個人和家庭健康風險管理風險評估管理方式核保核賠67頁課件

1、個人和家庭健康風險管理本章主要內(nèi)容健康風險，是每一個家庭都必須要面對的風險，也是對每一個家庭成員都影響巨大的風險。如果想配置滿足客戶健康風險需求的最優(yōu)的保險產(chǎn)品組合，必須要了解本地區(qū)基本醫(yī)療保險的相關(guān)政策，才能真正了解客戶的健康風險狀況，掌握客戶需要解決的問題和風險點。2課程知識結(jié)構(gòu)圖個人和家庭健康風險管理一、人人都有的醫(yī)療保險二、健康風險評估我國基本醫(yī)療保險制度架構(gòu)基本醫(yī)療保險的報銷范圍基本醫(yī)療保險的待遇“病”如何成為風險重大疾病風險日益凸顯個人和家庭健康風險評估三、健康風險管理方式四、健康保險的核保與核賠常見的健康風險管理方式比較“健康管理+健康保險”的風險管理方式“疾病保險+醫(yī)療保險”的

2、健康保險計劃個人和家庭健康保險產(chǎn)品配置健康保險的核保健康保險的理賠3目錄人人都有的醫(yī)療保險健康風險評估健康風險管理方式健康保險的核保與核賠010203044第一節(jié) 人人都有的醫(yī)療保險1、我國基本醫(yī)療保險制度架構(gòu)2、基本醫(yī)療保險的報銷范圍3、基本醫(yī)療保險的待遇5我國基本醫(yī)療保險制度架構(gòu)基本層補充層6社會統(tǒng)籌基金報銷范圍 統(tǒng)籌基金負責的醫(yī)療費用包括：起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金中支付的比例部分。 即使有基本醫(yī)保，仍需自費的部分包括：（1）起付線以下；（2）封頂線以上；（3）自付部分；（4）自費部分。V字圖7練一練 畫出社會統(tǒng)籌基金報銷范圍（V字圖） 一邊畫一邊講解演練時間：5

3、分鐘8基本醫(yī)療保險的待遇（以北京為例）城鎮(zhèn)職工（在職）的醫(yī)保待遇城 鄉(xiāng) 居 民的 醫(yī) 保 報銷公 務 員的 醫(yī) 保待遇9城鎮(zhèn)職工（在職）的醫(yī)保待遇10公務員的醫(yī)保待遇公務員的醫(yī)療費用報銷基本沒有封頂線限制，但還是存在醫(yī)療費用缺口，主要包括以下兩個方面： 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不予報銷的自費部分（不符合基本醫(yī)療保險用藥、診療范圍和醫(yī)療服務設施標準的醫(yī)療費用部分），公務員醫(yī)療補助也不能報銷。 雖然各地區(qū)對公務員的醫(yī)療補助都進行了相應的規(guī)定，但在部分地區(qū)對公務員的醫(yī)療補助有封頂線的規(guī)定。11城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保報銷 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員需要每年參保才能享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。注： *不考慮自費藥等自

4、費部分的個人承擔部分占比。資料來源：2018年 1月 1日起施行的北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法實施細則，2017年 1月 1日起施行的關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知。12第二節(jié) 健康風險評估1、“病”如何成為風險2、重大疾病風險日益凸顯3、個人和家庭健康風險評估13想一想您身邊有罹患疾病的案例嗎？花費大嗎？您認為疾病是風險嗎？14“病”如何成為風險診療量不斷上漲，人均住院費用過萬疾病成為風險的兩大特點重疾發(fā)生引發(fā)三筆重大費用15診療量不斷上漲，人均住院費用過萬2017年111月，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次達73.0億人次，同比增長3.0%2017年111月，全國三級醫(yī)院診療人次達15.2

5、億人次。 2017年居民到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)平均就診5.25次全國三級公立醫(yī)院次均門診費用全國三級公立醫(yī)院人均住院費用數(shù)據(jù)來源：國家衛(wèi)生健康委網(wǎng)站統(tǒng)計信息16疾病作為風險的兩大特點1疾病的突發(fā)性后果的不確定性217重疾發(fā)生引發(fā)三筆重大費用1治療費2收入損失費3康復費18重大疾病風險日益凸顯重大疾病發(fā)病率不斷提升重大疾病需要高額的治療康復費用重大疾病對家庭財務產(chǎn)生嚴重影響19重大疾病發(fā)病率不斷提升 人一生罹患重疾的機率高達72.18%，超過 1/3的人會得癌癥10個健康男性中 3人會在65歲前得重疾，10個健康女性中 2人會在 65歲前得重疾。 2014 年全國惡性腫瘤估計新發(fā)病例數(shù) 380.4 萬例

6、平均每天超過 1萬人被確診為癌癥，每分鐘有 7個人被確診為癌癥。20重大疾病發(fā)病率不斷提升 按發(fā)病例數(shù)排位，肺癌位居全國發(fā)病首位,每年發(fā)病約 78.1 萬， 其后依次為胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌和乳腺癌。 肺癌位居男性發(fā)病第 1位，乳腺癌位居女性發(fā)病第 1位。全國肺癌（20.55%）胃癌（10.79%）全國分性別主要惡性腫瘤發(fā)病前十位結(jié)直腸癌（9.74%）男性女性肺癌（24.63%）胃癌（13.62%）肝癌（12.72%）結(jié)直腸癌（10.13%）食管癌（8.77%）前列腺（3.25%）膀胱癌（2.87%）胰腺癌（2.47%）腦癌（2.27%）淋巴癌（2.24%）其他（17.04%）肝癌（9.59%）

7、乳腺癌（7.33%）食道癌（6.78%）甲狀腺癌（4.46%）宮頸癌（2.68%）腦癌（2.66%）胰腺癌（2.42%）其他（23.00%）乳腺癌（16.51%）肺癌（15.43%）結(jié)直腸癌（9.25%）甲狀腺癌（7.50%）胃癌（6.04%）宮頸癌（5.68%）肝癌（4.29%）食管癌（4.29%）子宮癌（3.79%）腦癌（3.15%）其他（21.11%）21重大疾病發(fā)病率不斷提升 各地區(qū) 0到 30歲組惡性腫瘤發(fā)病率均較低。 30歲以上年齡組發(fā)病人數(shù)快速增高，60 到 64 歲組的發(fā)病人數(shù)最多，其后有所下降。 各地區(qū) 20到 50歲組女性發(fā)病率均略高于男性，50歲以上人群男性發(fā)病率顯著高于

8、女性。22重大疾病需要高額的治療康復費用理賠發(fā)生率排行12疾病名稱惡性腫瘤冠心病疾病康復費用12-50萬10-30萬備注CT、伽馬刀、核磁共振等治療項目為社保不報銷或部分報銷項目，80%以上進口特效藥不在社保醫(yī)療報銷范圍內(nèi)冠狀動脈造影屬于社保部分費用報銷項目，搭橋每條橋 4萬元，需長期藥物治療和康復治療34中風腎功能衰竭心臟病手術(shù)癱瘓10萬/年10-40萬 需長期護理和藥物治療換腎或長期依賴透析療法，透析費用屬于社保部分報銷項目5610-25萬 需終身抗凝藥治療10-40萬 假肢 3-5年需更換一次，并需要長期康復治療慢性肝功能衰竭良性腦部腫瘤嚴重腦損傷嚴重燒傷3-7萬/年5-25萬4-10萬

9、8-20萬需要長期藥物和護理治療需要長期的診療及藥物治療需終身護理及藥物治療需多次手術(shù)整形7891023重大疾病對家庭財務產(chǎn)生嚴重影響 如果家庭頂梁柱患重大疾病，那么由此造成的家庭財務壓力將遠遠高于死亡情形。 家庭頂梁柱患病期間，收入下降、費用增加，兩者變化形成了明顯的剪刀差。家庭頂梁柱患重大疾病前后費用、收入變化對比圖24練一練 畫出家庭頂梁柱患重大疾病前后費用、收入變化對比圖（剪刀差圖） 一邊畫一邊講解演練時間：5分鐘25個人和家庭健康風險評估醫(yī)療費用保障缺口健康風險保障缺口26醫(yī)療費用保障缺口社會保險的保障程度決定了個人和家庭需要自行承擔的醫(yī)療費用缺口。醫(yī)療費用保障缺口 = 實際醫(yī)療費用

10、-醫(yī)保報銷部分27醫(yī)療費用保障缺口 案例演示：假設一家三口，不同的基本醫(yī)療保險類型，同在三級醫(yī)院看病，預測兩種情況住院實際費用10萬元、住院實際費用50萬元普通住院實際費用 10萬元住院實際費用 50萬元成員醫(yī)保類型醫(yī)保報銷904009904074000個人承擔醫(yī)保報銷260395476500374478個人承擔23960523500125522丈夫妻子子女城鎮(zhèn)職工公務員城鄉(xiāng)居民96009602600028注：為了演示方便，依據(jù)北京市的社保政策，簡化模擬測算。且未考慮自費藥等自費部分的個人承擔部分占比。健康風險保障缺口相比較于普通疾病，重大疾病將使家庭面臨更大的不確定性，不僅要考慮直接的醫(yī)療費

11、用，還需要考慮后續(xù)的康復費用或者收入損失。健康風險保障缺口 =醫(yī)療費用保障缺口+康復費用 + 家庭資金需求缺口29健康風險保障缺口 案例：以北京為例，北京職工平均的收入損失約為：年度2017201620152014201320122011：全市職工年平均工資（元）101599924778503877560695216267756061 康復費用 一般預計在10-20萬元左右 收入損失：主要指個人對家庭的凈貢獻，也是家庭未來的資金需求缺口，一般考慮個人年收入的 5倍左右為宜。收入損失 ：101599 5 = 507995元數(shù)據(jù)來源：北京人社局數(shù)據(jù)30健康風險保障缺口 案例計算：若丈夫（城鎮(zhèn)職工）

12、和妻子（公務員）都按照職工平均年收入計算，那么，可以得到上述一家三口的重大疾病風險保障缺口為：169-199萬元。健康風險（重疾）保障缺口測算（單位：萬元）成員丈夫妻子子女康復費用10-2010-2010-20收入損失50500健康風險缺口84-9462.4-72.422.6-32.6169-199社保類型城鎮(zhèn)職工公務員城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用缺口242.412.6合計31結(jié)論無論是城鎮(zhèn)職工、公務員，還是城鄉(xiāng)居民：僅僅依靠國家的基本醫(yī)療保險是遠遠不夠的！32健康風險管理方式1、常見的健康風險管理方式比較2、“健康管理+健康保險”的風險管理方式3、“疾病保險+醫(yī)療保險”的健康保險計劃4、個人和家庭健康保

13、險產(chǎn)品配置33常見的健康風險管理方式比較兩種常見健康風險管理方式健康風險管理方式比較分析34兩種常見健康風險管理方式利用自有資金處理風險 內(nèi)容：銀行存款、變現(xiàn)股票等金融資產(chǎn)，變賣或抵押住房 特點：臨時性、被動性、無計劃性需要大量的資金，存在一定的效率損失 適用于：發(fā)生機會不多且損失金額不大，或者發(fā)生機會較高但損失金額很小的健康風險35兩種常見健康風險管理方式籌錢、借款等方式轉(zhuǎn)移風險 內(nèi)容：向親戚朋友借錢、向社會借錢（眾籌） 特點：借錢數(shù)額有限，欠債欠人情；“眾籌”具有事后性、臨時性、單項性，充滿不確定，易引起質(zhì)疑，消費人脈。 適用于：作為事后補充36思考什么樣的風險管理方式才是最好的風險管理方

14、式？37健康風險管理方式比較分析案例：王新華，家庭頂梁柱 基本情況：扣除自己的基本生活費用之外，每年還能有 20萬元的結(jié)余，同時有100萬元的房貸，每年要還10萬元，有社保。 重疾費用：如果發(fā)生重大疾病，社保報銷之后的需要個人承擔 24 萬元，另外還需要支付 10萬元的康復費用。算一算：在未購買商業(yè)保險、以及購買商業(yè)保險兩種情況下，資產(chǎn)負債情況有什么不同？38健康風險管理方式比較分析案例分析：未購買商業(yè)保險與夠買商業(yè)保險的對比王新華年結(jié)余- 房貸- 保險費（保額）= 存款- 自負醫(yī)療費用- 康復費用+ 保險賠付= 結(jié)余無保險20萬元10萬元010萬元24萬元10萬元0-24萬元買健康保險20萬

15、元10萬元2萬元（50萬元）8萬元24萬元10萬元50萬元24萬元保 50萬比掙 50萬要容易得多39案例啟示：面對健康風險，最好的解決方法還是選擇健康保險40“健康管理+健康保險”的風險管理方式健康管理以“治未病”健康風險以最大化保障41健康管理以“治未病”健康風險預防，是健康管理的重要方式，通過預防和控制疾病發(fā)生與發(fā)展，降低醫(yī)療費用，提高生命質(zhì)量。健康保險管理辦法(征求意見稿)中提出“健康保險+健康管理”的方式，將健康管理納入進來，進一步豐富了健康風險管理方式。42健康風險以最大化保障精準定位風險豐富的健康保險種類，精準對應、逐一應對健康風險，健康保險優(yōu)勢配合其風險預防作用，降低健康風險發(fā)

16、生的概率。提供充足保障突破“三大目錄”和封頂線限制，補償收入損失、營養(yǎng)費和護理費，獲得最優(yōu)健康風險保障。43“疾病保險+醫(yī)療保險”的健康保險計劃疾 病 保險 與 醫(yī)療 保 險的不同疾 病 保險 與 醫(yī)療 保 險的組合疾病保險醫(yī)療保險44疾病保險疾病保險，是指疾病保險是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險?！盎ǘ嗌賵蠖嗌佟碧攸c定額保險一次性給付45醫(yī)療保險醫(yī)療保險也稱醫(yī)療費用保險，是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。 報銷型醫(yī)療保險，屬于賠付型 津貼型醫(yī)療險，屬于給付型分類“買多少賠多少”46疾病保險與醫(yī)療保險的不

17、同疾病保險和醫(yī)療保險對比保障時間類別賠付時間賠付額度病種限制價格醫(yī)療保障賠付以保險金額較低較高醫(yī)療保險疾病保險治療后再賠付確診即可申請賠付為限，同時也不能超過所花的醫(yī)療費用，即“花多少，報多少”，不能因保險而獲得額外的利益。“買多少，賠多少”；多家產(chǎn)品賠付不沖突。不分病種條款約定的病種通常一年一年期以上居多注：表中所述內(nèi)容僅幫助理解，具體以保險條款為準。47疾病保險與醫(yī)療保險的組合組合規(guī)則：報銷型醫(yī)療保險可以作為主險單獨購買，也可以作為附加險購買；津貼型醫(yī)療保險一般以附加險形式出現(xiàn)。常見組合形式“重大疾病保險+報銷型醫(yī)療保險”“重大疾病保險+津貼型醫(yī)療保險”48個人和家庭健康保險產(chǎn)品配置健康保

18、險產(chǎn)品配置原則健康保險產(chǎn)品組合三全理念49健康保險產(chǎn)品配置原則及早規(guī)劃保額充足按需設計12350三全理念全額解決家庭保障不足的問題高品質(zhì)綜合體替代法5倍年收入治愈率治療費用優(yōu)質(zhì)康復費用綜合替代法5倍年收入基本康復治療費收入替代法5倍年收入?yún)⒁娭袊１O(jiān)會關(guān)于合理購買人身保險產(chǎn)品的公告30萬元起步，50萬元剛剛好，100萬元才安心。51三全理念健康的每一環(huán)節(jié)都有保險的呵護！全面解決險種賠付不夠的問題主 險 附加險給付型 報銷型給付型 津貼型52三全理念全家解決家庭保障不全的問題中產(chǎn)/金額做大消費型保障產(chǎn)品比重，為家庭經(jīng)濟支柱配置足額保險。工薪階層提高消費型保障產(chǎn)品比重，做大保障。高端客戶做足保額，

19、做全家人的保障。堅持“三全”原則，為客戶找到最優(yōu)質(zhì)的保險規(guī)劃方案。53健康保險的核保與核賠1、健康保險的核保2、健康保險的理賠56健康保險的核保核保定義核保范圍核保結(jié)論體檢57核保定義核 保核保又稱風險選擇，是保險公司根據(jù)保險標的（人身保險中，保險標的為人的生命或身體）的不同風險水平進行審核、篩選、分類，以決定是否承保及承保條件的過程。58想一想核保都核什么？請盡可能多得寫下你能想到的核保因素。59核保范圍 健康保險的核保要素： 健康風險因素和非健康風險因素。健康風險因素年齡性別體格家族史現(xiàn)病史既往史非健康風險因素財務風險保險利益投保動機職業(yè)類別居住地與旅行高風險的業(yè)余愛好與運動不良嗜好如實告知，才能在出險時，獲得賠付。60核保結(jié)論 核保是一個篩選分類的過程。核保將客戶分為：2次標準體加費承保特約承保條件承保1優(yōu)選體和標準體標準承保3延期體和拒保體延期承保或拒保61體檢體檢，是第二次的風險選擇。下發(fā)體檢通知原因 提供的體檢報告已經(jīng)超過有效期限 體檢報告項目不匹配 病情復