與吞咽功能有關(guān)的解剖學(xué)-精品醫(yī)學(xué)課件

1、與吞咽功能有關(guān)的解剖學(xué) 一、吞咽概念一、吞咽概念吞咽swallowing是指食物經(jīng)咀嚼而形成的食團(tuán)由 口腔經(jīng)咽和食管入胃的整個過程,人類最復(fù)雜的行為之一不是一個隨意活動，而是一種復(fù)雜的反射活動, 必 須有特定的刺激才能引起。吞咽反射（swallowing reflex）是機(jī)體的一個重要 反射活動。吞咽動作雖可隨意開始，但此動作的完成過程是 復(fù)雜的反射活動。吞咽過程分期及其特點(diǎn)正常情況下,根據(jù)食團(tuán)在吞咽時所經(jīng)過的解剖部位，將吞咽全過程分為口期、咽期和食管期 第一期(隨意期或稱口期):指食團(tuán)從口腔進(jìn)入咽部。在來自大腦皮層的沖動的影響下隨意開始的。首 先在舌后面 形成食團(tuán)， 然后舌尖上 舉，接觸硬

2、腭，再由下 頜舌骨肌收 縮，將食團(tuán) 推向軟腭后 方而至咽部。舌的運(yùn)動對該期的吞咽動作是非常重要的。舌上 的食物被舌的翻卷主動送至口腔后部，并將食物 壓入咽部該期是在大腦皮層控制下進(jìn)行的，屬隨意動作， 又稱為隨意期。第二期(咽期): 食團(tuán)從咽進(jìn)入食管上端。由于咽與口腔、鼻腔、喉腔、食道相通，須關(guān) 閉咽與鼻腔、喉腔通道，食物才經(jīng)咽入食管。吞咽時由于食團(tuán)刺激了軟腭的感受器，引起一系列肌肉的反射性收縮:使軟腭上升，咽后壁向前突出，封閉鼻咽通路, 不讓食物進(jìn)入鼻腔; 同時聲帶內(nèi)收，會厭軟骨向后彎曲，喉頭上 舉升高并向前緊貼會厭軟骨，聲門關(guān)閉，封閉咽與氣管的通路，使呼吸暫時停止，可防止食物進(jìn)入氣管。 此時

3、由于喉頭前移，食管上口張開，食團(tuán)就從咽被擠入食管。食團(tuán)由咽部運(yùn)送至食管,這是一種反射活動。食團(tuán)刺激咽部感受器，產(chǎn)生沖動傳到腦干吞咽中 樞，通過一系列快速反射動作: 咽與氣管的通路封閉、呼吸暫停、喉頭前移、食 管上口張開，食團(tuán)從咽快速進(jìn)入食管。這一期進(jìn)行得極快， 通常約需0.1s。第三期(食管期): 由食管下行至胃。 食團(tuán)進(jìn)入食管后，繼而引起食管蠕動，即食團(tuán)前端的食管壁肌肉舒張，食團(tuán)后端管壁肌肉收縮。這種肌肉的順序收縮，將食團(tuán)推向前進(jìn)。當(dāng)食團(tuán)到達(dá)食管下端時，賁門舒張，食團(tuán)便進(jìn)入胃中。蠕動（peristalsis）是消化道平滑肌共有的一種運(yùn)動形式，這是由食管肌肉的順序收縮（即蠕動）而實(shí)現(xiàn)的。是一種

4、向前推進(jìn)的波形運(yùn)動。在食團(tuán)下端為一舒張波，上端為一收縮波。于是食團(tuán)很自然地被向前推送。 吞咽是一種典型的、復(fù)雜的反射動作，它有一連串的按順序發(fā)生的環(huán)節(jié)，每一環(huán)節(jié)由一系列的活動過程組成，前一環(huán)節(jié)的活動又可引起后一環(huán)節(jié)的活動。感受器位于軟腭、咽后壁、會咽和食管等處傳入神經(jīng)包括來自軟腭（第5、9對）、咽后壁（第9對）、會咽（第10對）和食管（第10對腦神 經(jīng)）等處的傳入纖維?；局袠形挥谘铀鑲鞒錾窠?jīng)在第5、9、10、11、12對腦神經(jīng)效應(yīng)器官:舌、喉、咽部肌肉、食管等從吞咽開始至食物到達(dá)賁門所需的時間，與食物的性狀及人體的體位有關(guān)。液體食物需34s，糊狀食物約5s，固體食物較慢，需68s,一般不超過

5、15s。二、與吞咽有關(guān)的解剖學(xué)與吞咽有關(guān)解剖結(jié)構(gòu)有口腔、舌、咽及食管。咀嚼與吞咽過程至少需要6對腦神經(jīng)、第13頸 神經(jīng)和口、咽及食管的26塊肌肉參與;由于語言和呼吸系統(tǒng)的參與而更加復(fù)雜化 表1 與吞咽有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)器 官骨骼系統(tǒng)肌肉系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)口腔上頜骨咀嚼肌群中樞:延髓舌下頜骨舌骨上肌群傳入神經(jīng):第、對腦神經(jīng)(軟腭）第對腦神經(jīng)(咽后壁）第對腦神經(jīng)（會咽）第對腦神經(jīng)及其喉上支（食管）咽舌骨舌骨下肌群喉會厭面部肌食管舌肌軟腭肌傳出神經(jīng):第V、對腦神經(jīng)(舌、喉、咽部肌)第X對腦神經(jīng)(食管)咽喉肌1.舌骨與舌骨上、下肌群環(huán)狀軟骨 舌骨下肌群淺層 胸骨舌骨肌 肩胛舌骨肌上腹 深層 胸骨甲狀肌 甲狀舌骨

6、肌 2. 口 腔 前壁和側(cè)壁 口唇和頰 下壁：口腔底 上壁：腭 向前：借口裂通體外 向后：借咽峽通咽腔 口腔分部 口腔前庭 固有口腔 咽峽： 腭垂、左右腭舌弓 和舌根構(gòu)成。 舌舌肌被中隔分為左、右對稱的兩半。每側(cè)舌肌又可分為舌內(nèi)肌和舌外肌。舌內(nèi)肌的起止均在舌內(nèi)，其纖維的走向可分為縱行肌(舌縮短)、橫行肌(舌變窄)和垂直肌(舌變薄)。 舌外肌起自舌外，止于舌內(nèi):頦舌肌、舌骨舌肌和莖突舌肌以頦舌肌在臨床上較為重要，該肌起自下頜體后面的頦棘，肌纖維呈扇形向后上方分散，止干舌中線的兩側(cè)。兩側(cè)頦舌肌同時收縮，將舌拉向前下方(伸舌)；一側(cè)收縮使舌尖伸向?qū)?cè)。一側(cè)頦舌肌癱瘓，伸舌時舌尖偏向患側(cè)。 頦舌肌莖突

7、舌肌上縱肌 3.面肌和咀嚼肌群 面 肌 面肌：起自顱骨不同部位，止于面部皮膚。 眼輪匝?。涵h(huán)繞眼裂，使眼閉合。 口輪匝?。涵h(huán)繞口裂，使口閉合。咀嚼肌： 咬?。浩鹱燥E弓，止于下頜角的外面。 顳?。浩鹱燥D窩骨面，止于下頜骨的冠突。 翼內(nèi)、外肌 4.咽 位置和功能 起自顱底，下至第6頸椎下緣。 是消化和呼吸的必經(jīng)通道與吞咽、呼吸、發(fā)聲關(guān)系至為密切。參與調(diào)整中耳內(nèi)壓力,借以影響聽覺功能。咽淋巴環(huán)的存在,構(gòu)成第一道免疫防御體系。 咽腔的分部和結(jié)構(gòu) 鼻咽部：鼻腔后方。 咽鼓管咽口 咽隱窩 口咽部：口腔后方(軟腭 后緣與會厭上緣間)。 喉咽部：喉的后方。后壁切開梨狀隱窩舌根莖突咽肌 軟腭腭垂咽肌 咽是肌性器

8、官,由斜行的咽縮肌和縱行的咽提肌構(gòu)成。咽縮肌群 由上、中、下3層咽縮肌組成,自下而上 覆蓋,呈疊瓦狀。咽提肌群 為縱行肌束,貼近纖維膜: 莖突咽肌 腭咽肌:位于腭舌弓內(nèi)。起自甲狀軟骨板后緣及咽纖 維膜,肌纖維向內(nèi)上行,止于腭腱膜上、下面。此肌 收縮,可縮小咽峽,同時牽軟腭向后,分隔鼻咽和口咽, 即所謂“腭咽閉合”,對吞咽和發(fā)音都至關(guān)重要。 咽鼓管咽肌 咽顱底筋膜封閉區(qū)腭咽肌咽的神經(jīng) 舌咽神經(jīng) 迷走神經(jīng)咽支 來自頸上神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維(咽壁中段咽叢) 咽的感覺纖維:舌咽神經(jīng),但咽鼓管以上（鼻咽上部）是 由來自三叉神經(jīng)的上頜神經(jīng)蝶腭神經(jīng)節(jié)的咽支所支配。咽肌的運(yùn)動:舌咽神經(jīng) 莖突咽肌 副神經(jīng)的

9、顱內(nèi)根 迷走神經(jīng)的咽支其余咽?。?）腭上提 腭帆提肌、腭帆張肌（三叉神經(jīng)）、懸雍垂肌（迷走神經(jīng)）（2）咽上舉 莖突咽?。ㄉ嘌噬窠?jīng)）、腭咽?。宰呱窠?jīng)）（3）咽收縮 咽上、中、下縮肌（迷走神經(jīng)）（4）關(guān)閉咽口 腭咽肌、腭舌?。宰呱窠?jīng)）（5）使舌骨上提 下頜舌骨肌、二腹肌、頦舌骨肌和舌骨舌肌（舌下神經(jīng)） 莖突舌骨?。嫔窠?jīng)）（6）使舌骨下降 肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和甲狀舌骨?。ㄉ嘞律窠?jīng)）（7）使咽上提 甲狀舌骨?。ㄉ嘞律窠?jīng)）、莖突咽?。ㄉ嘌噬窠?jīng)）、腭咽 肌和咽鼓管咽?。宰呱窠?jīng)）（8）關(guān)閉喉口 杓橫肌、杓斜肌、杓會厭肌、環(huán)杓側(cè)?。ê矸瞪窠?jīng)）上鼻甲鼻腔中鼻甲下鼻甲口腔甲狀軟骨環(huán)狀軟骨右主支氣管壁胸

10、膜臟胸膜胸膜腔膈肋膈隱窩下葉（左肺）軟腭咽喉氣管胸膜頂左主支氣管上葉（左肺）肋胸膜膈胸膜5.喉相當(dāng)?shù)?至第6頸椎高度復(fù)雜而精巧的空氣通道器官 執(zhí)行氣體交換嗅覺發(fā)音喉結(jié)甲狀軟骨環(huán)狀軟骨弓環(huán)狀軟骨板彈性圓錐杓狀軟骨聲韌帶環(huán)狀軟骨弓會厭軟骨1.喉的結(jié)構(gòu) 喉的軟骨: 甲狀軟骨、 環(huán)狀軟骨、 杓狀軟骨、會厭軟骨 會厭軟骨被覆黏膜稱會厭,為喉口的活瓣。舌骨梨狀隱窩舌根莖突咽肌 喉口:為喉腔的上口,由會厭上緣、杓會厭襞和杓間切跡圍成。喉結(jié)甲狀軟骨環(huán)狀軟骨弓環(huán)狀軟骨板彈性圓錐杓狀軟骨聲韌帶環(huán)狀軟骨弓會厭軟骨喉的關(guān)節(jié)環(huán)甲關(guān)節(jié)(cricothyroid joints) 聯(lián)合關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊有環(huán)甲前、后和外側(cè)韌帶加固額狀

11、軸上做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動和多方向的滑動(前傾、后仰和復(fù)位), 使聲帶緊張和復(fù)原。 喉結(jié)甲狀軟骨環(huán)狀軟骨弓環(huán)狀軟骨板彈性圓錐杓狀軟骨聲韌帶環(huán)狀軟骨弓環(huán)杓關(guān)節(jié)(cricoarytenoid joints) 聯(lián)合關(guān)節(jié)背側(cè)有環(huán)杓后韌帶加強(qiáng),以防杓狀軟骨過度前移。垂直軸上,可旋轉(zhuǎn)和向內(nèi)、外側(cè)及向前、后滑動:向內(nèi)側(cè)旋 轉(zhuǎn)常伴有向內(nèi)側(cè)滑動,這樣使兩側(cè)的聲帶相接近;向外側(cè)旋 轉(zhuǎn)則伴有向外側(cè)滑動,使聲帶遠(yuǎn)離。彈性圓錐(環(huán)甲膜)介于甲狀軟骨(前),杓狀軟骨(后)與環(huán)狀軟骨(下)之間基底為圓形(環(huán)狀軟骨弓),上緣為一狹窄縫隙(聲門裂)其上緣的纖維呈水平索狀增粗,終止于杓狀軟骨聲帶突,稱聲 韌帶(vocal ligament)

12、。男性平均長1.7cm, 女性長1.3cm。其向下的纖維在中線增厚, 止于環(huán)狀軟骨弓,稱環(huán)甲正中韌帶 或圓錐韌帶。喉結(jié)甲狀軟骨環(huán)狀軟骨弓環(huán)狀軟骨板彈性圓錐杓狀軟骨聲韌帶環(huán)狀軟骨弓環(huán)甲肌杓斜肌杓橫肌環(huán)杓后肌甲杓肌環(huán)杓側(cè)肌環(huán)杓后肌環(huán)甲肌喉肌 分兩組：喉與周圍結(jié)構(gòu)相連肌(舌骨上、下肌群及咽下縮肌、莖突咽肌喉的固有肌群:起止于喉軟骨之間,用以調(diào)控喉的發(fā)音 固有肌群以甲狀軟骨板為界分喉外肌和喉內(nèi)肌 喉外肌只有一對,即環(huán)甲肌,其余都屬于喉內(nèi)肌。 環(huán)甲肌杓斜肌杓橫肌環(huán)杓后肌甲杓肌環(huán)杓側(cè)肌環(huán)杓后肌環(huán)甲肌喉肌的作用 主要是運(yùn)動聲帶,可歸納為四方面： (1)緊張聲帶-環(huán)甲?。ê砩仙窠?jīng)）、聲帶肌 (2)松弛聲帶(降

13、低聲帶張力) -甲杓肌 (3) 內(nèi)收聲帶(閉聲門)-杓橫肌、杓斜肌與環(huán)杓側(cè)??； (4) 外展聲帶(開大聲門)-環(huán)杓后肌此外,杓斜肌與杓會厭肌可縮小喉口,甲狀會厭肌可開大喉口。前庭襞聲襞喉前庭喉室聲門下腔氣管腔前庭裂喉中間腔聲門裂喉 腔聲襞聲門裂聲襞(vocal fold)或聲帶(vocal cord ) 由黏膜被覆聲韌帶和聲帶肌構(gòu)成。缺乏黏膜下層,血管少,故略呈白色(假聲帶呈淡紅色)兩側(cè)聲襞的前端在甲狀軟骨前角相互融合,此處稱聲帶前聯(lián)合, 是癌轉(zhuǎn)移的重要路徑。 用X線拍片測量聲襞的生理長度,男性平均為2.0cm,女性為1.5cm, 兒童為0.60.8cm。聲襞聲門裂聲襞(vocal fold)

14、或聲帶(vocal cord ) 兩側(cè)聲襞及兩側(cè)杓狀軟骨基底之間的裂隙稱聲門裂，是喉腔最窄的裂隙聲門裂可分為前2/3的膜間部(即聲襞之間)和后1/3的軟骨間部(即兩側(cè)杓狀 軟骨之間)聲門裂全貌呈菱形.即膜間部與軟骨間部均為三角形間隙,不過膜間部的三 角間隙窄而長.聲門裂的形態(tài)隨發(fā)音的情況而變化。 一般認(rèn)為,膜間部的中點(diǎn)振幅最大, 易受損傷,可致充血、水腫以及出血等病變,如不注意防治,可導(dǎo)致小結(jié)、息肉甚至聲帶癌的形成。 腦橋中腦延髓端腦小腦7.延髓 延髓腦橋中腦延髓外形延髓腦橋中腦延髓背側(cè)面1.下部(閉合部) 形似脊髓 薄束結(jié)節(jié)和楔束結(jié)節(jié)， 內(nèi)有薄束核和楔束核,為 薄、楔束終止的神經(jīng)核外上方的束

15、狀隆起結(jié)節(jié)是 小腦下腳（繩狀體),內(nèi)含 進(jìn)入小腦的纖維。2.上部(開敞部)構(gòu)成菱形窩的下半為第四 腦室底腦干內(nèi)部結(jié)構(gòu)1.灰質(zhì)grey matter 位于腦干背側(cè), 構(gòu)成腦神經(jīng)核 和非腦神經(jīng)核(中繼核)2.白質(zhì)white matter 位于腦干腹側(cè)和外側(cè),包括 上下行纖維束和三對小腦腳 3.網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)reticular formation 位于腦干中央部、灰白質(zhì)之間 腦神經(jīng)核的機(jī)能成分1.運(yùn)動核（起始核）(1)軀體運(yùn)動核: 支配自肌節(jié)衍化的 骨骼肌 (眼外肌 、 舌肌 ) (2)內(nèi)臟運(yùn)動核: 支配平滑肌、心肌 和腺體 腦神經(jīng)核機(jī)能成分(3)特殊內(nèi)臟運(yùn)動核: 支配由鰓弓衍化的骨骼肌(咽喉部橫紋肌、咀

16、嚼肌、面肌等), 疑核(、 、)2. 感覺核（終止核） (1) 內(nèi)臟感覺核 接受臟器黏膜和 心血管的一級感 覺纖維 (2)特殊內(nèi)臟感覺核 接受味覺的一級感 覺纖維 孤束核(、 ) (3) 軀體感覺核 接受頭面部的感 覺纖維 (4) 特殊軀體感覺核 接受內(nèi)耳聽、平 衡的感覺纖維疑核傳入纖維來自三叉神經(jīng)感覺核和孤束核,參與由咽喉肌及其他肌完成的吞咽及咳嗽、嘔吐等反射活動 小腦下后動脈供應(yīng)延髓外側(cè)區(qū)，所以小腦下后動脈的栓塞將導(dǎo)致疑核、孤束核、前庭神經(jīng)核、蝸核、脊髓小腦束、脊髓丘腦側(cè)束、三叉神經(jīng)脊束核和三叉神經(jīng)脊束的功障礙。稱之為“延髓外側(cè)綜合征” 。 小腦下后動脈椎動脈顱內(nèi)最大的分支，有時也缺乏。在

17、橄欖體下緣發(fā)出，轉(zhuǎn)向外側(cè)入小腦扁桃體內(nèi)側(cè)面，分出內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。 小腦下后動脈內(nèi)側(cè)支(下蚓動脈): 小腦半球下面和小腦蚓。外側(cè)支: 小腦下面及外側(cè)緣，同從基底動脈來的小腦下前動脈和小腦上動脈吻合，其主干供應(yīng)延髓和第四腦室脈絡(luò)叢。并發(fā)出一支到小腦扁桃體外側(cè)和齒狀核。 特點(diǎn)是行程彎曲，血管細(xì)而長，也是腦血栓易發(fā)部位。 小腦下前動脈小腦下后動脈 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 概念: 在腦干中，除了邊界明顯的腦神經(jīng)核和非腦神經(jīng) 核以及長距離纖維束以外的區(qū)域，這些區(qū)域由白質(zhì)纖 維縱橫交織構(gòu)成彌散的網(wǎng)，網(wǎng)中分散一些大小不等的 神經(jīng)元。 位置:延髓、腦橋和中腦的背蓋部 結(jié)構(gòu)特點(diǎn): 細(xì)胞分散，大小及形態(tài)不一，纖維多方向行 走

18、，聯(lián)系復(fù)雜。 分區(qū):根據(jù)細(xì)胞構(gòu)筑、纖維聯(lián)系及機(jī)能，分成正中區(qū)或旁 正中區(qū)、內(nèi)側(cè)區(qū)及外側(cè)區(qū)三部。8.幾對腦神經(jīng)三叉神經(jīng)（V）trigeminal n.面神經(jīng)(VII) facial n.內(nèi)臟感覺纖維: 孤束核: 舌前2/3味覺內(nèi)臟感覺纖維: 孤束核: 腭、鼻后部黏膜軀體運(yùn)動纖維: 面神經(jīng)核副神經(jīng)舌下神經(jīng)迷走神經(jīng)舌咽神經(jīng)頸動脈竇支三叉神經(jīng)脊束核下泌涎核耳神經(jīng)節(jié)腮腺下節(jié)耳支鼓室神經(jīng)頸動脈竇支舌咽支疑核孤束核舌咽神經(jīng)(IX) glossopharyngeal n.疑核 舌咽神經(jīng) 咽支 咽叢 莖突咽肌。咽肌運(yùn)動、咽黏膜感覺舌支：分布于舌后1/3黏膜味覺 感覺內(nèi)臟運(yùn)動纖維:下涎核: 腮腺內(nèi)臟感覺纖維: 孤

19、束核:咽、舌后1/3（包括味覺）、頸動脈竇、頸動脈小球迷走神經(jīng) vagus nerve耳支咽支喉上神經(jīng)喉返神經(jīng)頸心支副神經(jīng)上神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)感覺核孤束核迷走神經(jīng)背核疑核前干腹腔支軀體運(yùn)動纖維: 疑核:咽喉肌內(nèi)臟運(yùn)動纖維:迷走背核:頸、 胸、腹部臟器內(nèi)臟感覺纖維: 孤束核:頸、胸、 腹部臟器副神經(jīng)舌下神經(jīng) 舌下神經(jīng)hypoglossal nerve舌下神經(jīng)核舌下神經(jīng) 舌肌 舌下神經(jīng)損傷: 舌肌癱瘓、萎縮， 伸舌時舌尖偏向患側(cè) 卷舌時舌尖偏向健側(cè)吞咽困難臨床分期第一期認(rèn)知期障礙:意識障礙或存在認(rèn)知、注意力或情感控制等障礙9. 端腦 Telencephalon 外形與分葉及重要溝回 顳橫回端腦內(nèi)側(cè)面 大腦皮質(zhì)的分區(qū)據(jù)皮質(zhì)各種細(xì)胞和纖維的構(gòu)筑進(jìn)行分區(qū)，廣為應(yīng)