持正常的角度。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專

13、業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 髖關(guān)節(jié)脫位后可引起股骨頭缺血性壞死，應(yīng)及時(shí)診治。因?yàn)橛猩贁?shù)脫位會(huì)合并髖臼骨折，必須有X線攝片確診。早期復(fù)位容易，效果也較好。陳舊者，多數(shù)要手術(shù)復(fù)位，效果相對(duì)不好。此外，治療不當(dāng)會(huì)引起股骨頭缺血性壞死，嚴(yán)重地影響關(guān)節(jié)功能。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 3.股疝 患者女性，65歲，有多胎生育史，并患有慢性支氣管炎。6年前，右大腿根部內(nèi)側(cè)出現(xiàn)腫塊，逐漸增大，有時(shí)感覺輕微墜痛，用手還納腫塊不能完全消失?，F(xiàn)因腫塊疼痛加劇，腹脹、腹絞痛，陣發(fā)性加劇，4天未排大便而急診入院。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)

14、用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 入院檢查，患者體溫37.8C，呼吸20次/每分，血壓140/90mmHg。營養(yǎng)中等，急性病容。未見鞏膜和全身皮膚黃染。頭、頸、胸部檢查未見異常。腹部膨隆，稍硬，可見腸型，全腹壓痛明顯，無反跳痛。在右大腿根部可見一雞蛋大小固定不動(dòng)的包塊，表面皮膚發(fā)紅，質(zhì)硬，有輕壓痛，平臥時(shí)不能消失，左側(cè)大腿根部未見異常。尿常規(guī)檢查正常，血常規(guī)提示RBC 5.3109/L，WBC 135109/L，N 0.86，L 0.14，Hb 120g/L。腹部X線平片見腸腔積氣，于中下腹可見數(shù)處含氣液平面的腸腔，提示:不完全性腸梗阻。B超探查發(fā)現(xiàn)腫塊部位可探及不均質(zhì)回聲，可見上方為氣體

15、強(qiáng)回聲光團(tuán)，下方為液性暗區(qū)。探查全腹可見，腸管擴(kuò)張，其內(nèi)充滿液體回聲。腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。 初步診斷為嵌頓性股疝合并不完全性腸梗阻，遂進(jìn)行急診手術(shù)治療。高位結(jié)扎疝囊，術(shù)中發(fā)現(xiàn)一段回腸進(jìn)入疝囊，并嵌頓于股管內(nèi)，腸管漿膜呈暗紫色 。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 問題： (1) 用學(xué)過的解剖學(xué)知識(shí)解釋何謂股疝？ (2) 股疝內(nèi)容物最常見的是什么？ (3) 用解剖學(xué)知識(shí)鑒別股疝和腹股溝疝。 (4) 股疝為什么容易發(fā)生嵌頓？ (5) 用解剖學(xué)知識(shí)說明股疝手術(shù)中應(yīng)該注意些什么？ (6) 你能用解剖學(xué)知識(shí)解釋患者的那些臨床癥狀和體征？ 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨

16、床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 分析： 人體內(nèi)任何一個(gè)器官或組織由于某種原因離開其原來正常的解剖位置，通過先天或后天形成的薄弱區(qū)、缺損或空隙而突出到其它部位則稱之為“疝”。顧名思義，腹腔或盆腔內(nèi)的器官或組織如果通過股環(huán)進(jìn)入股管而突出到大腿根部（隱靜脈裂孔處）則稱之為“股疝” 。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) “股管”位于股前內(nèi)側(cè)區(qū)上部股三角內(nèi)，為股鞘最內(nèi)側(cè)的一個(gè)漏斗狀筋膜腔隙，平均長度為1.3cm，管內(nèi)含有脂肪、疏松結(jié)締組織和12個(gè)腹股溝淋巴結(jié)。股管前壁由上向下依次為腹股溝韌帶，隱靜脈裂孔鐮狀緣的上角和篩筋膜；后壁依次為恥骨梳

17、韌帶、恥骨肌及其筋膜；內(nèi)側(cè)壁依次為腔隙韌帶及股鞘內(nèi)側(cè)壁；外側(cè)壁為股靜脈內(nèi)側(cè)的纖維隔。股管下端較小，為盲端，稱股管下角，一般達(dá)隱靜脈裂孔鐮狀緣下角的高度。其上端開口稱“股環(huán)”，是股管上通腹腔的通道，位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)端后方，上方有薄層疏松結(jié)締組織（腹膜外脂肪）覆蓋，稱“股環(huán)隔”或“內(nèi)篩板”，股環(huán)隔的上面襯有壁腹膜。從腹膜腔內(nèi)觀察，此處壁腹膜呈一小凹稱股凹，位置高于股環(huán)約12cm。股管內(nèi)僅含12個(gè)腹股溝深淋巴結(jié)及少量脂肪組織，所以整體上看，股環(huán)成為腹前壁下部的一個(gè)薄弱區(qū)。隨著年齡的增長，腹壁肌及韌帶的松弛，當(dāng)腹內(nèi)壓升高或腹盆腔器官發(fā)生生理或病理性增大時(shí)，腹、盆腔內(nèi)的某些器官或組織就有可能被推擠通過

18、股環(huán)而進(jìn)入股管，并進(jìn)一步由隱靜脈裂孔處突出而形成股疝。被推出的壁腹膜就構(gòu)成了股疝的疝囊。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 股疝多見于中老年女性，這與其生理和解剖學(xué)特點(diǎn)有密切關(guān)系。女性骨盆較寬，韌帶、肌較男性薄弱，血管較男性細(xì)，故股環(huán)明顯大于男性。特別是妊娠可造成腹肌的伸展、韌帶的松弛，使得股環(huán)附近的這些結(jié)構(gòu)更加薄弱，所以更易發(fā)生股疝。 由于股環(huán)上方正對(duì)腹膜腔下部，同時(shí)靠近盆腔，所以股疝的疝內(nèi)容物最常見的是大網(wǎng)膜或小腸，特別是回腸。其次，盆腔的某些臟器，如子宮內(nèi)膜異位形成的卵巢囊腫也可能突入股管形成股疝。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用

19、“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 隱靜脈裂孔及腹股溝附近的腫塊有多種原因可以發(fā)生，應(yīng)注意鑒別。常見的容易和股疝混淆的疾病有腹股溝斜疝、腹股溝淋巴結(jié)腫大、脂肪瘤、腰大肌膿腫及大隱靜脈曲張形成的結(jié)節(jié)樣腫塊等。借助解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的特征可與腹股溝斜疝鑒別：腹股溝斜疝的疝囊是經(jīng)過腹股溝管淺環(huán)突出于腹股溝韌帶的內(nèi)上方，而股疝則是經(jīng)過股環(huán)、股管突出于腹股溝韌帶的外下方；腹股溝斜疝用手法易于還納，股疝由于股環(huán)邊緣多為韌帶，較緊張，加之股管內(nèi)有脂肪和淋巴結(jié)存在于疝囊之外，所以股疝不易用手法完全還納；較大的股疝可部分伸展至腹股溝韌帶的上方，但用小指探查腹股溝管淺環(huán)時(shí)，其環(huán)口沒有擴(kuò)大，因?yàn)楣绅摒弈椅唇?jīng)過腹股溝管淺環(huán)。

20、 股管的位置幾乎呈垂直位，前壁大部為隱靜脈裂孔，股疝的疝囊及內(nèi)容物在此處轉(zhuǎn)折向前形成銳角，加之股環(huán)較小，邊緣多為堅(jiān)韌的韌帶結(jié)構(gòu)，其前緣為腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)緣為腔隙韌帶，后緣為恥骨梳韌帶，外側(cè)緣為股靜脈內(nèi)側(cè)的纖維隔，所以股疝很容易發(fā)生嵌頓。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 此例系有多次妊娠史的高齡患者，腹壁肌松弛，使股環(huán)松弛擴(kuò)大，由于慢性支氣管炎，長期慢性咳嗽，使腹壓增高，腹內(nèi)腸管被推擠經(jīng)股環(huán)和股管由隱靜脈裂孔處突出而形成股疝的包塊。因股管中有脂肪和淋巴結(jié)存在，所以用手還納疝內(nèi)容物時(shí)，腫塊不能完全消失。此患者的股疝內(nèi)容物是回腸，直立時(shí)會(huì)出現(xiàn)較明顯的下

21、墜感。由于股環(huán)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，其邊界多為堅(jiān)韌的韌帶結(jié)構(gòu)，所以突出的疝囊及腸管發(fā)生嵌頓，造成不完全性腸梗阻，腸管擴(kuò)張，脹氣，出現(xiàn)腹脹、腹痛，隨著代償性腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，出現(xiàn)腹部陣發(fā)性絞痛。但腹腔內(nèi)梗阻的腸管未發(fā)生壞死穿孔，未發(fā)生腹膜刺激癥狀，所以未出現(xiàn)腹部的反跳痛。影像學(xué)檢查則發(fā)現(xiàn)多處氣液平面。由于疝內(nèi)容物-回腸的嵌頓，發(fā)生缺血、水腫，所以疝塊舯大、變硬，疼痛加劇。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 股疝手術(shù)治療時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：股疝疝囊前面的組織結(jié)構(gòu)層次由淺至深依次為皮膚、淺筋膜、篩筋膜、股鞘前壁和腹膜外組織。由于疝囊的突出，后三層結(jié)構(gòu)可能變得很薄，手術(shù)顯露

22、疝囊時(shí)，容易將疝囊內(nèi)的腸壁誤認(rèn)為疝囊而切開，所以應(yīng)仔細(xì)鑒別。部分患者，股環(huán)上方可能有變異的閉孔動(dòng)脈經(jīng)過。當(dāng)股疝手術(shù)需要切開腔隙韌帶以松解股環(huán)時(shí)，應(yīng)事先檢查是否存在異常閉孔動(dòng)脈，如果存在，應(yīng)先予以結(jié)扎，以避免損傷造成大出血。股疝疝囊的內(nèi)側(cè)靠近膀胱，分離疝囊時(shí)應(yīng)避免損傷膀胱。股疝疝囊周圍有股靜脈、髂外靜脈、大隱靜脈和股動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈等血管毗鄰，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意避免損傷。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 4.膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征 患者男性，35歲，踢足球射門時(shí)，右腿被對(duì)方絆倒而扭傷右膝，頓時(shí)感覺右膝劇烈疼痛，不能移動(dòng)，并感覺右膝內(nèi)側(cè)有撕裂感，隨即用

23、擔(dān)架送至醫(yī)院診治。 入院檢查發(fā)現(xiàn)，患者一般狀況好，右膝部嚴(yán)重腫脹，呈輕度屈曲。脛側(cè)副韌帶有明顯壓痛，尤其是脛骨內(nèi)側(cè)韌帶的附著處壓痛更為劇烈。右小腿被動(dòng)外展時(shí)疼痛加劇。右膝部屈曲成90度后行抽屜試驗(yàn)檢查，發(fā)現(xiàn)向前牽拉脛骨時(shí)，脛骨向前的移動(dòng)較左側(cè)明顯增加。右膝關(guān)節(jié)不能伸直。麻醉下行雙膝關(guān)節(jié)后前位X線攝片，顯示右膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)側(cè)部明顯增寬，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷不明顯，但平臺(tái)表面不光滑，密度增高。 經(jīng)檢查及手術(shù)探查，診斷為右膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征，即關(guān)節(jié)腔積液，脛側(cè)副韌帶于脛骨附著處完全斷裂，前交叉韌帶于股骨內(nèi)側(cè)髁附著處撕裂，內(nèi)側(cè)半月板損傷 。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局

24、部解剖學(xué) 問題： (1) 何謂膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征？ (2) 用所學(xué)的解剖學(xué)知識(shí)說明維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及正常運(yùn)動(dòng)范圍的主要因素有哪些？它們的作用是什么？ (3) 本例患者損傷的三個(gè)主要結(jié)構(gòu)是什么？損傷的原因是什么？試用所學(xué)的解剖學(xué)知識(shí)解釋本病例的臨床癥狀和體征。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 分析 ： 膝關(guān)節(jié)為全身最大和最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，主要為屈戍關(guān)節(jié)，但在屈膝時(shí)，也可作輕度的磨動(dòng)與旋轉(zhuǎn)。膝關(guān)節(jié)的主要功能為負(fù)重、傳遞載荷及參與小腿的運(yùn)動(dòng)。膝在伸直時(shí)，具有最大的穩(wěn)定性，屈曲時(shí)又有相當(dāng)?shù)撵`活性，所以易引起扭傷和骨折。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用

25、“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛薄弱，維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及正常運(yùn)動(dòng)范圍的主要因素有骨結(jié)構(gòu)、肌、韌帶和關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨（內(nèi)、外側(cè)半月板）等。其中韌帶結(jié)構(gòu)包括脛側(cè)副韌帶、腓側(cè)副韌帶、前交叉韌帶、后交叉韌帶、髕韌帶、髕內(nèi)側(cè)和髕外側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊后部的腘斜韌帶。以脛側(cè)副韌帶的作用最為重要，該韌帶分淺深兩層，淺層呈三角形，堅(jiān)韌有力，近側(cè)端附著于股骨內(nèi)上髁，遠(yuǎn)側(cè)端附著于脛骨內(nèi)側(cè)髁下方；深層纖維較短、較厚，連于股骨內(nèi)側(cè)髁和脛骨內(nèi)側(cè)髁的后內(nèi)側(cè)緣，并與關(guān)節(jié)囊融合，所以內(nèi)側(cè)半月板外緣附著于該韌帶深部纖維上。脛側(cè)副韌帶的表面有縫匠肌、股薄肌和半腱肌腱跨過。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)

26、用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 腓側(cè)副韌帶圓索狀，長約5cm，上端附著于股骨外上髁，下端與股二頭肌腱匯合成聯(lián)合腱止于腓骨頭。該韌帶不與關(guān)節(jié)囊相連，二者間有膝下血管穿過；同時(shí)也不與外側(cè)半月板相連，其間隔以腘肌腱和滑囊。脛側(cè)副韌帶有保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)的功能，其緊張度隨關(guān)節(jié)位置的不同而改變。當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，兩側(cè)副韌帶均被拉緊，通過神經(jīng)反射可使膝關(guān)節(jié)周圍肌群收縮，加強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。當(dāng)膝關(guān)節(jié)完全屈曲時(shí)，脛側(cè)副韌帶的前部依然緊張，后部松弛。當(dāng)膝關(guān)節(jié)半屈位時(shí)，韌帶的大部分松弛，此時(shí)膝關(guān)節(jié)可有輕度外翻和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。腓側(cè)副韌帶是抵抗膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)內(nèi)翻應(yīng)力的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，膝關(guān)節(jié)變得穩(wěn)定，可以防止膝過度伸

27、直。當(dāng)屈膝時(shí)，腓側(cè)副韌帶松弛，脛骨可做少許旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 前、后交叉韌帶位于膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)，關(guān)節(jié)滑膜層以外，滑膜環(huán)繞韌帶的前面和兩側(cè)反折。前交叉韌帶上端附著于股骨外側(cè)髁的內(nèi)面，走向前、內(nèi)、下，止于脛骨的髁間隆起前部和內(nèi)、外側(cè)半月板的前角；后交叉韌帶起自髁間隆起后部和外側(cè)半月板后角，斜向前、內(nèi)、上，止于股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面。兩交叉韌帶對(duì)膝關(guān)節(jié)的各種運(yùn)動(dòng)都有穩(wěn)定作用。前交叉韌帶可防止膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)脛骨過度向前移位，限制膝關(guān)節(jié)過伸；當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)，還可防止脛骨過度外旋和外展。所以，前交叉韌帶在膝關(guān)節(jié)的任何位置下保持緊張，都可維持膝

28、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。后交叉韌帶在膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)松弛，屈膝時(shí)緊張，所以可防止脛骨過度向后移位，限制膝關(guān)節(jié)過屈；膝關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)，可限制過度旋轉(zhuǎn)和收展。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 內(nèi)外側(cè)半月板由纖維軟骨構(gòu)成，位于股骨內(nèi)外側(cè)髁和脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)之間。呈半月形，上面微凹，下面平坦，其外緣肥厚，內(nèi)緣薄而游離。內(nèi)側(cè)半月板較大，其外緣與脛側(cè)副韌帶后部緊密相連，故活動(dòng)度較小；外側(cè)半月板較小，其外緣不與腓側(cè)副韌帶相連，其間隔以腘肌腱，故活動(dòng)性較大。內(nèi)外側(cè)半月板可以使股骨髁和脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)面更相適應(yīng)，加深了脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)面，可以使膝關(guān)節(jié)在任何屈、伸角度活動(dòng)時(shí)都能保持穩(wěn)定。

29、半月板還可傳導(dǎo)載荷，對(duì)縱向沖擊力起緩沖作用，從而保護(hù)股骨和脛骨的關(guān)節(jié)面。 本例患者是在踢足球射門時(shí)，被對(duì)方絆倒，阻擋的外力來自右小腿的內(nèi)側(cè)，其結(jié)果使右膝關(guān)節(jié)的三個(gè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)同時(shí)受損，即脛側(cè)副韌帶斷裂，前交叉韌帶斷裂合并內(nèi)側(cè)半月板損傷，這是一種常見的膝關(guān)節(jié)非骨性損傷，稱之為“膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征”。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 造成三個(gè)重要結(jié)構(gòu)損傷的直接原因是右小腿被絆倒時(shí)，膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生的強(qiáng)力的外展和外旋引起的。因?yàn)橄リP(guān)節(jié)在充分伸直時(shí)，股骨和脛骨的大部分關(guān)節(jié)面互相接觸，加之主要的韌帶均處于緊張狀態(tài)，所以膝關(guān)節(jié)處于最穩(wěn)定的位置。但是患者在即將踢球時(shí)，右膝

30、關(guān)節(jié)處于輕度屈曲狀態(tài)，兩骨關(guān)節(jié)面的接觸部分減少，此時(shí)可以做輕度的外展和外旋，使關(guān)節(jié)失去了一些穩(wěn)定性，所以，相反的外力更易使膝關(guān)節(jié)韌帶造成損傷。首先，最易損傷的是脛側(cè)副韌帶，因?yàn)樾⊥冗^度的外展和外旋作用于韌帶的拉力，超過了韌帶所能承受的力，使其從脛骨附著處撕脫斷裂，結(jié)果造成韌帶斷裂部位明顯的壓痛和腫脹。尤其是右膝部被動(dòng)外展時(shí)疼痛加劇更能說明脛側(cè)副韌帶的斷裂損傷。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 第二個(gè)結(jié)構(gòu)是前交叉韌帶上端附著處斷裂。由于前交叉韌帶可防止膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)脛骨過度向前移位，限制膝關(guān)節(jié)過伸，還可防止膝關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)，脛骨過度外旋和外展。該患者

31、由于膝部處于半屈曲狀態(tài)，強(qiáng)大的外力使脛骨處于過度外展和外旋狀態(tài)，結(jié)果使前交叉韌帶緊繃在向內(nèi)移位的股骨外側(cè)髁的內(nèi)面，受到過度牽拉而被撕裂。當(dāng)行抽屜試驗(yàn)檢查時(shí)，右側(cè)脛骨前移明顯即可說明該韌帶的斷裂。因內(nèi)側(cè)半月板外緣與脛側(cè)副韌帶后部結(jié)合緊密，活動(dòng)度較外側(cè)半月板小，所以當(dāng)膝部半屈曲并強(qiáng)力外展、外旋時(shí)，由于脛側(cè)副韌帶的緊張損傷，極易合并內(nèi)側(cè)半月板的撕裂。撕裂的半月板會(huì)向關(guān)節(jié)腔內(nèi)移位，從而影響膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。本例患者右膝關(guān)節(jié)受傷后呈輕度屈曲位，不能伸直即因內(nèi)側(cè)半月板撕裂游離所致。本病例 X線攝片檢查，顯示右膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)側(cè)部明顯增寬，說明除脛側(cè)副韌帶和前交叉韌帶損傷外，關(guān)節(jié)的損傷已造成明顯的關(guān)節(jié)腔積液，而脛骨內(nèi)

32、側(cè)平臺(tái)塌陷不明顯，說明未造成脛骨平臺(tái)的骨折，但平臺(tái)表面不光滑，密度增高則反映出內(nèi)側(cè)半月板損傷的可能性。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛薄弱，維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及正常運(yùn)動(dòng)范圍的主要因素有骨結(jié)構(gòu)、肌、韌帶和關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨（內(nèi)、外側(cè)半月板）等。其中韌帶結(jié)構(gòu)包括脛側(cè)副韌帶、腓側(cè)副韌帶、前交叉韌帶、后交叉韌帶、髕韌帶、髕內(nèi)側(cè)和髕外側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊后部的腘斜韌帶。以脛側(cè)副韌帶的作用最為重要，該韌帶分淺深兩層，淺層呈三角形，堅(jiān)韌有力，近側(cè)端附著于股骨內(nèi)上髁，遠(yuǎn)側(cè)端附著于脛骨內(nèi)側(cè)髁下方；深層纖維較短、較厚，連于股骨內(nèi)側(cè)髁和脛骨內(nèi)側(cè)髁的后內(nèi)側(cè)緣，并

33、與關(guān)節(jié)囊融合，所以內(nèi)側(cè)半月板外緣附著于該韌帶深部纖維上。脛側(cè)副韌帶的表面有縫匠肌、股薄肌和半腱肌腱跨過。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征，一般應(yīng)根據(jù)病情采取損傷半月板的切除和斷裂韌帶的吻合手術(shù)，術(shù)后對(duì)膝部固定制動(dòng)，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)募埩τ?xùn)練，使其逐漸恢復(fù)功能。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 5.小腿前骨筋膜鞘綜合征 患者女性，16歲，高中生。昨日下午乘公交車下車時(shí)因車門突然關(guān)閉，左小腿被車門擠壓而疼痛劇烈。經(jīng)某醫(yī)院急診X線檢查無骨折指征，診斷為“小腿急性軟組織挫傷”給與藥物止痛、消炎

34、處理。服藥后無明顯效果，昨夜小腿持續(xù)疼痛、腫脹一整夜，今晨就診。檢查：患者左小腿前外側(cè)區(qū)腫脹，但無創(chuàng)面。局部觸診示疼痛位于小腿前區(qū)深部。足和趾背屈嚴(yán)重受限，但第一、二趾相鄰區(qū)域皮膚感覺尚存?；紓?cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)較健側(cè)明顯減弱。診斷：創(chuàng)傷性小腿前骨筋膜鞘綜合征。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 問題： (1) 根據(jù)你所學(xué)的解剖學(xué)知識(shí)，為什么患側(cè)小腿會(huì)出現(xiàn)持續(xù)、進(jìn)行性腫脹和疼痛？ (2) 小腿前骨筋膜鞘內(nèi)有哪些重要血管和神經(jīng)，這些血管神經(jīng)是否直接受損？ (3) 診斷明確后，應(yīng)進(jìn)行何種緊急處理？人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué) 分析 ： 患者有左小腿非開放性擠壓傷史，繼而出現(xiàn)持續(xù)性小腿前外側(cè)區(qū)腫脹和深部疼痛，且患側(cè)足和趾背屈嚴(yán)重受限、足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱，故診斷為“小腿前骨筋膜鞘綜合征”是有充足依據(jù)的。 小腿的深筋膜，脛、腓骨骨膜和骨間膜，以及前后肌間隔共同圍成三個(gè)骨筋膜鞘，其中小腿后骨筋膜鞘內(nèi)的血管神經(jīng)束周圍富有疏松結(jié)締組織、且上通腘窩、下通足底，故小腿軟組織