臨床實(shí)踐指引課件

1、寇長(zhǎng)貴流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室臨床實(shí)踐指南（CPG）第 13 講主要內(nèi)容概述臨床實(shí)踐指南類型CPG制定的一般流程CPG循證應(yīng)用步驟CPG循證應(yīng)用原則與方法1本ppt部分內(nèi)容引用復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院王小欽老師的“臨床實(shí)踐指南”課件，引用部分版權(quán)歸原創(chuàng)所有。臨床實(shí)踐指南的定義（Clinical Practice Guideline）系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的多組臨床指導(dǎo)意見(jiàn)，幫助醫(yī)生和患者針對(duì)特定的臨床問(wèn)題作出恰當(dāng)處理、選擇、決策適宜的衛(wèi)生保健服務(wù)目的：提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用 -1990年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是指醫(yī)院的一組人員共同針對(duì)某一病種的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理，所

2、制定的一套有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。臨床實(shí)踐的巨大差異：美國(guó)同一州，兒童扁桃體切除率8% vs70%房顫華法令美國(guó)南部和中西部相差4倍中國(guó)英國(guó)急性缺血性腦卒中使用低右44% vs0%, 激素19% vs1%，甘露醇69% vs1%醫(yī)療費(fèi)用上漲：醫(yī)保報(bào)銷范圍醫(yī)療措施的不當(dāng)使用：2/3感冒用抗生素，阻滯劑禁用于心衰病人，降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用，不當(dāng)輸血制定指南的必要性 CPG的作用提高醫(yī)療質(zhì)量，給予患者最佳治療和合理治療可減少不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同醫(yī)師間醫(yī)療實(shí)踐差異可減少患者的醫(yī)療費(fèi)用可作為醫(yī)療質(zhì)量檢查的依據(jù)可作為醫(yī)療保險(xiǎn)的憑證

3、有助于醫(yī)務(wù)人員終生繼續(xù)教育5臨床實(shí)踐指南類型以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的指南專家共識(shí)式聲明診療常規(guī)6臨床實(shí)踐指南類型以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的指南證據(jù)的綜合和概括，對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)如何將這一證據(jù)應(yīng)用于具體病人，提出建議， 并注明建議的級(jí)別，讓讀者應(yīng)用時(shí)可以權(quán)衡建 議的可靠性。專家共識(shí)式聲明：正式和非正式制訂法診療常規(guī)7臨床實(shí)踐指南制定的一般流程建立開(kāi)發(fā)小組：參加者：臨床專家、臨床科研人員、基礎(chǔ)研究者、統(tǒng)計(jì)學(xué)家、臨流學(xué)家、經(jīng)濟(jì)學(xué)家、醫(yī)學(xué)決策專家（1520人）收集文獻(xiàn)：查全，查準(zhǔn)（注意層次）評(píng)價(jià)證據(jù)：廣泛收集不要遺漏，按臨床流行病學(xué)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)證據(jù)進(jìn)行分類、分級(jí)征求專家意見(jiàn)：不少診斷問(wèn)題缺乏文獻(xiàn)，此時(shí)專家意見(jiàn)優(yōu)為

4、重要8考慮實(shí)施過(guò)程政策問(wèn)題和臨床實(shí)際問(wèn)題（政府政策、醫(yī)保政策、倫理問(wèn)題、病人和社會(huì)反應(yīng)、成本效益、各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件、病人依從性）指南草稿送全國(guó)有關(guān)專家及機(jī)構(gòu)征求意見(jiàn)（科學(xué)性、實(shí)用性），工作組集體討論定稿，報(bào)請(qǐng)學(xué)會(huì)批準(zhǔn)，藥廠回避正式文件印成各種版本（全文，摘要，通俗本）定期修改9臨床實(shí)踐指南制定的一般流程循證臨床實(shí)踐指南推薦意見(jiàn)有客觀的科學(xué)依據(jù)同時(shí)標(biāo)注了證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度不同的國(guó)家和學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)采用的證據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與推薦強(qiáng)度標(biāo)注可能不同 證據(jù)質(zhì)量、推薦強(qiáng)度及其定義（GRADE）10臨床實(shí)踐指南的循證應(yīng)用步驟提出臨床問(wèn)題檢索實(shí)踐指南評(píng)價(jià)指南的質(zhì)量:-AGREE評(píng)價(jià)工具應(yīng)用證據(jù)自己的患者病情是否與指南的目

5、標(biāo)人群相似？本醫(yī)院的醫(yī)療條件及患者的經(jīng)濟(jì)狀況如何？實(shí)施指南的一些障礙可以克服嗎？患者的價(jià)值取向和意愿如何？后效評(píng)價(jià)11病例 女，28歲，首次妊娠7個(gè)月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血小板為34x109/L，多次復(fù)查血小板均在28x109/L36x109/L皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)，偶有刷牙后牙齦少量出血，胎兒發(fā)育正常既往體健，無(wú)血小板減少病史，無(wú)其他疾病排除其他疾病引起的血小板減少，診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）12醫(yī)生和患者的問(wèn)題妊娠7個(gè)月，合并ITP，無(wú)明顯出血傾向，是否需要用潑尼松治療？分娩前用什么治療可以減少分娩時(shí)母親和胎兒的出血并發(fā)癥？分娩時(shí)應(yīng)該采取什么分娩方式，以保證母嬰平安？13提出可回答的臨床問(wèn)題

6、： PICO患者(P)妊娠期ITP干預(yù)(I)糖皮質(zhì)激素對(duì)照(C)安慰劑等結(jié)局(O)出血發(fā)生率等14檢索CPGPubMedEMBaseOVID/http:/mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asphttp:/www.eguidelines.co.ukhttp:/www.sign.ac.uk/guidelines/index.html15PubMed檢索16中文檢索結(jié)果17評(píng)價(jià)證據(jù)18評(píng)價(jià)臨床實(shí)踐指南的基本原則指南的真實(shí)性指南的制定是否對(duì)過(guò)去12個(gè)月的文獻(xiàn)資料進(jìn)行了綜合性、可重復(fù)的查閱指南的每條推薦意見(jiàn)是否標(biāo)明了引用證據(jù)的級(jí)別強(qiáng)度和引文信息指南的重要性是否回答了臨床需要解決的重要

7、問(wèn)題？指南的適用性（該指南是否能夠應(yīng)用于你的患者/臨床實(shí)踐/你的醫(yī)院/你所在的社區(qū)？）疾病的負(fù)擔(dān)（在你社區(qū)的發(fā)病或患病情況，或者你患者的驗(yàn)前概率，或期望事件發(fā)生率）太低，而不能夠應(yīng)用你的患者或社區(qū)對(duì)指南提供的干預(yù)措施或干預(yù)措施結(jié)局的信任度與指南是否不相符實(shí)施此指南的機(jī)會(huì)成本是否需要考慮你的精力或你社區(qū)的資源情況是否實(shí)施此指南的阻礙（包括地理、組織、傳統(tǒng)、權(quán)威及法律或行為）太多，不值得想法克服 評(píng)價(jià)證據(jù)19臨床指南的評(píng)價(jià)工具1990年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表了第一個(gè)評(píng)價(jià)CPG的工具至今，大約有20多個(gè)評(píng)價(jià)工具目前3個(gè)評(píng)價(jià)工具比較全面系統(tǒng)Cluzeau 量表(37個(gè)條目）COGS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（18條）AGR

8、EE評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（23個(gè)條目）評(píng)價(jià)證據(jù)20AGREE指南的范圍和目的（條目13）：涉及到指南的主要目的、具體的臨床問(wèn)題和適應(yīng)用的患者。利益相關(guān)者的參與度（條目47）：重點(diǎn)反映指南代表的目標(biāo)用戶觀點(diǎn)的程度。制定的嚴(yán)謹(jǐn)性（條目814）：關(guān)于收集和綜合證據(jù)的過(guò)程，制定和更新推薦建議的步驟方法。表述明晰程度（條目1518）：關(guān)于指南的語(yǔ)種和格式。適用性（條目1921）：關(guān)于指南應(yīng)用時(shí)可能涉及到的單位、操作和費(fèi)用問(wèn)題。編輯工作的獨(dú)立性（條目2223）：關(guān)于推薦建議的獨(dú)立性和對(duì)指南制定小組中各成員利益沖突的說(shuō)明。21AGREE表中每個(gè)條目的分?jǐn)?shù)為14分，完全符合條目要求的打分，完全不符合的打分，介于二者之間的

9、根據(jù)測(cè)評(píng)人員的判斷給分或分 評(píng)價(jià)不可避免地存在一定的主觀性，所以每一篇指南應(yīng)由24名參評(píng)人員進(jìn)行評(píng)價(jià) 然后根據(jù)公式將所有參評(píng)人員的評(píng)分進(jìn)行綜合，得到標(biāo)化百分比22AGREE最后根據(jù)個(gè)方面的標(biāo)化百分比綜合判斷該指南是否值得推薦應(yīng)用強(qiáng)烈推薦：大多數(shù)條目得高分（分），個(gè)方面中的大多數(shù)標(biāo)化百分比推薦：低分條目（分）與高分條目（分）數(shù)目大致相當(dāng)，個(gè)方面中的大多數(shù)標(biāo)化百分比介于不推薦：大多數(shù)條目得低分（分），個(gè)方面中的大多數(shù)標(biāo)化百分比23是否回答了臨床需要解決的問(wèn)題？妊娠期ITP、血小板5萬(wàn)mm3不必治療，即使血小板在3萬(wàn)5萬(wàn)/mm3，妊娠前6月也不必用腎上腺皮質(zhì)激素及IVIG；血小板1萬(wàn)/mm33萬(wàn)/mm3,在妊娠后6個(gè)月或有出血傾向者，或血小板1萬(wàn)/mm3需要治療，特別是妊娠后3個(gè)月，IVIG可作為首選。24應(yīng)用證據(jù)目前不需要用潑尼松治療，密切觀察有無(wú)出血傾向，每周隨訪血小板計(jì)數(shù)，如血小板10 x109/L可以給予潑尼松治療分娩前根據(jù)血小板計(jì)數(shù)，決定是否預(yù)防性輸注濃縮血小板分娩時(shí)根據(jù)血小板計(jì)數(shù)、產(chǎn)科情況和病人意愿選擇分娩方式，經(jīng)陰道分娩和剖腹產(chǎn)均可行25后效評(píng)價(jià)隨訪病人，未予特殊藥物治療，血小板計(jì)數(shù)維 持在30 x109/L左右，分娩前血小板計(jì)數(shù)為33x109/L，無(wú)出血傾向根據(jù)病人及家屬意愿，選擇剖腹產(chǎn)，術(shù)后無(wú)明 顯大出血。新生兒血小板計(jì)數(shù)正常26臨床應(yīng)用指南的原則為臨